Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Hidrosis Kliniek, Stockholm, Zweden
2Departement van Moleculaire Geneeskunde en Chirurgie, Karolinska Institutet, Stockholm, Zweden
3Departement van Neurowetenschappen, Neurologie, Uppsala Universiteitsziekenhuis, Uppsala University, Uppsala University Hospital, Uppsala, Zweden
4Department of Internal Medicine, Neurology, Nyköping Hospital, Nyköping, Zweden
5Department of Medical Sciences, Dermatology and Venereology, Uppsala University, Uppsala, Zweden

Abstract

Hyperhidrosis is een sociale, emotionele en beroepsmatige handicap die bijna 3 % van de bevolking treft. Patiënten met hyperhidrosis hebben een zeer negatieve invloed op hun levenskwaliteit, vergelijkbaar met psoriasis. De meeste lijders hebben de primaire genetische vorm van hyperhidrosis. Secundaire hyperhidrosis kan vaak worden uitgesloten op basis van anamnestische gegevens, maar soms moet verder onderzoek worden verricht.

Topische behandeling (bv. aluminiumchloride) is de eerste keus voor gelokaliseerde hyperhidrosis. Botulinetoxine, iontoforese, microgolfthermolyse (miraDry®) en/of systemische geneesmiddelen zijn geïndiceerd indien topische behandeling onvoldoende of niet toepasbaar is. Endoscopische thoracale sympathectomie (ETS) wordt in Zweden niet meer uitgevoerd vanwege het ernstige bijwerkingenprofiel. In landen waar ETS nog wordt uitgevoerd, moeten patiënten zorgvuldig worden geselecteerd en voorgelicht om volledig op de hoogte te zijn van de mogelijkheid van beperkte werkzaamheid en de risico’s van complicaties, waaronder, maar niet beperkt tot, compensatoir zweten. Deze behandeling zou de laatste optie moeten zijn.

Aanbevelingen voor onderzoek en behandeling op basis van internationale richtlijnen en literatuur worden in dit overzicht gepresenteerd.

Hyperhidrosis – symptoom of aandoening?

De vraag is belangrijk omdat zij de visie belicht die de patiënt, de omgeving en de zorgverlener op de aandoening hebben. Samen met andere fysiologisch-incompetente en verontrustende somatische reacties zoals tachycardie, hartkloppingen of verstoringen van het maagdarmkanaal, kan de ernst van het symptoom variëren, maar als een individu invaliderende symptomen heeft, wordt de aandoening een stoornis genoemd waarvan IBS (prikkelbare darm syndroom) een voorbeeld is. In dit overzicht belichten we hyperhidrosis als de “stille” aandoening, een wijdverspreide aandoening die niet wordt besproken op cursussen voor artsen en zorgverleners en waarover binnen de beroepsgroep als gevolg daarvan een laag kennisniveau bestaat. In dit overzichtsartikel worden de diagnose, de patiënten en de behandelingsmogelijkheden belicht.

De functie en pathologie van zweten

Zweten is de belangrijkste effector in de thermoregulatie en wordt aangestuurd via de hypothalamus1. Zweet op de handpalmen en de voetzolen draagt bij tot een goede grip, wat voor de mens belangrijk is geweest tijdens de evolutie en het hebben van een normale palmvochtigheid is belangrijk voor ons bij het uitvoeren van zeer uiteenlopende activiteiten zoals handwerken, papier hanteren en sport. Het palmoplantaire zweten, soms “emotioneel” genoemd, wordt gecontroleerd door de cortex, het limbisch systeem en door sympathische (vecht en vlucht) zenuwen (figuur 1)1

Figuur 1: We zweten deels om ons lichaam af te koelen en deels om een goede grijpfunctie te verkrijgen. Deze functies worden aangestuurd vanuit verschillende delen van het “oude” deel van de hersenen: grijpfunctie vanuit de cortex en het limbisch systeem, thermoregulatie vanuit kernen in de hypothalamus. Aangezien de hypothalamus ook een kern van het limbisch systeem is, onttrekken factoren als stress gewoonlijk ook zweet aan het hele lichaam, en warmte/inspanning kan hand- en voetzweet verergeren. Wat fysiologisch kan zijn, kan pathologisch worden in 2,8 % van de gevallen met een genetische predispositie. De figuur is met toestemming overgenomen uit Läkartidningen2.

Reflexen die worden opgewekt door druk op de handpalm/voetzool kunnen palmoplantair zweten opwekken.

De eccriene zweetklieren met cholinerge muscarinereceptoren ontvangen signalen van sympathische vezels met acetylcholine als signaalstof. De co-transmitters CGRP en VIP zijn krachtige vasodilatoren en leiden tot een grotere vasculaire permeabiliteit, wat belangrijk is wanneer zweet wordt geproduceerd. Nadat NaCl in de zweetbuis is geabsorbeerd, verandert het eccriene zweet in een hypoosmolaire zoutoplossing. De aanwezigheid van cystische fibrose betekent dat deze reabsorptiecapaciteit ontbreekt, wat leidt tot extra zout zweet, wat vrij vaak wordt waargenomen door ouders van kinderen met de ziekte.

Oksels en liezen hebben drie soorten zweetklieren: eccriene, apocriene en hybride apoeccriene (figuur 2).

Figuur 2: De oksels en liezen hebben 3 verschillende soorten zweetklieren die zich histologisch en functioneel van elkaar onderscheiden. De eccriene klieren maken het overvloedige zweet dat uit een zoutoplossing bestaat. Het apocriene zweet vormt een kleine hoeveelheid olieachtige vloeistof die feromonen bevat en, wanneer het huidbacteriën afbreekt, de typische zweetgeur veroorzaakt. De apocriene klier is een hybride die qua functie lijkt op de eccriene klier en die grote hoeveelheden zweet kan produceren in de vorm van een zoutoplossing. De figuur is met toestemming overgenomen uit Läkartidningen2.

De eccriene en apoeccriene zweetklieren produceren de zoutoplossing, “het normale zweet”. De apocriene klieren hebben enkele kenmerken van de afscheiding van de borstklier, omdat het zweet energierijk is. Het zweet bestaat uit een kleine hoeveelheid die een olieachtige consistentie heeft. Het apocriene zweet is in de eerste plaats reukloos, maar de kenmerkende geur van zweet ontstaat wanneer het huidbacteriën afbreekt in oksels en liezen. Een uitgesproken zweetgeur met gevolgen voor de levenskwaliteit van de betrokkene wordt bromhidrosis genoemd. Het apocriene zweet bevat feromonen waarvan de geursignalen ook van belang kunnen zijn voor de seksuele aantrekking bij de mens3.

Hyperhidrosis wordt gekenmerkt door een abnormale reactie op hitte, inspanning en stress met uitgesproken transpiratie, hetzij in het algemeen, hetzij focaal. Dit kan worden gezien als een uitbreiding van de fysiologische respons waarbij bij algemene hyperhidrosis “de thermostaat”, de hypothalamus, betrokken is en bij focale, symmetrische hyperhidrosis de cortex en het limbisch systeem. Patiënten met hyperhidrosis vertonen een verhoogde activiteit in het sympathische zenuwstelsel (sudomotorisch) bij opwinding (pijn, roepen, strelen)4.

Primaire hyperhidrosis

Uit een groot Amerikaans onderzoek blijkt dat 2,8% van de bevolking lijdt aan hyperhidrosis5. De meerderheid heeft de primaire vorm die erfelijk is, waarschijnlijk autosomaal overgeërfd met onvolledige penetrantie6. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen focale en algemene primaire hyperhidrosis. De focale is bilateraal symmetrisch: handen, voeten, oksels of liezen. Focale hyperhidrosis van het gezicht/hoofd komt wel voor maar is vaak onderdeel van de algemene vorm. Gegeneraliseerd zweten betreft meestal zowel het hoofd als de romp en in ernstige gevallen ook de extremiteiten en liezen/glutes. Gecombineerde focale en algemene hyperhidrosis komt voor. Andere veel voorkomende combinaties van focale hyperhidrosis zijn handen en voeten, handen, voeten en oksels, en liezen en oksels. Slechts 25% van de patiënten in de Hidrosiskliniek in Stockholm, Zweden, heeft last van hyperhidrosis op één gebied en 50% op twee of drie gebieden, terwijl 25% abnormaal zweet op vier of meer gebieden (ongepubliceerde gegevens uit 2010). Deze cijfers komen overeen met de statistieken van de hidrosiskliniek van het universiteitsziekenhuis van Uppsala, Uppsala, Zweden.

Hyperhidrosis van handen en voeten begint meestal in de vroege kinderjaren, maar axillaire hyperhidrosis begint vaak in de tienerjaren. Bij veel mensen met algemene hyperhidrosis begint het na het 50ste levensjaar. Als het bij veel vrouwen laat in het leven begint, wordt het postmenopauzale hyperhidrosis genoemd, zelfs als andere climacterische symptomen ontbreken en oestrogeensubstitutie geen effect heeft7.

Patiënten met algehele hyperhidrosis zeggen dat warmte/inspanning de meest verslechterende factor is, en stress de op een na meest verslechterende. Het omgekeerde geldt voor focale hyperhidrosis van handen en voeten waar stress het meest verslechterend is en hitte/ inspanning op de tweede plaats komen. Het feit dat de “thermostaat”, de hypothalamus, deel uitmaakt van het limbisch systeem kan verklaren waarom de verslechterende factoren warmte/inspanning en stress samengaan met algemene en focale hyperhidrosis. De prognose van hyperhidrosis is niet bekend. Bij sommigen gaan de problemen over, maar bij velen blijven ze levenslang bestaan. De aandoening kan ook van karakter veranderen; zo kan het beginnen als axillaire hyperhidrosis in de tienerjaren, gevolgd door een probleemloos interval en later algemene hyperhidrosis in de jaren 60. Zie tabel 1 voor de diagnose van primaire focale hyperhidrosis.

Geeft secundaire hyperhidrosis

kortdurende anamnese

symptomen van een andere ziekte die aanleiding kan geven tot secundaire hyperhidrosis

regionale or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, bilateraal symmetrisch zweten

s nachts stopt het zweten

Tabel 1: In de meeste gevallen is secundaire hyperhidrosis gemakkelijk uit te sluiten of te diagnosticeren zonder monsters te nemen en onderzoek te verrichten. De tabel is overgenomen met toestemming van Läkartidningen2.

Hyperhidrosis heeft een uiterst negatieve invloed op de kwaliteit van leven. De Dermatology Life Quality Index (DLQI) kan worden gebruikt om dit te objectiveren, de behandelingsresultaten te beoordelen en de resultaten te vergelijken met andere huidziekten die met dezelfde vragenlijst worden onderzocht. We zien dat patiënten met hyperhidrosis een sterk verminderde levenskwaliteit kunnen hebben, vergelijkbaar met de meest ernstige psoriasispatiënten die met dezelfde vragenlijst worden onderzocht (figuur 3). In de gespecialiseerde hidrosis klinieken in Stockholm en Uppsala zijn de DLQI resultaten gelijk aan die van deze gepubliceerde studies.

Figuur 3: Samenstelling van de Dermatology Life Quality Index (DLQI) in studies naar psoriasis (n = 17) voor en na behandeling met biologische geneesmiddelen en hyperhidrosis (n = 12) voor en na behandeling met botulinum toxine. DLQI is een maat voor de kwaliteit van leven waarbij punten boven de 10 worden beschouwd als een zeer groot effect op de kwaliteit van leven8. De compilatie omvat artikelen uit PubMed, die in volledige tekst beschikbaar zijn in de universiteitsbibliotheek van Uppsala. Gemiddelde waarden van DLQI zijn gepresenteerd in alle studies betreffende psoriasis, terwijl gemiddelde waarden of mediane waarden zijn gepresenteerd in de studies betreffende hyperhidrosis. De figuur is met toestemming overgenomen uit Ugeskrift for Læger9.

Verhalen van patiënten kunnen de moeilijkheden illustreren die hyperhidrose op verschillende plaatsen oplevert (tabel 2).

Oksels

22-jarige vrouw

“Ik kan niet alle kleren hebben die ik wil. Ik moet altijd plannen wat ik ga dragen. Meestal zijn het zwarte, loszittende truien. Ik neem extra truien van dezelfde kleur mee, zodat ik me op het werk kan omkleden. Soms doe ik verband onder mijn oksels om vlekken te voorkomen. Mijn bewegingspatronen zijn aangetast. Ben bang om mijn armen op te heffen. Ik heb mijn hand niet opgestoken op school!”

Handen

12-jarige jongen

“Wanneer merkte je voor het eerst dat je handen zweetten?”
“Het was op de crèche en we moesten in tweetallen lopen. Mijn vriend wilde mijn hand niet vasthouden.”
“Waar heb je nu het meeste last van?”
“Alles wat ik aanraak wordt nat of mijn pen glijdt uit in mijn hand.”
“Is er iets dat je vermijdt omdat je handen zweten?”
“Als er een dansfeest of iets dergelijks is op school ga ik niet.”
“Hebben jij of je ouders met de school over je problemen gesproken?”
“Nee, dat wil ik niet.”

Voet

34-jarige man

“Mijn schoenen zijn binnen een maand kapot en moeten dan worden weggegooid omdat ze slecht ruiken. Ik ga niet graag spontaan bij mensen thuis langs zonder extra sokken. Het is gênant om vlekken te maken op het parket en ik wil mijn schoenen niet uitdoen op het werk omdat ze stinken, maar tegelijkertijd zweet ik meer als mijn voeten ingesloten zijn. Het is een catch 22. Een keer waren mijn voeten bijna bevroren omdat ik bleef zweten hoewel het buiten koud was.”

Groins/Glutes

22-jarige vrouw

“Ik draag een donkere spijkerbroek omdat ik bang ben dat mijn onderkleding en broek nat worden. Ik weiger op plastic stoelen te zitten omdat het risico groot is dat er vlekken achterblijven. Ik wil geen man ontmoeten omdat ik het gevoel heb dat seks ondenkbaar zou zijn.”

Torso

60-jarige man

“Ik zweet over mijn hele lichaam, maar het ergste is het zweet van mijn rug en borst. Voortdurend nat en plakkerig zijn is onverzorgd. In de zomer kan ik een jas doornat maken als ik niet goed plan. s Morgens neem ik een zo koud mogelijke douche om te voorkomen dat ik daarna ga zweten. Ik ga dan met de auto naar het werk en ben altijd op tijd weg, zodat ik daarna kan zweten en mijn trui kan verwisselen. Het probleem is als er spontaan vergaderingen zijn of als je je moet haasten. Dan kan ik niet meer plannen.”

Gezicht/Hoofd

75-jarige vrouw

“Ik was 51 toen ik in de menopauze kwam, maar mijn problemen begonnen 4-5 jaar geleden. Het liep letterlijk van mijn voorhoofd naar beneden op mijn gezicht met een minimum aan inspanning. En mijn haar zag eruit alsof ik net uit de douche kwam. Ik ging naar mijn gynaecoloog en kreeg hormonen die ik tot nu toe heb geslikt, hoewel ze niet echt helpen. Ik kan niet gaan winkelen, stofzuigen of wandelen zonder dat het gaat lopen. In de zomer hoef ik alleen maar stil te zitten om het te laten beginnen. Mijn leven voelt hopeloos.”

45 jaar oude man

“Mensen denken dat ik onzeker en nerveus ben als mijn gezicht zweet, maar ik voel me niet onzeker – integendeel. Mijn moeder en grootmoeder hadden dezelfde problemen met zweten uit hun hoofd. Ik ben behandeld met verschillende psychotropica en ben in therapie geweest, maar het heeft niet gewerkt. Ik ben nu gepromoveerd tot afdelingshoofd, maar ik heb het geweigerd omdat ik dan veel meer in het middelpunt van de belangstelling zou staan. Het voelt gewoon afschuwelijk!”

Tabel 2: Typische patiëntenverslagen van mensen die de Hidrosis-kliniek in Stockholm bezochten. Met gevalideerde instrumenten zoals de DLQI om de kwaliteit van leven te meten, kan het lijden van de patiënten worden geobjectiveerd, kunnen behandelingen worden beoordeeld en kunnen resultaten worden gerelateerd aan andere ziekten (zie figuur 3). De tabel is met toestemming overgenomen uit Läkartidningen2.

Secondaire hyperhidrose

Bij secundaire hyperhidrose kunnen verschillende specialismen betrokken zijn (tabel 3). Een kleine hoeveelheid anamnestische gegevens is meestal voldoende om onderscheid te maken tussen primaire en secundaire hyperhidrosis (tabel 1), maar soms zijn anamnese en status in de diagnostiek onvoldoende en dan wordt het relevant om monsters te nemen en nader onderzoek te doen.

Dermatologie

Eccriene nevus

Idiopathische unilaterale focale hyperhidrosis

Vasculaire deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– methadon of andere opiaten

– cholinergica zoals galantamine

– SSRI’s

– met verschillende geneesmiddelen

Infectie

Brucellose

HIV

Chronische malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory hyperhidrose na sympathectomie

Medicijnen

Diabetes (hyperhidrose als gevolg van neuropathie of hypoglykemie)

Endocriene ziekten:

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, neus en keel

Frey’s syndroom

Tabel 3: Bij secundaire hyperhidrose gaat het om diagnoses uit verschillende specialismen. In de tabel volgen voorbeelden van oorzaken van secundaire hyperhidrosis die belangrijk zijn om te weten bij de beoordeling van patiënten met hyperhidrosis. De tabel is met toestemming overgenomen uit Läkartidningen2.

Secundaire algemene hyperhidrosis

Bij algemene hyperhidrosis kan het moeilijk zijn om duidelijk te maken of het om primaire of secundaire hyperhidrosis gaat. Een lange anamnese zonder tekenen van andere ziekte wijst er sterk op dat het geen endocriene, infectieuze of maligne ziekte is.

Bij een korte anamnese vraagt u of er B-symptomen zijn, medicatie recent is gestart, er tekenen zijn van endocriene ziekte of de menopauze is begonnen. Als er geen tekenen van ziekte zijn maar wel een korte anamnese, wordt een kleinere screening aanbevolen met SR, CRP, bloedstatus, lever- en schildklieronderzoek, IGF 1 (acromegalie), metanefrine in plasma (feochromocytoom) en een röntgenfoto van de longen. Als er andere B-symptomen dan zweten in de anamnese voorkomen, vinden aanvullende en meer gerichte onderzoeken plaats.

Bij mannen kan een laag testosterongehalte leiden tot algehele hyperhidrose, maar ook andere symptomen zoals libidoverlies of erectieproblemen kunnen diagnostische aanwijzingen geven10.

Obesitas is zelden de oorzaak van algehele hyperhidrose, maar kan wel een verslechterende factor zijn.

Verschillende geneesmiddelen kunnen als bijwerking verhoogd zweten veroorzaken en SSRI’s en opioïden worden het vaakst gemeld. Van de opioïden is vooral methadon problematisch.

Polyneuropathieën waarbij de sudomotorische zenuwen beschadigd zijn, veroorzaken minder zweten van de ledematen en compenserend zweten van het hoofd en de romp. Dit compensatoire zweten kan verkeerd worden geïnterpreteerd als primaire algemene hyperhidrosis. De polyneuropathie kan bekend zijn zoals bij een diabetespatiënt, maar kan ook tijdens een onderzoek worden ontdekt en moet dan worden onderzocht en zo mogelijk behandeld.

Zweten overdag en ’s nachts is bij veel vrouwen een sub-symptoom van de menopauze. Terwijl andere climacterische symptomen verdwijnen, gaat het zweten bij een aanzienlijk deel van de vrouwen door. Maar liefst 10 procent van alle vrouwen heeft 10 jaar na de menopauze last van postmenopauzale hyperhidrose11.

Zweten bij een angststoornis of sociale fobie kan worden verklaard door een plotselinge, krachtige activering van de sympathische zenuwen. Twintig jaar ervaring met hyperhidrosis-patiënten heeft ons geleerd dat hyperhidrose zelden primair het gevolg is van een angststoornis; hyperhidrose kan daarentegen wel leiden tot angst, hartkloppingen en vluchtgedrag. De psychiatrische stoornis bij patiënten met door de DSM IV gediagnosticeerde gegeneraliseerde angst (SAD) en axillaire hyperhidrose verbeterde na het verwijderen van het zweet uit hun oksels met botulinetoxine12. Dit betekent dat patiënten met angstsymptomen en hyperhidrose natuurlijk vroegtijdig hulp moeten krijgen bij hun somatische stoornis.

Secundaire Regionale/asymmetrische Hyperhidrosis

Regionaal of asymmetrisch zweten is een sterke aanwijzing voor secundaire hyperhidrosis en er moet een onderliggende diagnose worden gezocht. Als een lichaamsdeel minder zweet, kan een ander lichaamsdeel meer gaan zweten. Deze “compensatoire” hyperhidrosis werd in de jaren ’90 in de Zweedse massamedia belicht toen de meer gebruikelijke sympathectomie voor hyperhidrosis ter discussie stond. De handen van de patiënten die de operatie ondergingen werden zeker droog, maar de meerderheid zweette juist onder de tepels. Veel van deze iatrogeen beschadigde patiënten kunnen nu hulp krijgen met botulinum toxine, soms gecombineerd met anticholinergica (zie gevalsbeschrijving).

Horner’s syndroom met verlies van zweten van één kant van het gezicht kan compensatoire hyperhidrosis van de contralaterale zijde veroorzaken. Bij regionale hyperhidrosis is het belangrijk de contralaterale zijde te onderzoeken op tekortverschijnselen!

Bij idiopathische unilaterale focale hyperhidrosis wordt ongewoon asymmetrisch zweten gezien. Aanvallen van overvloedig zweten treden op vanuit een afgebakend gebied, meestal op het voorhoofd of de bovenzijde van een pols. De patiënt ervaart dit als zeer hinderlijk. Bij neurologisch onderzoek valt er niets op te merken, maar PAD uit een huidbiopsie kan een beeld geven dat compatibel is met eccriene nevus13.

Case Description. Post-Sympathectomie Compensatoire Hyperhidrosis

“66-jarige man die al vele jaren compensatiezweet heeft na een sympathectomie in de jaren zeventig. Na kleine inspanningen, zoals lopen om de bus te halen of stofzuigen, loopt het zweet van zijn torso tot onder zijn tepels. Soms komt het zweet terwijl hij stilzit zonder echte reden. Heeft sinds de operatie in de jaren zeventig nooit een echt droge romp of oksels gehad. Ging naar de Hidrosis Kliniek, Stockholm”.

Kreeg botulinum toxine injecties in de oksels en torso. Bij de eerste terugkomafspraak 3 weken na de injecties, toonde de patiënt een duidelijke verbetering. DLQI gedaald van 23 naar 11. Werd gestart met anticholinergica en, bij een terugkomafspraak een week later, was de patiënt volledig droog! DLQI was verder gedaald tot 1. De patiënt was nu in staat zich in te spannen zonder dat zijn bovenlichaam zweette. De casusbeschrijving is met toestemming overgenomen uit Läkartidningen2.

Afbeelding 1: Bij de eerste afspraak in de Hidrosis-kliniek in Stockholm was de trui van de patiënt nat onder het gedenerveerde gebied. Normaal gesproken waren de thoracale ganglia 2/3 (en 4) sympathectomied. Dit betekent droog boven en nat onder de tepels.

Afbeelding 2: Na behandeling met botulinum toxine en anticholinergica was de romp van de patiënt volledig droog, zelfs na inspanning.

Nachtzweten

Veel patiënten beschrijven nachtzweten als behoorlijk verontrustend. Natte bedkleren verstoren de nachtrust. Nachtelijk zweten kan in verband worden gebracht met de menopauze, infecties, maligniteit of endocriene aandoeningen. Tegelijkertijd is het niet ongewoon dat nachtelijk zweten optreedt zonder ernstige onderliggende oorzaak14. Een wisselende slaapdiepte als gevolg van slaapapneu, pijnen, rusteloze benen, enz. lijken de thermoregulatie te beïnvloeden. De oorzaak van slaapapneu met nachtelijk zweten moet worden onderzocht15. Onze ervaring is dat sommige patiënten die nachtzweten naast pijnen of nachtmerries hebben met oppervlakkige, gefragmenteerde slaap als gevolg, vaak een goed effect hebben van 10-30 mg amitriptyline ’s nachts. Anticholinergica met een lange halfwaardetijd, zoals 2 mg tolterodine ’s nachts, kunnen ook waardevol zijn.

Voedsel-getriggerd (gustatorisch) Zweten

Om de mond en neus bevindt zich een evolutionair residu van parasympatische vezels die zweetklieren innerveren. Bij de fysiologische gustatorische reflex zijn sensorische vezels van de tong (trigeminus) betrokken, die in verbinding staan met het ganglion pterygopalatine, en parasympatische vezels die de oronasale zweetklieren innerveren. Iedereen weet dat het gezicht zweet bij het nuttigen van sterk gekruid voedsel.

Pathologische gustatorische hyperhidrosis is het gevolg van sympathische denervatie van de zweetklieren in de wang met reïnnervatie van de parasympathische vezels die normaal de oronasale speekselklieren en/of zweetklieren innerveren. Deze gustatoire hyperhidrosis wordt gezien na speekselklierchirurgie en wordt dan het syndroom van Frey genoemd of na sympathectomieën. Beschadiging van sympatische sudomotorische zenuwen kan ook het gevolg zijn van ziekten als diabetische neuropathie of intrathoracale expansieve processen met gustatorische hyperhidrosis als gevolg.

Beoordeling van de patiënt

Diagnoseer aandoeningen die ten grondslag liggen aan secundaire hyperhidrosis. Als de anamnese wijst op primaire hyperhidrosis, hoeven geen monsters te worden genomen (tabel 1).

Is er een verband met het starten van een medicijn? Is er een verband met een operatie? Sympathectomie met compensatoire hyperhidrose of speekselklieroperatie met daaropvolgend voedselgeprikkeld (gustatoir) zweten van het gelaat (syndroom van Frey)?

Als er sprake is van een B-symptoom, doe dan gericht onderzoek specifiek naar maligniteit en infectie. Als er denervatie is, moet compensatoir zweten worden vermoed. Bij asymmetrisch zweten moet altijd een neurologische oorzaak worden vermoed. Onderzoek de hyperhidrotische zijde en de contralaterale zijde waarbij het niet zeldzaam is dat deze anhidrotisch is (bv. bij het syndroom van Horner).

Begrijp de behoeften van de patiënt. Kijk naar alle plaatsen waar de patiënt last van heeft en geef dan prioriteit aan de plaatsen waar de patiënt het meest last van heeft. Nachtzweten kan voor sommigen een groot probleem zijn en moet ook worden gevraagd. Wanneer de prioriteiten van de patiënt naar voren zijn gekomen, moet een behandelplan worden opgesteld; welke gebieden kunnen worden behandeld met botulinum toxine? Als er gebieden overblijven die niet met botulinum toxine kunnen worden behandeld, kan worden begonnen met anticholinergica. Als er sprake is van nachtelijk zweten, moet dit zo mogelijk ook behandeld worden.

De voor- en nadelen van de verschillende therapieën moeten voorafgaand aan de behandeling worden aangegeven.

Behandelingsoverzicht

Afhankelijk van de lokalisatie van hyperhidrosis zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden. De behandeling moet individueel worden aangepast met betrekking tot contra-indicaties en mislukte therapie enz. De beschikbaarheid van geneesmiddelen kan per land verschillen door gebrek aan goedkeuring van de autoriteiten. Verschillende behandelingsmogelijkheden worden hieronder beschreven en tabel 4 geeft aanbevelingen weer op basis van de klinische richtlijnen van de International Hyperhidrosis Society16 , aanbevelingen van de Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 en Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea18.

Topical Treatment

Topische behandeling, bijvoorbeeld aluminiumchloride (AlCl), moet worden uitgeprobeerd bij alle gelokaliseerde hyperhidrosis16,17. Toepassing kan echter moeilijk zijn op de hoofdhuid vanwege de behaarde huid. AlCl reageert met eiwitten in het zweetkanaal en vormt een mechanisch obstakel dat zweten verhindert. De oplossing wordt een of meerdere keren per week op een volledig droge huid aangebracht, bij voorkeur bij het naar bed gaan en ’s nachts laten inwerken. Sommige patiënten hebben problemen met het gebruik van de oplossing door huidirritatie.

Botulinum toxine type A (BTX A)

Intradermale, lokale injecties met BTX A vormen een zeer doeltreffende behandeling. Er hebben grote, gerandomiseerde multicenterstudies plaatsgevonden met betrekking tot de indicatie van axillaire hyperhidrosis19,20 en verschillende studies hebben ook een goed effect aangetoond voor andere locaties21-29. BTX A veroorzaakt lokale chemische denervatie door de afgifte van acetylcholine te verhinderen. De duur van het effect verschilt van persoon tot persoon en de behandeling moet gewoonlijk 1-4 keer per jaar worden herhaald. De meest gemelde bijwerkingen zijn droogheid van de huid en lichte spierzwakte. Eventuele bijwerkingen zijn meestal plaatselijk, van voorbijgaande aard en mild.

Botulinum Toxine type B (BTX B)

Het werkingsmechanisme van BTX B is vergelijkbaar met dat van BTX A, maar het effect op de α-motoneuronen naar de spieren lijkt veel geringer te zijn omdat 50-100 maal hogere doses nodig zijn om cervicale dystonie te behandelen. Uit nieuw onderzoek blijkt echter dat BTX B in grotere mate tot een lage concentratie kan worden verdund en dat het zweetremmende effect van 1 U BTX A overeenkomt met 1-2 U BTX B30,31.

Deze onderzoeksresultaten hebben mogelijkheden gegenereerd om de behandeling toe te dienen aan grote gebieden of gebieden waar een groot risico bestaat op lokale bijwerkingen van de spieren, zoals in de handpalmen of het gezicht32,33. Patiënten met craniofaciale hyperhidrosis33, algemene hyperhidrosis of postmenopauzale hyperhidrosis waarbij oestrogeen via de mond ongeschikt of ondoeltreffend is, kunnen worden behandeld met relatief kleine doses BTX B. De handen van kinderen, musici of anderen waarbij lokale spierzwakte niet aanvaardbaar is, kunnen ook worden behandeld met BTX B met een klein risico op bijwerkingen34. Op groepsbasis kan de duur van het effect iets korter zijn na behandeling met BTX B in vergelijking met BTX A, maar niet voor alle individuen.

Iontoforese

Iontoforese kan een alternatief zijn bij de behandeling van palmaire/plantaire hyperhidrosis. Ionen worden met een zwakke stroom naar de zweetkanalen gevoerd en veroorzaken een belemmering in het buitenste gedeelte van de zweetbuis. Aanvankelijk wordt de behandeling 3-4 keer per week gedurende 20-30 minuten per keer toegediend. Het interval wordt vervolgens verlengd en individueel aangepast, waarbij gewoonlijk 1-4 behandelingen per maand nodig zijn. De behandeling is tijdrovend voor de patiënt.

Microgolfthermolyse

De laatste jaren is een niet-invasieve methode ontwikkeld die de zweetklieren plaatselijk vernietigt door middel van microgolven (miraDry®), met bevredigende en blijvende resultaten35. Voor geïsoleerde axillaire hyperhidrose zijn andere invasieve of minimaal-invasieve methoden beschikbaar als miraDry® gecontra-indiceerd is.

Systemische medicatie

Verschillende soorten orale anticholinergische medicatie kunnen goed werken bij multifocale hyperhidrose en naast BTX tot additieve effecten leiden. Monotherapie heeft over het algemeen een onvoldoende effect. Door het systemische effect is het risico op bijwerkingen groter dan bij een lokale behandeling. Een droge mond wordt zeer vaak gemeld, verder komen urineretentie, droge ogen en accommodatiestoornissen voor. Aanwijzingen voor een verhoogd risico op dementie bij een hoger cumulatief gebruik van anticholinergica hebben geleid tot de roep om een groter bewustzijn van de potentiële risico’s van het gebruik van anticholinergica en om het gebruik ervan in de loop van de tijd te verminderen (36). In kleine studies hebben perorale preparaten zoals calciumkanaalblokkers of koolzuuranhydraseremmers (direct effect op de zweetklieren calciumkanalen of koolzuuranhydrase) en clonidine bewezen effect te hebben en kunnen worden uitgeprobeerd.

Endoscopische Thoracale Sympathectomie (ETS)

Omwille van de frequentie van ernstige en onomkeerbare bijwerkingen wordt ETS in Zweden niet meer uitgevoerd. Het bijwerkingenprofiel is ongunstig met acute en chronische bijwerkingen. De meest voorkomende van de gerapporteerde bijwerkingen is compensatoir zweten (incidentie van 80-95 % is gerapporteerd in verschillende studies) en kan een levenslange handicap vormen, die voor velen een aanzienlijk grotere aandoening is dan die welke de operatie rechtvaardigde (zie gevalsbeschrijving)37,38.

In landen waar ETS nog wordt uitgevoerd, moeten de patiënten zorgvuldig worden geselecteerd en voorgelicht om volledig inzicht te krijgen in de mogelijkheid van beperkte werkzaamheid en de risico’s van complicaties met inbegrip van, maar niet beperkt tot, compensatoir zweten16. Deze behandeling zou de laatste optie moeten zijn16,17.

Tabel 4: Behandelingsaanbevelingen gebaseerd op de klinische richtlijnen van de International Hyperhidrosis society16, aanbevelingen van de Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 en Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focale Hyperhidrosis en Sialorrhea.18

† Toepassing op de hoofdhuid kan moeilijk zijn vanwege de behaarde huid.

*In landen waar endoscopische thoracale sympathectomie (ETS) nog steeds wordt uitgevoerd, moeten patiënten zorgvuldig worden geselecteerd en voorgelicht om volledig inzicht te krijgen in de mogelijkheid van beperkte werkzaamheid en de risico’s van complicaties, waaronder, maar niet beperkt tot, compensatoir zweten16.

Conclusie

Hyperhidrosis is een wijdverspreide aandoening die meestal idiopathisch is maar secundair kan zijn aan ziekten waarbij verschillende specialismen betrokken zijn. Onderzoeken tonen aan dat er een sterke negatieve impact is op de levenskwaliteit van patiënten met hyperhidrosis. Met de huidige behandelingsmethoden kan een individueel aangepaste therapie tot zeer goede resultaten leiden.

1. Schlereth T, Dieterich M, Birklein F. Hyperhidrosis-oorzaken en behandeling van versterkt zweten. Deutsches Arzteblatt international. 2009 Jan;106(3):32-7.
2. Swartling C, Brismar K, Aquilonius SM, Naver H, Rystedt A, Rosell K. . Lakartidningen. 2011 Nov 23-29;108(47):2428-32.
3. Grammer K, Fink B, Neave N. Human pheromones and sexual attraction. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2005 Feb 1;118(2):135-42.
4. Iwase S, Ikeda T, Kitazawa H, Hakusui S, Sugenoya J, Mano T. Altered response in cutaneous sympathetic outflow to mental and thermal stimuli in primary palmoplantar hyperhidrosis. Tijdschrift over het autonome zenuwstelsel. 1997 Jun 6;64(2-3):65-73.
5. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a national survey. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):241-8.
6. Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis–evidence for autosomal dominant inheritance. Clin Auton Res. 2003 Apr;13(2):96-8.
7. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Yoo JH. Behandeling van gegeneraliseerde hyperhidrosis met oxybutynine bij postmenopauzale patiënten. Acta dermato-venereologica. 2010 May;90(3):291-3.
8. Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Vertalen van de wetenschap van kwaliteit van leven naar de praktijk: What do dermatology life quality index scores mean? Journal of investigative dermatology. 2005 Oct;125(4):659-64.
9. Swartling C, Rystedt A, Brismar K, Naver H, Norman P, Dizdarevic A. . Ugeskrift voor laeger. 2016 Feb 8;178(6):V04150291.
10. Vermeulen A. Diagnose van partiële androgeendeficiëntie bij de ouder wordende man. Annales d’endocrinologie. 2003 Apr;64(2):109-14.
11. Berg G, Gottwall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women aged 60-62 in Linkoping, Sweden, in 1986. Maturitas. 1988 Oct;10(3):193-9.
12. Connor KM, Cook JL, Davidson JR. Botulinum toxine treatment of social anxiety disorder with hyperhidrosis: a placebo-controlled double-blind trial. Tijdschrift voor klinische psychiatrie. 2006 Jan;67(1):30-6.
13. Kreyden OP, Schmid-Grendelmeier P, Burg G. Idiopathic localized unilateral hyperhidrosis: case report of successful treatment with botulinum toxin type A and review of the literature. Archief van de dermatologie. 2001 Dec;137(12):1622-5.
14. Mold JW, Roberts M, Aboshady HM. Prevalence and predictors of night sweats, day sweats, and hot flashes in older primary care patients: an OKPRN study. Annalen van huisartsgeneeskunde. 2004 Sep-Oct;2(5):391-7.
15. Kiely JL, Murphy M, McNicholas WT. Subjectieve werkzaamheid van nasale CPAP-therapie bij obstructief slaapapneusyndroom: een prospectief gecontroleerd onderzoek. Eur Respir J. 1999 May;13(5):1086-90.
16. International Hyperhidrosis Society. Algoritmen hyperhidrosis. http://www.sweathelp.org/treatments-hcp/clinical-guidelines.html .
17. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, Glaser DA, Lowe NJ, Naver H, et al. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2004 Aug;51(2):274-86.
18. Hosp C, Naumann MK, Hamm H. Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea. Seminars in de neurologie. 2016 Feb;36(1):20-8.
19. Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G. Botulinum toxine A voor axillaire hyperhidrosis (overmatig zweten). The New England journal of medicine. 2001 Feb 15;344(7):488-93.
20. Naumann M, Lowe NJ. Botulinum toxine type A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind, placebo controlled trial. BMJ (Clinical research ed. 2001 Sep 15;323(7313):596-9.
21. Schnider P, Binder M, Auff E, Kittler H, Berger T, Wolff K. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. Het Britse tijdschrift voor dermatologie. 1997 Apr;136(4):548-52.
22. Lowe NJ, Yamauchi PS, Lask GP, Patnaik R, Iyer S. Efficacy and safety of botulinum toxin type a in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg. 2002 Sep;28(9):822-7.
23. Campanati A, Bernardini ML, Gesuita R, Offidani A. Plantaire focale idiopathische hyperhidrosis en botulinum toxine: een pilootstudie. Eur J Dermatol. 2007 Jan-Feb;17(1):52-4.
24. Vadoud-Seyedi J. Behandeling van plantaire hyperhidrosis met botulinum toxine type A. International journal of dermatology. 2004 Dec;43(12):969-71.
25. Hexsel DM, Dal’forno T, Hexsel CL. Inguinale, of Hexsel’s hyperhidrosis. Klinieken in dermatologie. 2004 Jan-Feb;22(1):53-9.
26. Kim WO, Kil HK, Yoon KB, Noh KU. Botulinum toxine: een behandeling voor compensatoire hyperhidrosis in de romp. Dermatol Surg. 2009 May;35(5):833-8; discussion 8.
27. Ferraro G, Altieri A, Grella E, D’Andrea F. Botulinum toxine: 28 patiënten getroffen door het syndroom van Frey behandeld met intradermale injecties. Plastische en reconstructieve chirurgie. 2005 Jan;115(1):344-5
28. Kinkelin I, Hund M, Naumann M, Hamm H. Effectieve behandeling van frontale hyperhidrosis met botulinum toxine A. The British journal of dermatology. 2000 Oct;143(4):824-7.
29. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Behandeling van focale hyperhidrosis met botulinum toxine type A. Beknopt overzicht van methodologie en 2 jaar ervaring. Eur J Neurol. 1999;6 (suppl 4):S117-20.
30. Rystedt A, Swartling C, Naver H. Anhidrotisch effect van intradermale injecties van botulinum toxine: een vergelijking van verschillende producten en concentraties. Acta dermato-venereologica. 2008;88(3):229-33.
31. Rystedt A, Karlqvist M, Bertilsson M, Naver H, Swartling C. Effect of botulinum toxin concentration on reduction in sweating: a randomized, double-blind study. Acta dermato-venereologica. 2013 Nov;93(6):674-8.
32. Swartling C, Farnstrand C, Abt G, Stalberg E, Naver H. Side-effects of intradermal injections of botulinum A toxin in the treatment of palmar hyperhidrosis: a neurophysiological study. Eur J Neurol. 2001 Sep;8(5):451-6.
33. Karlqvist M, Rosell K, Rystedt A, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxine B in the treatment of craniofacial hyperhidrosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Oct 3.
34. Rosell K, Hymnelius K, Swartling C. Botulinum toxine type a en B verbeteren de kwaliteit van leven bij patiënten met axillaire en palmaire hyperhidrosis. Acta dermato-venereologica. 2013 May 2;93(3):335-9.
35. Hong HC, Lupin M, O’Shaughnessy KF. Klinische evaluatie van een microgolfapparaat voor de behandeling van axillaire hyperhidrosis. Dermatol Surg. 2012 May;38(5):728-35. PubMed PMID: 22452511.
36. Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, et al. Cumulatief gebruik van sterke anticholinergica en incidentie van dementie: een prospectieve cohortstudie. JAMA interne geneeskunde. 2015 Mar;175(3):401-7. PubMed PMID: 25621434.
37. Furlan AD, Mailis A, Papagapiou M. Are we paying a high price for surgical sympathectomy? Een systematisch literatuuroverzicht van late complicaties. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2000 Winter;1(4):245-57.
38. Walles T, Somuncuoglu G, Steger V, Veit S, Friedel G. Long-term efficiency of endoscopic thoracic sympathicotomy: survey 10 years after surgery. Interactieve cardiovasculaire en thoracale chirurgie. 2009 Jan;8(1):54-7