US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Vaginale schimmelinfecties, ook bekend als vulvovaginale candidiasis (VVC) of schimmelinfecties, zijn veel voorkomende en vaak terugkerende genitale problemen bij vrouwen.1 Om uiteenlopende redenen willen veel patiënten niet naar een voorschrijver. In plaats daarvan proberen ze zichzelf te behandelen met vrij verkrijgbare producten. Vaginale antischimmelmiddelen zijn echter niet de eenvoudige producten die ze lijken te zijn. Voorafgaand aan het gebruik moet de patiënt begrijpen wat de juiste toepassing is, wat de contra-indicaties zijn en of het gebruik van het product überhaupt zinvol is.2

Voorkomen van infectie

Vaginitis is de klacht die jaarlijks bij meer dan 10 miljoen doktersbezoeken optreedt.2 Driekwart van de vrouwen krijgt in haar leven te maken met een of meer gevallen van VVC, en naar schatting 40% tot 45% met twee of meer episoden.1,3

Epidemiologie

Verschillende factoren predisponeren vrouwen voor VVC.2,4 Leeftijd is voorspellend, in die zin dat de incidentie snel stijgt na de menarche, maar sterk daalt na de menopauze.2 Medicatie kan oorzakelijk of medeveroorzakend zijn. Antibiotica veranderen het normale vaginale micromilieu, waardoor candida-organismen in het voordeel zijn. Oestrogenen, of ze nu worden toegediend ter vervanging na de menopauze of als orale anticonceptiva, verhogen de vaginale celglycogeenproductie, waardoor candida-organismen zich gemakkelijker kunnen hechten. Een verminderde celgemedieerde immuniteit (bijv. HIV/AIDS, hoge doses corticosteroïden, andere immunosuppressiva) belemmert de patiënt bij het bestrijden van infecties, waardoor het risico toeneemt.5 Patiënten met diabetes hebben ook een grotere kans op VVC.6 Vrouwen moet geleerd worden om zich na de stoelgang correct te reinigen. Als ze van onder naar voren reinigen, kunnen ze fecale candida meenemen naar de vagina, waardoor het risico op VVC toeneemt.

Etiologie

Weliswaar zijn er andere oorzaken van vaginitis (bijv. Trichomonas, contactdermatitis, irriterende dermatitis), maar de meest voorkomende oorzaak is schimmel.7 De belangrijkste dader is Candida albicans, het oorzakelijke organisme in 80% van de gevallen.2,8 Het is een normale opportunistische commensale bewoner van de genitale en gastro-intestinale tractus, die wordt aangetroffen bij 20% tot 25% van de vrouwen die asymptomatisch zijn.1,9-11 De hoge incidentie is te wijten aan het feit dat het volledig levensvatbaar is onder een breed bereik van temperaturen en pH-waarden. Andere Candida-soorten kunnen ook de oorzaak zijn. Zij omvatten Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, en Candida krusei.2,10,12

Manifestaties

Manifestaties van VVC zijn onder meer vulvaire pruritus, vaginaal ongemak variërend van pijnlijk tot openlijke pijn, ontsteking, erytheem, dyspareunie, uitwendig ongemak bij het urineren, fissuren en/of excorideren van het aangetaste gebied, en abnormale vaginale afscheiding.1,2,11,13 De afscheiding varieert van een schaarse, dunne, witachtige afscheiding tot een dik, wit materiaal dat door klontering op kwark lijkt.1,11,14

Non-voorgeschreven behandeling van vaginale schimmelinfecties

De FDA-goedkeuring voor de Rx-naar-OTC-omschakeling van vaginale antischimmelmiddelen aan het begin van de jaren negentig was een baanbrekende gebeurtenis in de zelfzorg voor vrouwen. Apothekers die in die tijd praktiseerden herinneren zich wellicht de nationale tekorten aan Gyne-Lotrimin 7 eind 1990 en aan Monistat 7 begin 1991. De fabrikanten hadden niet geanticipeerd op de overweldigende wens van vrouwen om VVC zelf te behandelen zonder tussenkomst van een arts. Het gevolg was dat apothekers werden overstelpt met patiënten die wilden weten wanneer de volgende zending zou arriveren. Veel patiënten kochten twee of drie verpakkingen tegelijk, wetende dat het probleem terugkerend was en zich voorbereidend op toekomstige episodes.

De producten bevatten tal van ingewikkelde instructies, waarschuwingen en contra-indicaties die het best door de apotheker kunnen worden uitgelegd.1,2,11 Toen de producten echter de status van OTC kregen, konden ze in elk benzinestation of buurtwinkel worden verkocht. De aanwezigheid van een apotheker op het verkooppunt is van toegevoegde waarde om patiënten te helpen de etikettering te begrijpen.

Patiënten moeten eerst begrijpen dat ze het product alleen mogen gebruiken als ze eerder een door een arts gediagnosticeerde vaginale schimmelinfectie hebben gehad.11 De FDA ging ervan uit dat VVC-symptomen zo consistent zijn dat elke vrouw die de initiële diagnose heeft gehad, bekwaam is om zelf een diagnose te stellen voor de rest van haar leven.2,15 De CDC was echter niet overtuigd. Zij verklaarden: “Vrouwen bij wie eerder VVC is vastgesteld, zijn niet noodzakelijkerwijs beter in staat om zelf een diagnose te stellen. “1 De apotheker kan de patiënt wijzen op aanvullende etikettering die haar enigszins helpt, zoals een waarschuwing om de producten niet te gebruiken als dit de eerste keer is dat zij vaginale jeuk en ongemak heeft gehad, of als zij vaginaal vies ruikende afscheiding heeft.1

Patiënten moeten worden geïnstrueerd dat er producten beschikbaar zijn voor de 1-daagse, de 3-daagse en de oorspronkelijke 7-daagse therapie. Bij de 7-daagse therapie zijn de symptomen aan het eind van de therapie vaak verdwenen.1 De een- en driedaagse producten zijn geïntroduceerd voor het gemak en om de therapietrouw te bevorderen. Patiënten moeten er echter op gewezen worden dat de symptomen zelden afwezig zijn na gebruik van de 1- en 3-daagse producten, en dat het 5 tot 7 dagen kan duren voordat de symptomen verdwenen zijn.1 Patiënten moeten geen extra 3-daagse of 1-daagse producten kopen, maar een paar dagen langer wachten. Als de symptomen langer dan 7 dagen na gebruik van een product aanhouden, moeten patiënten een arts raadplegen om de aanwezigheid van resistente candida-organismen of niet-schimmelpathogenen uit te sluiten.

De apotheker moet de patiënt vragen hoe lang het geleden is dat de klachten voor het laatst zijn opgetreden. Als het 2 maanden of korter geleden is sinds de vorige episode, moet er bij haar op worden aangedrongen een arts te bezoeken.2 Terugkerende VVC kan wijzen op diabetes, zwangerschap, HIV/AIDS, of andere immunodeficiëntieziekten.

De patiënte kan kiezen uit zetpillen (ovules of tabletten), zalven en crèmes. Zij kan de apotheker vragen welke de voorkeur heeft. Beide zijn volledig werkzaam, dus de keuze is aan de patiënte. Tevredenheid of ontevredenheid met die doseringsvorm in het verleden is een belangrijke voorspeller van welk product de patiënte zal willen kopen. Haar moet worden geadviseerd de producten ’s nachts in te brengen om de contacttijd met het vaginale slijmvlies te verlengen en het risico van per ongeluk uitwerpen van de zetpil of lekken van de crème te verminderen.2 Van één product, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, wordt beweerd dat de vaginale inlegger op zijn plaats blijft wanneer hij wordt gebruikt.2

De producten geven geen vlekken op kleding, maar een maandverband kan helpen lekkage en afscheiding op te vangen en beschermt de kleding. Vermijd het gebruik van het product met een tampon, omdat deze de antischimmel zal absorberen, waardoor de werkzaamheid in gevaar komt.

Sommige meermalige producten worden geleverd met herbruikbare applicators die voor elk gebruik opnieuw moeten worden gevuld (bijvoorbeeld Gyne-Lotrimin 7 Vaginale crème).2 De patiënt moet worden geadviseerd de applicator tussen de toepassingen grondig te wassen en ervoor te zorgen dat deze droogt om groei van organismen te voorkomen. Om het gebruiksgemak te vergroten, brengen de meeste bedrijven hun meervoudige producten op de markt met voorgevulde wegwerptoedieningspennen. De meerdaagse producten moeten 3 of 7 dagen na elkaar worden gebruikt.11 De patiënte moet het product blijven gebruiken, zelfs als de menstruatie begint. Zij mag tijdens de behandeling niet douchen om uitwassen van het product te voorkomen. De patiënte moet geslachtsgemeenschap vermijden tijdens het gebruik en moet zich onthouden van het gebruik van zaaddodende middelen en andere vaginale producten.

Vaginale antimycotica kunnen ingrediënten bevatten die latex anticonceptiemiddelen kunnen beschadigen (bijv. petrolatum, minerale olie).1,2 Patiënten die afhankelijk zijn van condooms, pessariums of het baarmoederhalskapje moeten voor aankoop het etiket van de producten lezen. Tenzij op het product specifiek staat vermeld dat het samen met deze latexproducten wordt gebruikt, moet het worden vermeden. Latexproducten mogen niet worden gebruikt binnen 72 uur na het gebruik van een niet-compatibel antimycoticum. Als alternatief kan de patiënt kiezen voor condooms zonder latex, zoals condooms van polyisopreen (bv. Skyn) of polyurethaan (bv. Trojan Supra).

Vaginale antischimmelmiddelen mogen niet worden verkocht aan een patiënt die jonger is dan 12 jaar.2 De patiënt moet worden doorverwezen om ernstige problemen uit te sluiten, zoals seksueel misbruik, bacteriële vaginose, chemische irritatie, of kinderlijk inbrengen van een vreemd voorwerp dat in de vagina blijft steken.

De patiënte moet worden doorverwezen als ze tekenen vertoont van een seksueel overdraagbare aandoening. Dit omvat koorts, rillingen, misselijkheid, braken, huiduitslag, pijn in de onderbuik, rugpijn, vies ruikende afscheiding, of pijn in een van beide schouders.2

Producten die veilig en effectief zijn gebleken, zijn onder meer imidazolen, die 85% tot 90% van VVC kunnen genezen en slechts incidenteel milde reacties veroorzaken (bijvoorbeeld contactdermatitis, irriterende dermatitis). Als een vrouw die warfarine gebruikt, vaginaal miconazol gebruikt, kan dit haar protrombinetijd verhogen.16

Eendaagse producten zijn onder meer Vagistat-1 zalf (6,5% tioconazol), Monistat 1-daagse behandeling (6,5% tioconazol), Monistat 1 combinatiepakket (1.200 mg miconazol in een inlegger en miconazolnitraat 2% crème voor uitwendige pruritus), en Monistat 1 dag- of nachtcombinatiepakket (1.200 mg miconazol ovule en 2% miconazol crème).2 Driedaagse producten zijn onder meer Gyne-Lotrimin 3 Vaginale crème (2% clotrimazolcrème in een tube met 3 wegwerpapplicators), Vagistat-3 Combinatieverpakking (3 vaginale zetpillen met 2% miconazol, 3 wegwerpapplicators en 2% miconazol uitwendige crème), en Monistat 3 Crème (3 applicators voorgevuld met 4% miconazol). Producten voor zeven dagen zijn onder meer Gyne-Lotrimin 7 Cream (1% clotrimazol met één herbruikbare applicator) en Monistat 7 Combination Pack (7 applicators voorgevuld met 2% miconazolcrème en een kleine tube miconazol 2% voor uitwendig gebruik).2

Producten om te vermijden

Er zijn tal van veilige en effectieve vaginale antimycotica. Daarom is het niet verstandig om als apotheker onbewezen kruiden-, probiotica- of homeopathische middelen in voorraad te hebben of aan te bevelen die beweren vaginale infecties te behandelen zonder dat de veiligheid of werkzaamheid ervan is aangetoond. Een populair oraal homeopathisch product bijvoorbeeld, waarvoor reclame wordt gemaakt als “natuurlijke verlichting” voor vaginitis, zou C albicans, “kreosotum” (blijkbaar houtteer), fenol en keukenzout bevatten – alles sterk verdund zodat de tabletten alleen lactose bevatten.17 De verdunningsfactor is echter irrelevant, omdat van geen van de ingrediënten bekend is dat zij effectief zijn voor vaginitis, en het innemen van Candida voor een candida-infectie is volstrekt irrationeel. Het is niet in het belang van de patiënten die hun vertrouwen stellen in apothekers om dergelijke onbewezen producten op voorraad te hebben en te verkopen in plaats van producten waarvan bewezen is dat ze veilig en effectief zijn.

Wat zijn de symptomen van een infectie?

Eén van de kenmerkende symptomen van een vaginale schimmelinfectie is de afscheiding. Bij dit type infectie kan de afscheiding waterig en wit zijn of dik, wittig en klonterig. In het laatste geval lijkt het qua consistentie op kwark. De vrouw kan ook merken dat geslachtsgemeenschap ongemakkelijk of zelfs pijnlijk is. Ook het plassen kan pijn doen. De uitwendige genitale zone (vulva) kan rood of gezwollen zijn, en de vagina en het omliggende gebied kunnen jeuken of branden.

Is dit een seksueel overdraagbare aandoening?

Sommige vrouwen vrezen dat de infectie is opgelopen door geslachtsgemeenschap, maar het komt niet vaak voor dat een vrouw deze oploopt van een man. Een man kan de infectie echter oplopen na contact met een besmette vrouw. Als dat het geval is, kan hij jeuk of uitslag op de penis krijgen. Hij moet een arts raadplegen voor zorg, omdat geen enkel OTC-product veilig of effectief is gebleken voor de behandeling van dit probleem bij mannen.

Welke hulp is beschikbaar?

U kunt kiezen uit een aantal antischimmelmiddelen zonder recept waarvan is bewezen dat ze veilig en effectief zijn bij het genezen van vaginale schimmelinfecties, mits ze worden gebruikt volgens alle aanwijzingen op het etiket. Deze producten bevatten een van de drie bewezen ingrediënten: clotrimazol, miconazol, of tioconazol. Ze zijn verkrijgbaar als zalf, crème of zetpil voor 1-, 3-, of 7-daagse behandeling. Handelsnamen zijn onder meer Gyne-Lotrimin, Monistat, en Vagistat.

Mijd producten met het etiket “natuurlijk”, “homeopathisch” of “probiotisch”, omdat ze niet door de FDA zijn goedgekeurd als veilig of effectief en de infectie mogelijk kunnen verergeren. Deze onbewezen producten dragen handelsnamen als Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief, en VH Essentials.

Wie moet antischimmelmiddelen gebruiken?

De enige vrouwen die veilig niet-receptplichtige producten voor vaginale schimmelinfecties kunnen gebruiken, zijn degenen die al een candidale (schimmel) vaginale infectie hebben gehad en bij wie deze als zodanig is gediagnosticeerd door een arts. Als u eenmaal deze diagnose hebt gehad, kunt u deze infecties voor de rest van uw leven veilig herkennen.

Wanneer u echter nooit een dergelijke infectie hebt gehad, kunt u zich vergissen over wat het is, en zou u een ander probleem kunnen hebben dat niet zal worden geholpen door de OTC-producten, zoals een trichomonale of bacteriële vaginale infectie. Als u de producten in deze gevallen gebruikt, stelt u een goede behandeling uit en zal de aandoening alleen maar verergeren.

U mag geen OTC-antischimmelmiddelen gebruiken als u jonger bent dan 12 jaar, als u zwanger bent, of als u tekenen hebt van een seksueel overdraagbare aandoening, zoals koorts, koude rillingen, misselijkheid, braken, huiduitslag, pijn in de onderbuik, rugpijn, vies ruikende afscheiding, of pijn in de schouder(s).

Verder, als uw vaginale schimmelinfectie binnen 2 maanden terugkomt, kan dit een teken zijn van zwangerschap, diabetes, of zelfs HIV/AIDS. U moet uw arts raadplegen in plaats van een poging tot zelfbehandeling te doen.

Denk eraan, als u vragen hebt, raadpleeg dan uw apotheker.

1. Richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen 2006. Ziekten gekenmerkt door vaginale afscheiding. CDC. www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm. Accessed July 31, 2010.
2. Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Weissenbacher TM, Witkin SS, Gingelmaier A, et al. Relationship between recurrent vulvovaginal candidiasis and immune mediators in vaginal fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:59-63.
4. Hof H. Mycosen bij ouderen. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2010;29:5-13.
5. Richardson M, Rautemaa R. How the host fights against Candida infections. Front Biosci. 2009;14:4363-4375.
6. Antony G, Saralaya V, Gopalkrishna Bhat K, et al. Effect of phenotypic switching on expression of virulence factors by Candida albicans causing candidiasis in diabetic patients. Rev Iberoam Micol. 2009;26:202-205.
7. Al-Awadhi R, Al-Ramadan BA, George SS, et al. Gynaecologic infections seen in cervical smears in Kuwait. Acta Cytol. 2010;54:50-54.
8. Babic M, Hukic M. Candida albicans en non-albicans species als etiologische agent van vaginitis bij zwangere en niet-zwangere vrouwen. Bosn J Basic Med Sci. 2010;10:89-97.
9. Hay RJ, Jones RM. New molecular tools in the diagnosis of superficial fungal infections. Clin Dermatol. 2010;28:190-196.
10. Hettiarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Prevalentie en behandeling van niet-albicans vaginale candidiasis. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
11. Vaginale schimmelinfectie. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001511.htm. Geraadpleegd op 31 juli 2010.
12. Sivasubramanian G, Sobel JD. Refractor urinary tract and vulvovaginal infection caused by Candida krusei. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1379-1381.
13. Marot-Leblond A, Nail-Billaud S, Pilon F, et al. Efficient diagnosis of vulvovaginal candidiasis by use of a new rapid immunochromatography test. J Clin Microbiol. 2009;47:3821-3825.
14. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol. 2009;113:89-95.
15. Ryan-Wenger NA, Neal JL, Jones AS, et al. Accuracy of vaginal symptom self-diagnosis algorithms for deployed military women. Nurs Res. 2010;59:2-10.
16. Miconazol. Veiligheidsinformatie. FDA. www.fda.gov/Safety/Medwatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm172523.htm. Geraadpleegd op 31 juli 2010.
17. Hyland’s Producten: Vaginitis. Hyland’s Homeopathic. www.hylands.com/products/vaginitis.php. Geraadpleegd op 31 juli 2010.
18. Monistat Coolwipes. McNeil-PPC, Inc. www.monistat.com/soothing-care-coolwipes. Accessed July 31, 2010.