In dit rapport geven orthopedisch chirurgen van The San Antonio Orthopaedic Group in San Antonio, Texas, een overzicht van het laatste onderzoek naar scheuren in de subscapularispees. Ze geven achtergrond over anatomie, etiologie (oorzaken), diagnose, en behandeling van deze aandoening. Zowel conservatieve (niet-operatieve) zorg als chirurgische behandeling komen aan bod.

De musculus subscapularis is een van de vier spieren en pezen die de schouder omgeven, de rotator cuff genaamd. Bij rotator cuff scheuren (RCT’s) zijn meestal de infraspinatus of supraspinatus pezen betrokken. Maar chirurgen beginnen meer subscapularis scheuren te zien bij actieve senioren.

De subscapularis spier roteert de schouder naar binnen (interne rotatie). Het stabiliseert de schouder en helpt anterior (voorwaartse) dislocatie te voorkomen. Recente studies hebben aangetoond hoe de subscapularis samenwerkt met de infraspinatus spier om een soepele arthrokinetiek (gewrichtsbeweging) tot stand te brengen.

De eerste EMG studie over dynamische spierfunctie van de subscapularis is gepubliceerd. Naast zijn functie als interne rotator, blijkt dat de subscapularis ook helpt bij de abductie van de arm (het van het lichaam af bewegen). Het functioneert als een schouderstabilisator zowel tijdens deze beweging als tijdens interne rotatie.

Met de nieuwe technologie van vandaag hebben wetenschappers ook een concept ontdekt dat de peesvoetafdruk wordt genoemd. Dit verwijst naar de vorm van de pees als het insereert of verbindt met het bot. Vorm, breedte en grootte van de subscapularis pees zijn nu in kaart gebracht.

De subscapularis voetafdruk heeft de vorm van de omtrek van de staat Nevada. Het is trapeziumvormig met een breder gebied aan de bovenkant. Weten waar de scheur zich binnen de voetafdruk bevindt, helpt de behandeling te sturen.

Hoewel subscapularisscheuren op zichzelf kunnen voorkomen, ontstaan ze meestal wanneer andere pezen in de rotator cuff beschadigd zijn. Letsel door trauma en degeneratieve processen zijn twee van de meest voorkomende oorzaken van subscapularis scheuren. Trauma leidt eerder tot een geïsoleerde subscapularisscheur. Jongere patiënten en vooral mannen zijn onderhevig aan dit type subscapularisletsel.

Degeneratieve processen komen vaker voor bij oudere volwassenen. Bijvoorbeeld, stress op de voetafdruk (plaats waar de subscapularis insereert) door falen van andere rotator cuff pezen is meer waarschijnlijk als we ouder worden.

Het roller wringer effect is beschreven in verband met leeftijdsgebonden degeneratieve aandoeningen van de subscapularis pees. Dit verwijst naar het effect van impingement (afknelling), waardoor de vezels aan de onderzijde kunnen scheuren. Deze aandoening wordt traumatic undersurface fiber failure (TUFF) genoemd. Als de subscapularis onder de processus coracoideus doorgaat, wordt hij ingedrukt of afgekneld.

De processus coracoideus is een kleine vingervormige structuur op het bovenste buitenste gedeelte van het schouderblad (scapula). Het wijst schuin naar voren en werkt samen met het acromion (gebogen bot over de bovenkant van de schouder) om het schoudergewricht te stabiliseren. Door de vorm van het processus coracoideus en de manier waarop de subscapularis eronderdoor loopt, kan de pees worden opgerold en uitgewrongen als een natte handdoek. Dat is wat bedoeld wordt met het rolwringereffect.

Om een nauwkeurige diagnose te kunnen stellen, moet de chirurg de schouder zorgvuldig onderzoeken. Patronen van pijn en bewegingsverlies helpen het diagnostische proces te begeleiden. Nieuwe klinische testen worden ontwikkeld en getest. De oude testen (lift off, Napoleon, belly press) zijn niet zo nauwkeurig als we vroeger dachten. In feite zijn deze tests voor kleine of gedeeltelijke scheuren in de subscapularis zeer onnauwkeurig.

Het “belly-off” teken is zeer gevoelig voor scheuren in de subscapularis, ongeacht de grootte ervan. Met de arm intern geroteerd en de hand rustend tegen de buik, probeert de patiënt de hand van de buik weg te tillen terwijl de onderzoeker de beweging tegenhoudt. Het onvermogen om de hand van de buik te bewegen is een teken dat de subscapularis niet goed functioneert. Maar de test vereist dat de patiënt de externe rotator spieren gebruikt. Als deze gescheurd zijn in een massieve rotator cuff, kan de test niet worden gebruikt.

Een nieuwe test genaamd de bear-hug test kan het antwoord zijn. Bij deze test legt de patiënt de hand van de betrokken schouder op zijn of haar tegenoverliggende schouder. De vingers zijn recht en wijzen naar achteren. De onderarm en elleboog worden opgetild (de punt van de elleboog is naar voren gericht).

De onderzoeker probeert de hand van de patiënt omhoog en van de schouder af te trekken. De patiënt probeert de hand op de schouder te houden. Met een normale, sterke scapularis, zou de patiënt in staat moeten zijn om de hand naar beneden te houden. Bij een scheur in de subscapularis zal de onderzoeker de hand van de patiënt gemakkelijk van de schouder kunnen optillen. Vergeleken met andere tests voor subscapularis scheuren, is de bear-hug de meest nauwkeurige. Maar er zijn meer studies nodig om het gebruik van deze test bij gedeeltelijke en volledige scheuren te bevestigen.

In de tussentijd zijn er onderzoeksinspanningen gedaan om te kijken naar preoperatieve beeldvorming als diagnostisch hulpmiddel. CT-scans en MRI’s zijn niet erg succesvol geweest bij het identificeren van subscapularis-scheuren. Arthroscopisch onderzoek blijft nog steeds de meest gevoelige en betrouwbare test. Het is invasiever, vooral voor die patiënten die geen rotator cuff scheur hebben. Maar het is de eerste stap in de behandeling van rotator cuff scheuren. Dus, als de voorgeschiedenis en het klinisch onderzoek van de patiënt in de richting van een subscapularis scheur wijzen, dan wordt arthroscopisch onderzoek geadviseerd.

Als de diagnose wordt bevestigd dat een subscapularis scheur aanwezig is, dan moet de beslissing over de meest effectieve behandeling worden genomen. Conservatieve (niet-operatieve) zorg is mogelijk, maar slechts bij enkele, selecte patiënten. Meestal willen deze patiënten geen operatie of zijn ze medisch te instabiel om een operatie te ondergaan.

De meeste mensen met een gescheurde subscapularispees hebben een operatie nodig voor een goed resultaat. De ingreep kan worden gedaan met een open incisie of arthroscopisch via verschillende portals (kleine prikgaatjes).

De chirurg kan vaststellen dat de scheur onmogelijk te repareren is. Maar meestal wordt de pees weer op zijn plaats gehecht. De natuurlijke voetafdruk wordt zo veel mogelijk hersteld. Met de arthroscopische benadering kan de chirurg controleren op scheuren onder het oppervlak (traumatic undersurface fiber failure of TUFF). Zonder dit arthroscopisch onderzoek zouden vele undersurface tears gemist worden.

Specifieke types en het gebruik van arthroscopen en de plaats van de portalen worden in detail beschreven en besproken. De auteurs geven zowel lijntekeningen als arthroscopische foto’s om de chirurg te helpen de arthroscopische behandeling van deze aandoening te begrijpen. Specifieke operatietechnieken (b.v. botbedvoorbereiding, ankerplaatsing, hechtdraadpassage, knopen leggen) worden stap-voor-stap uiteengezet.

De operatie wordt gevolgd door een revalidatieprogramma met juiste positionering van de arm en beperkte externe rotatie gedurende de eerste zes weken. Zodra de mitella niet langer nodig is, zijn actieve beweging en beperkte strekking toegestaan. Een fysiotherapeut begeleidt de patiënt door het revalidatieproces, waarbij op het juiste moment wordt overgegaan tot een versterkend en agressief stretchingprogramma.

Stephen S. Burkhart, and Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis Tendon Scheuren: Diagnosis and Treatment Strategies. In Huidige Orthopedische Praktijk. September/oktober 2008. Vol. 19. Nr. 5. Pp. 542-547.