Abstract

Het exponentieel gebruik van robotchirurgie is niet het resultaat van evidence-based voordelen, maar vooral gedreven door de fabrikanten, patiënten en enthousiaste chirurgen. Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat robotchirurgie consequent duurder is dan videolaparoscopie en in veel gevallen open chirurgie. De gemiddelde extra variabele kosten voor gynaecologische ingrepen bedroegen ongeveer 1600 USD, oplopend tot meer dan 3000 USD wanneer de afgeschreven kosten van de robot zelf worden meegerekend. In het algemeen hebben de meeste robot- en laparoscopische procedures minder morbiditeit op korte termijn, bloedverlies, intensieve zorgen en ziekenhuisverblijf dan open chirurgie. Tot nu toe zijn voor deze factoren geen grote consistente verschillen gevonden tussen robotgeassisteerde en klassieke videogeassisteerde procedures. Er zijn geen vergelijkende gegevens beschikbaar over de morbiditeit en het oncologisch resultaat op lange termijn na open, robot- en laparoscopische gynaecologische chirurgie. Het lijkt erop dat momenteel alleen voor zeer complexe chirurgische ingrepen, zoals hartchirurgie, de kosten van robotica concurrerend kunnen zijn met die van open chirurgische ingrepen. Om levensvatbaar te blijven, zullen robotprogramma’s zichzelf per geval moeten terugverdienen en zullen de kosten van robotchirurgie moeten worden verlaagd.

1. Inleiding

Het gebruik van robotchirurgie is de laatste jaren exponentieel gegroeid omdat er een duidelijke trend is in de chirurgie, gedreven door de vraag van patiënten, om minder invasieve benaderingen van veel voorkomende procedures te ontwikkelen . Robottechnologie heeft aan populariteit gewonnen in diverse chirurgische specialismen, zoals urologie, gynaecologie, thoraxchirurgie, algemene chirurgie, en momenteel hoofd-halschirurgie. Het Da Vinci Chirurgisch systeem is het enige door de FDA goedgekeurde robotsysteem dat momenteel op de markt is. Robotchirurgie en laparoscopische chirurgie maken grote morbide en minder esthetische incisies overbodig en verminderen vaak het bloedverlies, de postoperatieve pijn, het gebruik van pijnmedicatie en de duur van het verblijf in het ziekenhuis. Voordelen van robotchirurgie ten opzichte van laparoscopie en open chirurgie zijn een betere beweeglijkheid, preciezere bewegingen en vermindering van tremor, en een betere visualisatie van het operatieveld (vergroting en 3D). Bovendien is het controlemechanisme van de robotvingertophand “intuïtief”, wat betekent dat de robotinstrumenten net zo bewegen als uw handen, in plaats van als een spiegelbeeldbeweging zoals bij laparoscopie . Het digitale robotproces maakt het mogelijk de handbewegingen van de chirurg terug te brengen tot een niveau waarop microvasculaire of microscopische procedures haalbaar zijn. Moeilijke, minimaal invasieve chirurgie is toegankelijk voor chirurgen zonder gevorderde laparoscopische opleiding omdat het een korte leercurve heeft. Vermoeidheid en frustratie zijn minder beperkende factoren voor de robotchirurg in vergelijking met de laparoscopische chirurg.

Het grootste nadeel van het Da Vinci systeem is het verlies van tactiele en kracht feedback. Dit kan worden verholpen door training en wordt gedeeltelijk gecompenseerd door de 3D visuele feedback. Het leidt echter vaak tot het scheuren van hechtmateriaal tijdens het aanknopen van knopen door beginnende robotchirurgen. Bovendien is het plaatsen van de trocars beperkt om botsingen van de robotarmen te vermijden. Met de huidige apparatuur maakt dit het moeilijker om tegelijkertijd in de onderbuik en in de bovenbuik te opereren. Bij laparoscopische chirurgie heeft de chirurg de neiging de poorten in meer “natuurlijke” en anatomische posities te plaatsen. Esthetisch gezien zijn de poorten van een laparoscopie veel beter gelegen (bv. de navel en net mediaal van de voorste superieure iliacale wervelkolom) dan de geforceerde plaatsing van trocars in een boog, die gewoonlijk voor robotprocedures wordt gebruikt. Het gebruik van grotere trocars (11 mm tegenover 5 mm) is een bijkomend esthetisch nadeel voor robotchirurgie in vergelijking met laparoscopie. Het wagentje met de robotarmen, dat dicht bij de patiënt wordt geplaatst, maakt de toegang tot de patiënt beperkt. Met name bij gynaecologische chirurgie is het soms moeilijk om de baarmoeder en andere preparaten uit de vagina te verwijderen nadat de robot is gedockt. Vanwege de geavanceerde technologie is een robotteam van gespecialiseerde chirurgen, anesthesisten en toegewijd verplegend personeel noodzakelijk om een robotprogramma optimaal te laten functioneren. Met name de chirurg en het verplegend personeel hebben een specifieke opleiding nodig. Dit maakt het gebruik van robotchirurgie minder praktisch voor niet-electieve gevallen. Conventionele open chirurgie, laparoscopische chirurgie en robotchirurgie vereisen verschillende vaardigheden. Aangezien de robot een hoogtechnologisch instrument is dat moeilijk onder de knie te krijgen is, is een adequate opleiding verplicht alvorens met de operatie bij de patiënt te beginnen. Het is belangrijk om de basisvaardigheden van laparoscopische en robotchirurgie te trainen in een kistentrainer, op een kadaver of op dieren. Het grootste nadeel van robotchirurgie zijn echter de hoge kosten van aanschaf, onderhoud en instrumenten van het robotsysteem. In de huidige paper hebben we een systematisch overzicht van de literatuur over de kosten van robotchirurgie voor gynaecologische procedures.

2. Kosten van robotchirurgie

2.1. Er is een groot verschil in operatieve kosten tussen open, laparoscopische en robotchirurgie als gevolg van de extra kosten van gespecialiseerde apparatuur. De kosten van apparatuur voor laparoscopische chirurgie zijn per geval relatief laag, omdat de apparatuur multifunctioneel is (monitoren en camera’s kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt voor laparoscopie, maar ook voor hysteroscopie) en door verschillende specialismen kan worden gebruikt voor vele soorten chirurgie. De Da Vinci-robot daarentegen, die meer dan 1.500.000 euro kost en een jaarlijks servicecontract van 150.000 euro vereist, heeft een beperkter aantal toepassingen. De vaste kosten zijn sterk afhankelijk van het aantal gevallen dat wordt geopereerd gedurende de afgeschreven levensduur van het robotsysteem. Wij hebben berekend dat de eenheidskosten van de hardware (zonder rekening te houden met disposables) per patiënt 3920 euro, 1960 euro, 1306 euro, en 980 euro bedragen indien respectievelijk 100, 200, 300, en 400 robotprocedures per jaar worden uitgevoerd (afschrijving over 7 jaar). Deze kosten worden niet vergoed door het ziekenhuis. De robot biedt ook een duidelijk financieel nadeel omdat elk instrument slechts een beperkt voorgeprogrammeerd () aantal gebruiksmogelijkheden heeft, zodat de extra kosten voor instrumenten en afdekmateriaal kunnen oplopen tot 1700 euro per geval. Een belangrijke factor die de kosten van laparoscopische chirurgie beïnvloedt, is de prijs van laparoscopische instrumenten. Deze is afhankelijk van het type en het aantal instrumenten dat wordt gebruikt. In het algemeen zijn (semi)herbruikbare instrumenten per operatie goedkoper dan wegwerpinstrumenten. Hoewel men zou verwachten dat de kosten van laparoscopisch instrumentarium mettertijd zouden dalen (naar analogie van de computermarkt in de detailhandel), is er sprake van een kostenstijging die de inflatie overtreft, ondanks een toename van het aantal procedures dat in de meeste landen wordt uitgevoerd. De kosten van robot-gerelateerde producten zijn niet gedaald door het gebrek aan concurrentie op de markt.

2.2. Operatietijden

De operatietijden spelen een belangrijke rol bij het bepalen van de operatieve kosten. Zij omvatten de tijd om de procedure op te starten, de operatie uit te voeren en de operatiekamer voor te bereiden op de volgende operatie. Deze kosten worden berekend in intervallen van 15-30 minuten. De kosten van anesthesie nemen ook toe in vergelijkbare tijdsintervallen. In het algemeen nemen het opzetten en afbreken van het robotsysteem aanzienlijk meer tijd in beslag dan de voorbereiding van laparoscopische of open chirurgie. Voor veel ingrepen is de operatietijd korter voor open chirurgie, gemiddeld langer voor robotchirurgie, en iets langer voor vergelijkbare laparoscopische chirurgie . Naarmate de ervaring met een bepaalde techniek toeneemt, wordt de operatietijd korter totdat deze zich op een bepaald niveau stabiliseert. Lenihan et al. toonden aan dat de totale operatietijd voor gerobotiseerde hysterectomieën zich na 50 gevallen stabiliseerde op ongeveer 95 minuten. Een studie die de leercurve evalueerde in een reeks van robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomieën wees uit dat de leercurve kan variëren van een minimum van 13 gevallen tot een maximum van 200 gevallen, afhankelijk van de chirurg. De gemiddelde aanvangstijd om deze procedure uit te voeren in dit cohort was 424 min, met een uiteindelijke operatietijd van 230 min per geval. De kosten van de leercurve zijn hoog en kunnen sterk variëren. Voor robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomieën varieerden de kosten van de initiële leercurve van 49.613 US dollar tot 554.694 US dollar met een gemiddelde van 217.034 US dollar . Aangezien in de meeste centra de chirurgen hun leercurve voor open en/of laparoscopische chirurgie reeds hadden doorlopen, vormt de leercurve voor robotchirurgie een bijkomende kost. De operatietijd in academische instellingen, waar coassistenten en fellows worden opgeleid, kan langer zijn dan in particuliere eenheden waar het hele chirurgische team hetzelfde is. Om deze extra kosten te ondervangen, is het concept van centra met een hoog volume van groot belang. In dergelijke centra kan de leercurve snel worden doorlopen en kunnen de kosten tot een minimum worden beperkt. Robotchirurgie is specifiek geschikt voor virtual-reality training, aangezien de operatie zelf computergestuurd is. Verschillende bedrijven ontwikkelen virtual reality-simulatoren voor robotchirurgie. Dit kan de leercurve aanzienlijk verkorten en zal waarschijnlijk de opleiding bij uitstek worden voor de chirurgen van morgen.

2.3. Verblijf in het ziekenhuis

De kosten van verblijf en maaltijden vormen een belangrijk deel van de totale kosten van ziekenhuisopname. Voor veel ingrepen is het belangrijkste financiële voordeel van de laparoscopische en robotchirurgische benadering de kortere ziekenhuisopname in vergelijking met open chirurgie. Het verminderde aantal opnamedagen in het ziekenhuis en de vroegere terugkeer naar het dieet maken kostenbesparingen mogelijk. Deze besparingen kunnen de extra kosten in de operatiekamer compenseren en resulteren in een kostensuperioriteit van sommige procedures. Het is belangrijk te beseffen dat de kosten van ziekenhuisbedden variëren tussen ziekenhuizen, vooral tussen openbare ziekenhuizen en academische medische centra. Bovendien kunnen de kosten van een ziekenhuisverblijf van land tot land verschillen, afhankelijk van het gezondheidssysteem en de terugbetaling door de verzekeringen. Hoewel sommige studies suggereren dat het verblijf in het ziekenhuis korter is na robotchirurgie in vergelijking met laparoscopie, was er voor de meeste procedures geen voordeel van een robotondersteunde laparoscopische benadering ten opzichte van een “zuivere” laparoscopische benadering in termen van kamers en pension .

2.4. Andere kosten

In het algemeen stellen laparoscopische en robotprocedures patiënten in staat hun normale gezins- en beroepsactiviteiten sneller te hervatten. Het is moeilijk de besparingen voor de samenleving te berekenen, aangezien ziekteverlof, verzekering voor arbeidsongeschiktheid, enzovoort, per individu enorm verschillen. Er is geen bewijs dat de morbiditeit op lange termijn aanzienlijk verschilt tussen open, laparoscopische en robot-geassisteerde procedures.

Een interessant voordeel van robotchirurgie is de meer ergonomische houding van de chirurg om een procedure uit te voeren. Het verlies aan economische productiviteit van chirurgen in verband met het uitvoeren van laparoscopische en open chirurgie (bijv. nekhernia) is een zwaar onderschatte factor. Uit een enquête van Matern en Koneczny over dit onderwerp blijkt dat 97% van de chirurgen vindt dat de ergonomie in de operatiekamer moet worden verbeterd. In een recente studie konden Tchartchian et al. aantonen dat robotica de beeldstabiliteit verbetert met minder correctieve manoeuvres in vergelijking met laparoscopie. Chirurgen noteerden een significant hogere tevredenheidsscore voor de ergonomie van de robot () .

2.5. Kostenanalyse van gynaecologische ingrepen met robot

Sarlos et al. vergeleken de kosten van 40 opeenvolgende robot-geassisteerde hysterectomieën met 40 gematchte totale laparoscopische hysterectomieën. Er waren geen conversies naar laparotomie of grote morbiditeit in beide groepen. De operatietijd was 83 (55-165) versus 109 (50-170) minuten en het ziekenhuisverblijf 3,3 (2-6) versus 3,9 (2-7) dagen. De gemiddelde operatiekosten bedroegen 4067 euro voor de robotgroep tegenover 2151 euro in de laparoscopische groep.

Met behulp van de Premier Hospital Database identificeerden Pasic et al. vrouwen ouder dan 18 jaar met een dossier van minimaal invasieve hysterectomie uitgevoerd in 2007 tot 2008 . Van 361888 geanalyseerde patiëntendossiers uit 358 ziekenhuizen, werd 95% () van de laparoscopische hysterectomieën uitgevoerd zonder robotassistentie . Opnameprocedures met en zonder robotica kostten respectievelijk 9640 versus 6973 USD (verschil sterk significant). Vergelijkbare verschillen werden gevonden voor poliklinische procedures (7920 versus 5949 USD). Er waren weinig klinische verschillen in perioperatieve en postoperatieve gebeurtenissen. Alleen de operatietijden waren significant langer voor robot-geassisteerde procedures.

Barnett et al. gebruikten beslissingsmodellering om de kosten geassocieerd met robot-, laparoscopische, en open hysterectomie te vergelijken. Het maatschappelijk perspectief model voorspelde laparoscopie (10128 USD) als de minst dure benadering gevolgd door robotische (11476 USD) en open hysterectomie (12847 USD). In de ziekenhuisperspectiefmodellen was laparoscopie het minst duur (6581 USD), gevolgd door open (7009 USD) en gerobotiseerde hysterectomie (8770 USD).

Rodgers et al., die een vergelijking maakten met open chirurgie, berekenden dat gerobotiseerde chirurgie de kosten voor tuba-anastomose met 1446 US dollar deed toenemen. Dharia Patel et al. vonden echter dat de kosten per bevalling gelijk waren . Robot rectopexie bleek 755 USD duurder te zijn dan laparoscopische rectopexie . Advincula et al. toonden aan dat robotische myomectomie minder complicaties en een korter ziekenhuisverblijf had . Zij berekenden dat de gemiddelde ziekenhuisvergoeding 30.064 USD (SD: 6689) bedroeg voor de robotprocedure versus 13.400 USD (SD: 7720) voor open chirurgie.

Uitkomsten en kosten voor stadiëring van endometriumkanker via traditionele laparotomie (), standaard laparoscopie (), en robotgeassisteerde chirurgie () werden vergeleken in één enkele instelling door Bell et al. Patiënten die robotgeassisteerde hysterectomie en stadiëring ondergingen, hadden een langere operatietijd dan het laparotomiecohort, maar zonder verschil met het laparoscopische cohort (184 min versus 108 min versus 171 min, , ). Het geschatte bloedverlies was significant lager voor het robot cohort in vergelijking met het laparotomie cohort en vergelijkbaar met het laparoscopische cohort. Het complicatiepercentage was het laagst in de robotgroep (7,5%) in vergelijking met de laparotomie (27,5%) en laparoscopische groepen (20%) (, ). De gemiddelde terugkeer naar normale activiteit voor de roboticapatiënten was significant korter dan diegenen die laparotomie ondergingen (24 versus 52 dagen, ) en diegenen die laparoscopie ondergingen (31 dagen, ). De lymfeklieropbrengsten waren vergelijkbaar in alle groepen. De totale gemiddelde kosten voor hysterectomie met stadiëring via laparotomie bedroegen 12943 USD, voor standaard laparoscopie 7569 USD, en voor robothulp 8212 USD.

2.6. Hoe belangrijk zijn de kosten?

Technologische innovatie in de gezondheidszorg is een belangrijke motor van de kostenstijging. Artsen en patiënten omarmen vaak nieuwe behandelingsmethoden voordat hun verdiensten en zwakke punten volledig bekend zijn . Robottechnologie is de afgelopen vijf jaar zowel in Europa als in de Verenigde Staten snel ingeburgerd geraakt. Het aantal robotgeassisteerde procedures dat wereldwijd wordt uitgevoerd is sinds 2007 bijna verdrievoudigd, van 80000 tot 250000 in 2009. Uit het huidige literatuuroverzicht blijkt dat robotgeassisteerde chirurgie momenteel consequent duurder is dan videolaparoscopie en in veel gevallen dan open chirurgie (tabel 1). Over het geheel van 20 soorten chirurgie waarvoor studies bestaan, bedroegen de gemiddelde extra variabele kosten ongeveer 1600 USD, oplopend tot meer dan 3000 USD wanneer de afgeschreven kosten van de robot zelf worden meegerekend. Het lijkt erop dat momenteel alleen voor zeer complexe chirurgische ingrepen, zoals hartchirurgie, de kosten concurrerend kunnen zijn met vergelijkbare open chirurgische ingrepen .