Abstract

Infectie van de urinewegen (UTI) is een wereldwijd probleem. Het meeste UTI-onderzoek richt zich op gramnegatieve etiologie. Enterobacteriaceae bleken de meest voorkomende UTI-infectie te zijn en meer dan 80% van alle gerapporteerde gevallen uit te maken. De belangrijkste Gram-positieve bacteriën in UTI-gevallen zijn Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae. Gram-positieve ziekteverwekkers werden in meerdere landen gemeld bij zowel ongecompliceerde als gecompliceerde UTI. Antibioticatherapie van Gram-positieve bacteriën is volledig anders dan die van Gram-negatieve UTI-verwekkers. De symptomen van UTI veroorzaakt door grampositieve en gramnegatieve bacteriën lijken echter sterk op elkaar. Zonder de juiste diagnose is er een grote kans op een verkeerde diagnose en daaropvolgende antibioticatherapie. Er zijn zeer weinig studies beschikbaar over de etiologie en de gevoeligheid voor antibiotica in Bangladesh. Wij hebben getracht dit hiaat in het onderzoek op te vullen. Deze studie heeft 8,2% Gram-positieve bacteriën aangetoond bij UTI patiënten. De prevalentie toont de harmonie met de eerder gepubliceerde rapporten. Mannen en vrouwen bleken in gelijke mate geïnfecteerd te zijn met Gram-positieve UTI-verwekkers. De meeste eerdere publicaties tonen aan dat vrouwen kwetsbaarder zijn voor Gram-negatieve UTI bacteriën. Onwaarschijnlijk, onze bevindingen lijken mannen zijn even kwetsbaar door Gram-positieve in vergelijking met vrouwen. Verdere studies met meer steekproeven kunnen de voorlopige bevindingen rechtvaardigen. Antibiotica-analyses toonden amikacine en gentamicine als de meest effectieve antibiotica tegen onze geteste isolaten. Daarentegen werd nitrofurantoïne in deze studie het meest ineffectieve geneesmiddel bevonden. Bevindingen van de studie zouden kunnen helpen bij het voorschrijven van antibiotica op basis van deze evidence-based studie.

Key words

uropathogen, UTI, antimicrobiële resistentie, empirische behandeling, Bangladesh

Afkortingen

API: Analytic Profile Index; CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute; CLED: Cysteine Lactose Electrolyte Deficient Agar; MDR: Multi Drug Resistant; MHA: Muller Hinton Agar; PBS: Phosphate Buffered Saline; UTI: Urinary Tract Infection

Introduction

Urinary tract infection (UTI) is één van de meest voorkomende infectieziekten. De belangrijkste veroorzakers van UTI’s zijn Escherichia coli en andere Enterobacteriaceae. Het resterende deel wordt in verband gebracht met een verscheidenheid van organismen, waaronder de Gram-positieve bacteriën Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae (Streptokokken van groep B, GBS), en andere minder vaak geïsoleerde organismen . Tot de meest voorkomende Gram-positieve uropathogene bacteriën behoren Staphylococcus saprophyticus en Enterococcus faecalis . Gram-positieve uropathogenen werden gemeld in meerdere landen in zowel ongecompliceerde en gecompliceerde UTI . Er zijn geen dergelijke exclusieve studies zijn gedaan in Bangladeshi bevolking naar Gram-positieve UTI etiologie te zoeken. Zonder de juiste diagnose, is er een grote kans op het krijgen van verkeerde en ongeschikte medicatie en de daaropvolgende nadelige bijwerkingen van de bijbehorende behandeling. Gram-positieve bacteriën worden vaker gevonden als etiologische agentia van UTI bij zwangere vrouwen en ouderen. Verder komen gecompliceerde UTI’s vaak voor in nosocomiale en/of institutionele settings en deze personen lopen een groter risico op Gram-positieve en polymicrobiële UTI. Zij veroorzaken een groot deel van het antibioticagebruik en hebben een grote sociaaleconomische impact en kunnen bijdragen tot bacteriële resistentie . Artsen ondervinden vaak problemen bij het kiezen van geschikte antibiotica voor empirische therapie voor de behandeling van UTI’s . In Bangladesh brengt het ongedifferentieerde gebruik van antibiotica veel nadelige gevolgen met zich mee voor UTI-patiënten op klinisch vlak, met een uitgebreide economische last. Deze studie had tot doel het vatbaarheidsprofiel van Gram-positieve uropathogenen tegen verschillende voorgeschreven antibiotica te beoordelen. Onze studie rationaliseerde de noodzaak van voortdurende controle van patiënten met urineweginfecties voor een beter begrip van hun huidige epidemiologie door Gram-positieve bacteriestammen in de bevolking van Bangladesh.

Methodes en materialen

Gegevensverzameling

De socio-demografische informatie van de patiënt, de behandelingsgeschiedenis (of de patiënten werden behandeld met een antimicrobiële therapie), en alle relevante klinische informatie (nierstenen, zwangerschap, recent gebruik van een katheter) werden geregistreerd door middel van een gestructureerde vragenlijst.

Studieopzet en monsterverzameling

Een cross-sectionele studie werd uitgevoerd tussen juli 2018 en december 2018 om grampositieve bacteriële isolaten te zoeken bij patiënten met een urineweginfectie. Deze studie werd ontworpen op basis van laboratoriumonderzoek van urinemonsters verzameld bij UTI-patiënten die aanwezig waren in verschillende gemeenschapsziekenhuizen in het Savar-gebied. Om de planning in werking te stellen, werden waarschijnlijke UTI-patiënten die medisch advies zochten in het Gonosastha Ziekenhuis en het Enam Medisch College in Savar, Dhaka, gevraagd om deel te nemen aan dit onderzoek. De studie omvat toestemmende patiënten met klinische aanwijzingen van UTI met symptomen minder dan zeven dagen presenteren op de poliklinische afdeling van ziekenhuizen en die opgenomen voor minder dan 48 h.

Bacteriële isolatie en identificatie

Om UTI pathogeen te isoleren, werden clean-catch midstream urine monsters verzameld in steriele glazen buizen en geënt op een differentiële cultuur medium, cysteïne-, lactose-, en elektrolyt-deficient (CLED) agar (Lyophilchem, Italië). De patiënten kregen vooraf uitleg over de standaardprocedure voor bemonstering in het midden van de stroom om besmetting met commensale bacteriën te voorkomen. Om vals-positieve resultaten te voorkomen, werden urinemonsters binnen 2 uur na afname uitgeplaat. Het gebruik van CLED-agar biedt het voordeel van groeiondersteuning van de meeste potentiële uropathogenen, inclusief grampositieve cocci zoals Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, en Enterococcus spp. Parallel werd Mannitol Salt Agar (MSA) geïnoculeerd om de grampositieve UTI-groei aan te pakken. Urinekweken werden ’s nachts geïncubeerd bij 35ºC-37ºC in omgevingslucht. Er werden kwantitatieve urinekweken gedaan, en koloniegetallen van 102 of 103 CFU/mL werden beschouwd als waarschijnlijke UTI-infectie bij de betreffende patiënten. Koloniegetallen van minder dan 102 CFU/mL werden als mogelijke besmetting beschouwd. De gezuiverde bacteriekolonies werden geïdentificeerd door middel van gramkleuring, conventionele biochemische procedures gevolgd door een snelle biochemische testkit (API 20E, BioMe´rieux, Durham, NC) bestaande uit een set chromogene panelen, koolhydraatbatterijen, en enzymatische substraten. Bacteriële identificatie werd verder gevalideerd door genotypering met behulp van 16S rRNA van de isolaten in deel.

Antimicrobiële gevoeligheidsbepaling

Isolaten werden onderworpen aan in vitro antibiotische gevoeligheidstest door standaard Kirby-Bauer disc diffusie methode en de remmingszones werden geïnterpreteerd volgens CLSI (Clinical amp; Laboratory Standards Institute-2010) aanbevelingen. Zes antibioticaschijven van beta-lactam, nitrofurantoïne en fluoroquinolone werden op de bacteriële grasmat geplaatst en geïncubeerd bij 37ºC om het gevoeligheidspatroon te bepalen. Gevoelige bacteriën gaven een duidelijke zone rond de antibioticaschijf en de zonediameter werd gemeten om te vergelijken met de standaard.

Detectie van β-lactamase en quinolon-resistente genen

Isolaten die fenotypisch resistent bleken, werden onderworpen aan PCR voor de detectie van blaTEM en qnrS gen. In totaal werden zes bacteriële lysaten bereid. PCR werd uitgevoerd in PCR-buisjes met bacterieel lysaat als DNA-template (1 µl) met een eindvolume van 12 µl dat DNA 2x premix (6 µl), 5 pmol van elke primer (1 µl) en gedeïoniseerd water (4 µl) bevatte. De PCR werd uitgevoerd in een thermische cycler en de cyclercondities voor bla TEM en qnrS waren: initiële denaturatie bij 94°C gedurende 5 min gevolgd door 32 amplificatiecycli met denaturatie bij 94°C gedurende 30 s, annealing bij 50°C gedurende 30 s (blaTEM) en 55°C gedurende 30 s (qnrS) en extensie bij 72°C gedurende 1 min, eindigend met een laatste extensie bij 72°C gedurende 7 min. PCR-producten van de verwachte grootte werden gezuiverd en gesequeneerd met behulp van dezelfde primers die werden gebruikt om de PCR-producten te genereren.

Statistische analyses

Zoals beschreven, werd de gevalideerde Bangla-versie van de vragenlijst gebruikt voor het verzamelen van gegevens. Ingevulde gegevensverzamelingsformulieren werden opnieuw gecontroleerd door toezichthouders op de gegevensverzameling. Willekeurig geselecteerde 10% laboratoriumanalyses werden tweemaal uitgevoerd door verschillende onderzoekspersonen om de authenticiteit van de laboratoriumgegevens te verzekeren en de biases tussen de onderzoekers te beoordelen. Gecontroleerde gegevens werden ingevoerd en vervolgens geanalyseerd met behulp van IBM SPSS statistics data editor (versie 21). Ontbrekende gegevens werden uitgesloten van de bivariate analyse. Beschrijvende statistieken werden gerapporteerd als frequentie, percentage en gemiddelde, indien van toepassing, samen met standaardafwijking. De antimicrobiële gevoeligheid van de testbacteriën werd geëvalueerd door een 3-type categorische beoordelingsschaal als vatbaar (antibioticum aangegeven als volledig effectief), intermediair (aangegeven als gedeeltelijk effectief), en resistent (aangegeven als niet-effectief). Voor het testen van associaties tussen categorische gegevens werd de Pearson chi-kwadraattest gebruikt, en waar nodig werd Yate’s correctie voor continuïteit toegepast. Zo werd de blootstelling van antimicrobiële stoffen aan de verwerving van antibioticaresistente genen berekend. De correlatiecoëfficiënt werd berekend om de sterkte van het verband na te gaan. Bij vergelijking van de gemiddelden van continue variabelen werden onafhankelijke t-tests uitgevoerd. Een two-tailed p-waarde kleiner dan 0,05, werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Demografie van de studiepopulatie

We benaderden patiënten die artsen van Gonosatha Medical College bezochten met hun UTI geassocieerde complicaties. Wij namen 147 patiënten in deze studie op die ernstige klinische symptomen hadden. Van hen waren 36 (24,5%) mannen en de overige 111 (75,5%) vrouwen. Daarom werden bijna driemaal meer UTI-patiënten vrouwelijk gevonden in vergelijking met hun andere geslacht (figuur 1). Chi-kwadraat test toonde aan dat het vrouwelijk geslacht geassocieerd was met een significant hoger aantal UTI-gebeurtenissen (p = 0,04). De leeftijdsverdeling van onze studie gevallen ligt van minder dan een jaar tot boven de 70 jaar. De meest frequente UTI-infectie vond echter plaats in de leeftijdsgroep tussen 21-30 jaar. De totale verdeling van de gevallen naar leeftijd is beschreven in tabel 1. In totaal werden vijf van de 12 Staphylococcus spp (42%) geïdentificeerd in de leeftijdsgroep 21-30 jaar. Er werd geen andere trend waargenomen in de leeftijdsverdeling infectie door Gram-positieve UTI.

Figuur 1. Verdeling van Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën onder mannen en vrouwen. Vrouwen hadden een significant hoger aantal UTI’s dan mannen die werden veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën. In het geval van grampositieve urineweginfectie, toonden man en vrouw gelijke kwetsbaarheid

Tabel 1. Leeftijd-verdeling van UTI-onderzoekspatiënten

Isolatie en identificatie van gram-positieve UTI pathogenen

We onderzochten 147 urinemonsters van klinisch symptomatische patiënten. CLED kweekmedium produceerde verschillende kleuren kolonies voor verschillende UTI pathogenen. Gram-positieve Staphylococcus aureus produceert gele kolonies en Staphylococcus saprophyticus produceert witte tot gelige kolonies, en Enterococcus spp produceert er kleurloze tot gele kolonies. Gram-negatieve bacteriën produceren andere kleuren. Daarom kan het identificeren van UTI-bacteriën door het observeren van koloniekleuren op CLED veronderstellend zijn, maar moeilijk te concluderen. We subcultureerden die waarschijnlijke Gram-positieve kolonies van CLED kweekmedium op Mannitol Salt Agar (MSA) en incubeerden ’s nachts bij 37°C. De groeikolonies op MSA waren wit tot gelig en roze. Bacteriën van MSA werden onderworpen aan een Gram-kleuring en Gram-positief bevonden. De Gram-positieve UTI-bacteriën die bij deze studie werden geïdentificeerd, zijn Staphylococcus-soorten. Analytische profilering index (API) analyse en / of 16sRNA DNA sequencing kan worden gedaan om de etiologie te identificeren tot op soort niveau. We hebben 12 gram-positieve UTI pathogenen gedetecteerd, dat was 8,2% van de totale pathogene populatie.

Antimicrobiële resistentie patroon van de UTI gram-positieve isolaten

Disc diffusie experiment produceerde duidelijke zones van bacteriële gazon op Muller-Hinton (MH) agar, wat duidt op gevoeligheid van de respectieve antibiotica geïmpregneerd daar. Daarentegen lieten resistente isolaten geen duidelijke zone toe, zelfs niet in aanwezigheid van de antibioticaschijf. Bij onze beoordeling werd een gemengde tendens van de gevoeligheid tegen de geteste antibiotica waargenomen. De hoogste resistentie werd gevonden tegen nitrofurantoïne (91,7%), gevolgd door amoxicilline (83%), ofloxacilline (50%). Zowel gentamicine als amikacine werden zeer effectieve geneesmiddelen gevonden, waar slechts 8,3% resistent werd bevonden (Figuur 2).

Figuur 2. Prevalentie van antibioticaresistentie onder Gram-positieve UTI bacteriën.
AMC: Amoxicilline; LOM: Lomefloxacine; OFX: Ofloxacin; CN: Gentamicin; AK: Amikacin; F: Nitrofurantoin. Amikacine en Gentamicine bleken de meest effectieve antibiotica tegen Gram-positieve UTI-bacteriën. Nitrofurantoïne bleek het minst effectief onder de geteste antibiotica.

Antibioticaresistente genen in Gram-positieve uropathogenen

We prepareerden DNA-monsters van alle 12 Gram-positieve isolaten door de warmte-kookmethode. Celwanden van de Gram-positieve bacteriën zijn gewoonlijk veel stijver dan Gram-negatieve bacteriën, wat het vrijkomen van DNA bij hitte-kookmethoden kan beïnvloeden. In de huidige analyse onderzochten we beta-lactam ring die antibiotica-resistent gen bla-TEM bevatte en vonden twee isolaten (2/6, 33%) positief. Op dezelfde manier controleerden we voor fluoroquinolone groep antibiotica-resistent gen qnr-S en vonden drie isolaten positief (3/6, 50%).

Discussie

Infecties van de urinewegen vertegenwoordigen een van de meest voorkomende ziekten in de medische praktijk, die een aanzienlijke bijbehorende morbiditeit veroorzaken en voorkomen van pasgeborenen tot ouderen . De prevalentie van infecties kan verschillen naargelang leeftijd, geslacht en bepaalde predisponerende factoren. De meeste gerapporteerde UTI-infecties werden veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën, voornamelijk Enterobacteriaceae. Er waren ook sterke aanwijzingen voor gram-positieve UTI-infectie. Wij onderzochten de prevalentie van Gram-positieve UTI pathogenen in de bevolking van Bangladesh. Empirische behandelingen voor urineinfectie op basis van ernstcriteria en klinische symptomen vormen een grote uitdaging . Aangezien de antibiotische behandeling van Gram-positieve bacteriën volledig verschilt van die van Gram-negatieve UTI pathogenen, is er een grote kans op een verkeerde behandeling door een empirische benadering. Daarom is een correcte diagnose met specifieke antibiotica-gevoeligheidstesten noodzakelijk voor het instellen van een behandeling stewardship. Aangezien UTI een veel voorkomende gemeenschapsziekte is in Bangladesh, raakt een aanzienlijk percentage van de bevolking elk jaar besmet met deze ziekte. De studie werd ontworpen om ook de antimicrobiële gevoeligheid van Gram-positieve UTI pathogenen te controleren. We ontdekten ongeveer 8,2% gram-positieve UTI etiologieën, met name, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, en Enterococcus spp. die bij eerder gepubliceerde rapporten .

Commonly, UTI infectie werd veel hoger geregistreerd bij vrouwen dan bij mannen . Onwaarschijnlijk, vonden we de helft van de gram-positieve infectie werd gerapporteerd in mannen. De voorlopige resultaten toonden aan dat mannen kwetsbaarder zijn voor Gram-positieve infecties in vergelijking met de algemene situatie. De leeftijdsverdeling van onze studie gevallen ligt van onder een jaar tot boven de 70 jaar. Echter, de meest frequente gram-positieve UTI infectie was in de leeftijdsgroep tussen 21-30 jaar zoals elders ondersteund.

Antibioticaresistentie onder uropathogenen is een volksgezondheidsprobleem geworden in Bangladesh. In deze studie werden antibiotica-gevoeligheidsprofielen van gram-positieve UTI-pathogenen bepaald met zes verschillende antibioticaschijven a.d.h.v. schijfdiffusietest. Het hoogste resistentiepercentage werd waargenomen tegen nitrofurantoïne, terwijl het laagste resistentiepercentage werd gevonden tegen amikacine en gentamicine. Minder dan 10% van de Gram-positieve uropathognes bleken resistent tegen deze twee antibiotica van de aminoglycosidegroep. De resultaten ondersteunen aminoglycoside als een geneesmiddel bij uitstek voor Gram-positieve UTI pathogenen. Onder de quinolon groep van antibiotica, werd het hoogste percentage van resistentie gevonden door 2de generatie lomefloxacine (75%). Onze antibiogrambevindingen toonden aan dat nitrofurantoïne niet erg effectief was tegen Gram-positieve UTI-bacteriën. Het oude beta-lactam antibioticum, amoxicilline was zwak werkzaam tegen gram-positieve UTI pathogenen. Fluoroquinolone antibiotica, ofloxacilline en lomefloxacine werden matig effectief bevonden.

De isolaten werden getest op geselecteerde AMR genen door polymerase kettingreactie (PCR), gebruikmakend van primers specifiek voor de detectie van bla-TEM en qnrS. Ongeveer 33% isolaten waren positief voor bla-TEM en 50% was positief voor qnrS. Antibiotica-resistente genen werden gedetecteerd en vertoonden harmonie met het fenotypische gevoeligheidspatroon. Hoewel met de grootste oprechtheid en toewijding werd onderzocht om de studie uit te voeren, konden de beperkingen niet worden overwonnen omdat de steekproefgrootte niet groot genoeg was. Ondanks deze beperking zal deze bevinding van de studie hopelijk clinici helpen bij het nemen van beslissingen om antibiotica voor te schrijven op basis van de evidence-based studie. De clinicus moet zorgen voor de specifieke diagnose voordat het voorschrijven van empirische antibiotische therapie, met name voor mannelijke UTI.

Ethiek verklaring

Deze studie werd goedgekeurd door de ethiek en onderzoek Review Committee van de Jahangirnagar University, Faculteit Biologische Wetenschappen en mondelinge toestemming werd verkregen van UTI patiënten en artsen.

Acknowledgments

De auteurs willen de respectieve patiënten en artsen bedanken voor hun medewerking. De auteurs erkennen de bijdrage van het personeel van het algemene laboratorium, Afdeling Microbiologie, Jahangirnagar Universiteit.

Disclosure

Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door de Grant for Advance Research (GARE), Ministerie van Onderwijs en Het Ministerie van Wetenschap en Technologie Research Grant, Bangladesh, aan Dr. Md. Salequl Islam.

1. Stamm WE, Norrby SR (2001) Urinary tract infections: disease panorama and challenges. J Infect Dis 183: S1-S4.
2. Hooton TM (2012) Klinische praktijk. Ongecompliceerde urineweginfectie. J Infect Dis 366: 1028-1037. Epub 2012/03/16.
3. Piette A, Verschraegen G (2009) Role of coagulase-negative staphylococci in human disease. Vet Microbiol 134: 45-54.
4. Edwards MS, Baker C (2005) Groep B streptokokkeninfecties. GROUP 12:c0060.
5. Matthews SJ, Lancaster JW (2011) Urinary tract infections in the elderly population. Am J Geriatr Pharmacother 9: 286-309.
6. Kline KA, Lewis AL (2016) Gram-positieve uropathogenen, polymicrobiële urineweginfectie, en de opkomende microbiota van de urinewegen. Microbiol Spectr 4: 2.
7. Clouse K, Shehabi A, Suleimat AM, Faouri S, Khuri-Bulos N, et al. (2019) Hoge prevalentie van Groep B Streptococcus kolonisatie bij zwangere vrouwen in Amman, Jordanië. BMC pregnancy and childbirth 19: 177.
8. de Sousa VS, da-Silva APS, Sorenson L, Paschoal RP, Rabello RF, et al. (2017) Staphylococcus saprophyticus Recovered from Humans, Food, and Recreational Waters in Rio de Janeiro, Brazil. Int J Microbiol 2017: 4287547
9. Lee DH, Klinkova O, Kim JW, Nanjappa S, Greene JN (2019) A Case Series of Staphylococcus lugdunensis Infection in Cancer Patients at an Academic Cancer Institute in the United States. Infect Chemo 51: 45-53.
10. Kunin CM (1994) Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis 18: 1-10.
11. Croxen MA, Finlay BB (2010) Molecular mechanisms of Escherichia coli pathogenicity. Nat Rev Microbiol 8: 26-38.
12. Grude N, Tveten Y, Kristiansen BE (2001) Urinary tract infections in Norway: bacterial etiology and susceptibility. Een retrospectieve studie van klinische isolaten. Clin Microbiol Infect 7: 543-547.
13. Falagas ME, Giannopoulou KP, Kokolakis GN, Rafailidis PI (2008) Fosfomycine: use beyond urinary tract and gastrointestinal infections. Clin Infect Dis 46: 1069-1077.
14. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, et al. (1982) Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 307: 463-468.
15. Detweiler K, Mayers D, Fletcher SG (2015) Bacteruria and Urinary Tract Infections in the Elderly. Urol Clin North Am 42: 561-568.
16. Arshad M, Seed PC (2015) Urineweginfecties bij de zuigeling. Clin Perinatol 42: 17-28.
17. Tien BYQ, Goh HMS, Chong KKL, Bhaduri-Tagore S, Holec S, et al. (2017) Enterococcus faecalis Promotes Innate Immune Suppression and Polymicrobial Catheter-Associated Urinary Tract Infection. Infect Immun pii: e00378-17.
18. Vasquez V, Ampuero D, Padilla B (2017) Urineweginfecties bij intramurale patiënten: die uitdaging. Rev Esp Quimioter 30: S39-S41.
19. Hooton TM, Stamm WE (1997) Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 11: 551-581.
20. Medina M, Castillo-Pino E (2019) Een inleiding tot de epidemiologie en de last van urineweginfecties. Ther Adv Urol 11: 1756287219832172.
21. Wallmark G, Arremark I, Telander B (1978) Staphylococcus saprophyticus: een frequente oorzaak van acute urineweginfectie bij vrouwelijke poliklinische patiënten. J Infect Dis 138: 791-797.