Herpetische laesies

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) is een niet-genitale infectie die gewoonlijk tijdens de kinderjaren door niet-genitaal contact wordt overgedragen. HSV-1 kan zowel als primaire als recidiverende infectie optreden.HSV-1 laesies komen meestal voor op het mondslijmvlies, de lippen en het harde gehemelte.Andere niet-orale HSV-1 infecties zijn herpetische keratitis, herpeticwhitlow, herpes gladiatorum, en herpetische sycose van de baard.18

Primaire herpesinfectie treedt op bij de eerste blootstelling aan HSV-1. Deze infectie wordt primaire herpetische gingivostomatitis (PHGS) genoemd en treedt meestal op bij zuigelingen en kinderen (tussen 2 en 3 jaar) door niet-seksueel contact, maar kan ook optreden bij volwassenen door seksueel contact. Na primaire blootstelling kan het herpes simplex virus in een latente toestand in het ganglion trigeminus blijven bestaan totdat het op volwassen leeftijd wordt gereactiveerd.19

Alle herpesinfecties, zowel type 1 als genitaal type 2, zijn overdraagbaar van persoon op persoon. Een belangrijk deel van de transmissie is intiem contact tussen een geïnfecteerde vervelende persoon (de gastheer) en een vatbare persoon. Veel voorkomende prikkels die het immuunsysteem van de gastheer verstoren zijn onder andere trauma aan de mond, koorts, menstruatie, blootstelling aan zonlicht, of langdurig gebruik van corticosteroïden.Tegen de volwassenheid heeft tot 90% van de mensen antilichamen tegen HSV-1.20

Pathofysiologie (PHGS): De initiële of primaire transmissie van HSV-1 is via contact met het speeksel van een geïnfecteerde persoon door zoenen of het delen van voedselgerei of handdoeken.Het virus verplaatst zich van de huid tijdens het contact en dringt binnen en vermenigvuldigt zich in neuronen en huidcellen. Het is zeer besmettelijk en treft meestal kinderen, maar komt ook voor bij volwassenen.21 Het virus blijft sluimeren in de trigeminus zintuiglijke ganglia totdat een stimulus het activeert. Dit resulteert in de ontwikkeling van recidiverende herpetische infecties, die verschijnen op het slijmvlies van de lippen, in het gezicht, en op het orofaryngeale en oculaire slijmvlies.22

Klinische kenmerken (PHGS): Bij kinderen en jonge volwassenen wordt PHGS gekenmerkt door hoge koorts, malaise, vermoeidheid, misselijkheid en braken, en orale zweren.18 Volwassenen kunnen minder typische klinische kenmerken hebben, wat de diagnose moeilijker maakt.

Pijnlijke intra-orale blaasjes verschijnen op het mondslijmvlies (bijv. lippen, gingiva, harde gehemelte, tong), die snel barsten, waardoor kleine zweren met rode halo’s ontstaan. Meestal weigert het kind te eten of te drinken vanwege de hevige pijn. De laesies verschijnen voor het eerst 12 tot 36 uur na de eerste symptomen. De laesies zijn zelflimiterend en verdwijnen meestal binnen 10 tot 14 dagen.23 Er is ook een gegeneraliseerde ernstige gingivitis, en submandibulaire en cervicale lymfadenopathie kan aanwezig zijn.

Diagnose en behandeling: De klinische verschijning van HSV-1 is meestal diagnostisch, maar virale DNA-testen kunnen worden gedaan om de diagnose te bevestigen, indien nodig.18 Omdat de infectie zelflimiterend is, maar zeer pijnlijk, is de behandeling palliatief, met inbegrip van vloeistoffen en analgetica of antipyretica zoals acetaminofen. Aspirine is gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 19 jaar met een virale ziekte vanwege het risico op het Reye-syndroom.24 Acyclovir (Zovirax) orale suspensie (15 mg/kg 5 keer per dag gedurende 7 dagen) wordt sterk aanbevolen.25Vroegtijdige behandeling met acyclovir of famciclovir kan de duur van de klinische manifestaties en de besmettelijkheid van getroffen kinderen aanzienlijk verkorten.

Recidiverende Herpetische Infecties (Koortslip)

Als het sluimerende herpesvirus wordt gereactiveerd, wordt het recidiverende herpes. Meestal komen uitbraken voor op de lippen, een aandoening die herpes labialis wordt genoemd (ook wel koortslip of koortsblaasjes genoemd). Meestal is er een prodromaal branderig gevoel of jeuk op de plaats 12 tot 36 uur voor de uitbarsting.18Klinisch verschijnt er een kleine, goed omcirkelde cluster van kleine blaasjes (blaren) op sterk verhoornde mondslijmvliezen, inclusief de rand van de lippen, en de gingivae, harde gehemelte, en tong. Deze blaasjes scheuren vervolgens, zweren en korsten binnen 24 tot 48 uur. Indien onbehandeld, kunnen de laesies langer dan 14 dagen aanhouden.19

Andere niet-genitale manifestaties van recidiverende herpesinclude keratoconjunctivitis en herpetic whitlow van de vinger.Typisch zijn recidiverende infecties niet zo ernstig als primaire infecties.Recidiverende herpetische laesies komen voor als gevolg van stress, zonlicht, immunosuppressie, trauma (bv. na een tandheelkundige ingreep), of andere irriterende middelen.18

Behandeling: Orale en lokale geneesmiddelen worden gebruikt om de herpetische laesies te behandelen en om recidieven te voorkomen (TABEL 4).18,23Antivirale geneesmiddelen remmen de virale DNA-synthese, waardoor de genezingstijd, de virusuitscheiding en de frequentie van recidieven kunnen afnemen, maar de aandoening niet genezen.

Geneesmiddelen op recept zijn effectief wanneer ze in een vroeg stadium worden toegepast en kunnen de genezingstijd met 1 tot 2 dagen verkorten.26 Deze geneesmiddelen op recept zijn echter ook duur en hebben bijwerkingen.27Penciclovir 1% crème (Denavir) wordt aanbevolen bij niet-gecompromitteerde personen en moet worden toegepast tijdens de prodromale fase.28Acyclovir (systemisch, plaatselijk) wordt voorgeschreven aan immuungecompromitteerde en immuungecompromitteerde patiënten. Bijwerkingen van oraal acyclovir zijn onder meer malaiseklachten, misselijkheid, braken, diarree en hoofdpijn. Plaatselijk acyclovir kan lichte pijn, een branderig gevoel of steken veroorzaken.29

OTC Abreva (docosanol 10% crème) wordt bij de eerste tekenen van een koortslip aangebracht totdat de infectie genezen is.27 Het werkt door de fusie van het virus met het menselijke celmembraan te remmen, waardoor het binnendringen en de daaropvolgende virale replicatie wordt geblokkeerd.Abreva heeft een vergelijkbare werkzaamheid als de plaatselijk voorgeschreven antivirale middelen.30Voorzichtigheid is geboden bij het aanbevelen van Abreva aan zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven en het mag niet worden gebruikt bij kinderen jonger dan 12 jaar.Hoofdpijn is de meest voorkomende bijwerking.30

Viroxyn Professional Use (benzalkoniumchloride 0,13% met7,5% benzocaïne) is in 2012 door de FDA goedgekeurd. Het is een product zonder recept dat alleen verkrijgbaar is via tandheelkundige professionals. Viroxyn vermindert het ongemak van een koortslip en wordt in één keer aangebracht.27

Andere OTC-producten die beschikbaar zijn voor palliatieve of symptomatische verlichting zijn petrolatum en cacaoboter om laesies vochtig te houden en barsten te voorkomen, waardoor ze vatbaarder zouden worden voor secundaire infectie. Als het na het optreden van de eerste symptomen te laat is om een antiviraal middel toe te passen, kan een plaatselijk verdovingsmiddel zoals Orabase-B (20% benzocaïne) de pijn, het branderige gevoel en de jeuk helpen verminderen. Personen die allergisch zijn voor para-aminobenzoëzuur (PABA) of sulfonamiden kunnen ook allergisch zijn voor benzocaïne. Producten die kamfer (niet >3%) enmenthol (niet >1%) bevatten, werken als een pijnstiller om de pijn en jeuk te verlichten.Natuurlijke producten zoals bioflavonoïden of acidophilus zijn niet goedgekeurd door de FDA en hebben geen werkzaamheid aangetoond in gecontroleerde klinische studies.31

Conclusie

Omdat niet alle zweertjes in de mond goedaardig zijn, is een zorgvuldige differentiaaldiagnose belangrijk. Er zijn veel aandoeningen die lijken op en sommige geneesmiddelen die klassieke aften veroorzaken. De meeste laesies kunnen worden gediagnosticeerd op basis van het klinische uiterlijk en de voorgeschiedenis. Echter, als een orale zweer niet binnen een bepaalde tijd geneest, kan een biopsie nodig zijn.

Vroegtijdig ingrijpen is belangrijk bij zowel RAS als herpetikels. Een goed gediagnosticeerde RAS reageert goed op topische corticosteroïden. Herpes labialis reageert goed op orale en lokale antivirale middelen.