Een andere mogelijke oorzaak van het falen van de behandeling is tolerantie voor diuretica. Kortdurende tolerantie moet worden overwogen wanneer de respons afneemt nadat de eerste dosis van een diureticum is ingenomen. Kortdurende tolerantie wordt verondersteld te worden veroorzaakt door depletie van het intravasculaire volume, met een compensatoire reactie ter bescherming tegen verder vochtverlies. Tolerantie op lange termijn kan optreden bij patiënten die gedurende een lange periode met lusdiuretica worden behandeld. Het probleem houdt verband met een mechanisme waarbij de distale nefronsegmenten hypertrofie ondergaan en meer natrium reabsorberen na langdurige blootstelling aan oplosmiddelen, waardoor de totale diurese afneemt.11 Het verhogen van de dosering van lisdiuretica bij patiënten met langdurige diureticumtolerantie zal de diurese waarschijnlijk niet verbeteren, terwijl het toevoegen van een thiazidediureticum, dat op een andere plaats werkt, resulteert in een synergetische en snelle diuretische respons. Toevoeging van acetazolamide (Diamox), dat inwerkt op de proximale tubulus, kan ook effectief zijn wanneer de respons op andere diuretica afneemt.12

CONGESTIVE HEART FAILURE

Bij patiënten met matig tot ernstig congestief hartfalen leidt activering van het renine-angiotensinesysteem tot vasoconstrictie in de afferente en efferente arteriolen van de nieren. De neurohumorale reacties omvatten de afgifte van aldosteron door de bijnieren; verhoogde sympathische activiteit, die een verhoogde natriumreabsorptie in de proximale tubuli veroorzaakt; en secretie van antidiuretisch hormoon, dat een verhoogde waterreabsorptie in de verzamelbuizen veroorzaakt en resulteert in hyponatriëmie.13

De doelen van de behandeling zijn verlichting van de symptomen, verbetering van de kwaliteit van leven, vertraging van de ziekteprogressie en vermindering van de mortaliteit.14 Ondanks hun wijdverbreide gebruik is niet aangetoond dat diuretica de overleving bij patiënten met congestief hartfalen verbeteren; de uitzondering is spironolacton, dat in één onderzoek15 de morbiditeit en mortaliteit verlaagde bij patiënten met hartfalen van klasse III en IV van de New York Heart Association. Diuretica zijn in combinatie met andere middelen gebruikt in alle andere grote onderzoeken naar overlevend hartfalen16 en bieden een superieure verlichting van de symptomen. Voordat zij een toename van de urineproductie teweegbrengen, verlagen lusdiuretica die intraveneus worden toegediend de pulmonale capillaire wiggedruk en verhogen zij de veneuze capaciteit binnen enkele minuten na toediening.17 Lusdiuretica zijn effectief als solomiddel bij de behandeling van matig tot ernstig hartfalen. De meeste patiënten met hartfalen hebben een zekere mate van nierinsufficiëntie als gevolg van een intrinsieke ziekte, pre-renale azotemie of een leeftijdsgebonden achteruitgang van de nierfunctie. Om concurrentie van endogene organische ionen op tubulaire bindingsplaatsen te overwinnen, moeten lisdiuretica bij patiënten met hartfalen doorgaans in hogere doseringen worden toegediend.

CIRRHOSIS

De meeste principes van diureticumgebruik en natriumbeperking zijn van toepassing bij de behandeling van ascites en oedeem dat met cirrose gepaard gaat. Ascites is een veel voorkomende complicatie van cirrose en wordt geassocieerd met een slechtere prognose.18 De ernst ervan wordt gewoonlijk ingeschaald op een schaal van 1 tot 3: graad 1, of milde ascites, is alleen aantoonbaar bij echografisch onderzoek; graad 2 ascites uit zich door een matige symmetrische zwelling van de buik; en graad 3, of grove ascites, wordt gekenmerkt door een duidelijke abdominale zwelling. Het ascitesvocht moet worden bemonsterd om de oorzaak vast te stellen. Beperking van natrium en water wordt bijna universeel aanbevolen.

Graads 2 en 3 ascites bij patiënten met cirrose vereisen gewoonlijk de toevoeging van spironolacton om hyperaldosteronisme te bestrijden18 ; een typische dosering van 100 tot 200 mg eenmaal daags gegeven met voedsel is over het algemeen effectief. De respons moet worden gecontroleerd door dagelijks het gewicht te meten. Gewichtsverlies moet worden beperkt tot 0,5 kg per dag bij patiënten zonder perifeer oedeem en tot 1,0 kg per dag bij patiënten met oedeem. Als er geen respons optreedt op behandeling met 100 mg spironolacton per dag, kan een laaggedoseerd lusdiaureticum worden toegevoegd. Bij een te agressieve diureticumtherapie kan neerslag van het hepatorenaal syndroom optreden. Bijwerkingen van spironolacton zijn onder meer hyperkaliëmie, metabole acidose en gynaecomastie; deze effecten reageren meestal op verlaging van de dosering of stopzetting van het middel.

Paracentese is de behandeling van eerste keuze bij patiënten met graad 3 ascites en moet worden aangevuld met natriumbeperking en diuretische therapie.18 Een paracentese van een groot volume in één procedure wordt aanbevolen, zelfs als het verwijderde vochtvolume groter is dan 5 L.19 Paracentese moet worden gevolgd door vloeistofvervanging en -uitbreiding om niercomplicaties te voorkomen.20 Volumevergroting moet een synthetische plasmasubstituut of albumine omvatten, vooral als meer dan 5 L vocht wordt verwijderd.21 Bij patiënten met refractaire ascites kan het gebruik van een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) worden overwogen. In een gerandomiseerd onderzoek22 was TIPS superieur aan een grootvolume paracentese wat betreft het verlichten van ascites en het verlengen van de overleving (58 versus 32 procent van de patiënten was na twee jaar nog in leven). Veel patiënten met ascites en cirrose komen uiteindelijk in aanmerking voor levertransplantatie. In een ander gerandomiseerd onderzoek23 waarin TIPS werd vergeleken met paracentese en albumine, resulteerde vervanging in een grotere overleving na twee jaar zonder transplantatie (59 versus 29 procent).

NEPHROTIC SYNDROME

Nefrotisch syndroom is een minder vaak voorkomende oorzaak van oedeem en wordt gekenmerkt door duidelijke proteïnurie, hypoalbuminemie, hyperlipidemie, en oedeem. Er wordt nog steeds gedebatteerd over de vraag of het oedeem het gevolg is van een verlaagde oncotische druk of van een overvulling met natrium die resulteert in waterretentie; de meeste onderzoekers onderschrijven nu de overvullingstheorie.24 De behandeling omvat natriumbeperking en een combinatie van lusdiuretica, antialdosteronmedicijnen,25 en andere medicatie om het onderliggende ziekteproces te behandelen.

CHRONISCH VENOUS INSUFFICIENCY

Venous insufficiëntie is een veel voorkomende oorzaak van oedeem van de onderste ledematen. Nieuw oedeem, vooral als het unilateraal is, vereist de uitsluiting van diep veneuze trombose (DVT). Complicaties van langdurig oedeem aan de onderste ledematen zijn stasis dermatitis, ulceratie en cellulitis. Diuretica hebben een beperkt nut. Het omhoog brengen van het getroffen lidmaat boven het niveau van het hart en het gebruik van steunkousen kan veneuze hypertensie verlichten en oedeem verminderen,26 en steunkousen bleken de incidentie van oedeem en DVT tijdens langeafstandsvluchten (d.w.z. langer dan zeven uur) aanzienlijk te verminderen.27 langer dan zeven uur).27

MEDICATIE-INDUCED EDEMA

Vele medicamenten zijn betrokken bij pedaaloedeem, met name vasodilatoren, oestrogenen, NSAID’s en calciumkanaalblokkers. Dihydropyridine-medicijnen hebben een grotere kans dan andere calciumkanaalblokkers om pedaaloedeem te veroorzaken. Het oedeem lijkt dosisafhankelijk te zijn en neemt in de loop van de tijd toe.28 Omdat medicatie-geïnduceerd oedeem wordt veroorzaakt door capillaire hypertensie, zijn diuretica geen effectieve behandeling. Angiotensine-converterende enzymremmers en angiotensine-receptorblokkers lijken echter effectief.29,30

LYMPHEDEMA

Lymfoedeem is de algemene term voor een groep pathologische aandoeningen die worden gekenmerkt door overmatige regionale interstitiële ophoping van eiwitrijk f loed.31 Lymfoedeem kan primair of secundair zijn; wereldwijd komt secundair lymfoedeem, veroorzaakt door filariasis, veel vaker voor, en treft 90 miljoen mensen wereldwijd.31 Lymfoedeem na een okselklierdissectie is het meest voorkomende type in de Verenigde Staten,32 en treft tot 80 procent van de patiënten na de operatie.31 Met de komst van borstsparende chirurgie en sentinel lymfeklierbiopsie, hoopt men dat de aandoening minder vaak zal voorkomen.

Het onderscheiden van lymfoedeem van andere vormen van oedeem kan een uitdaging zijn, vooral in het begin van het beloop ervan. Het Stemmer teken, het niet kunnen tenteren van de oedemateuze huid op het dorsale oppervlak van de tenen, wijst op lymfoedeem. Andere bevindingen zijn zwelling van het dorsale deel van de voet met een “vierkant” uiterlijk van de tenen. Een computertomografie (CT) of magnetische resonantie beeldvorming (MRI) kan nodig zijn om de diagnose te bevestigen. Een karakteristiek honingraatpatroon in het subcutane compartiment onderscheidt lymfoedeem van andere oedemen; MRI wordt beschouwd als superieur aan CT bij het diagnosticeren van patiënten met deze bevinding.33

Behandeling kan worden gestart als de omtrek van de arm met 2 cm toeneemt ten opzichte van de preoperatieve meting. Langdurig gebruik van compressiekleding in combinatie met zorgvuldige huidverzorging en het vermijden van bloeddrukmetingen en andere vernauwingen op de aangedane plaats zijn waarschijnlijk nuttig.34 Het gebruik van range-of-motion oefeningen, huidverzorging, compressiewikkels en uitgebreide decongestieve fysiotherapie, een twee-fasen proces van gespecialiseerde manuele lymfmassage en drainage, kan effectief zijn. Diuretica kunnen in het begin van de ziekte nuttig zijn, maar zijn zelden effectief op lange termijn. Chirurgische behandeling heeft weinig baat, hoewel het een debulking rol kan spelen bij patiënten met gevorderde elefantiasis.35