Deskundigen van Johns Hopkins en New York’s Mount Sinai Health System hebben een nieuw plan gepubliceerd voor een vijf-fasensysteem voor het classificeren van het risico op een hartaanval bij mensen met een hartaandoening, een systeem waarvan zij zeggen dat het de lang ontbrekende aandacht vestigt op de risico’s voor miljoenen Amerikanen die slagen voor zogenaamde stresstests of die minder duidelijke of eerdere gevaarsignalen hebben.

In een rapport in de uitgave van 6 dec. 6 december van het Journal of the American College of Cardiology, schatten de auteurs dat er enkele miljoenen volwassenen zijn met duidelijke symptomen van hartaandoeningen die momenteel klinisch worden uitgesloten als mensen met een ernstig risico op een hartaanval, omdat de huidige classificatiesystemen die artsen gebruiken sterk gericht zijn op zogenaamde obstructieve coronaire hartziektecriteria.

Het artikel gaat vergezeld van een audiocommentaar door auteur Valentin Fuster, M.D., Ph.D., van Mount Sinai.

De huidige classificaties uitgegeven door Amerikaanse en Europese cardiologische genootschappen zoeken vooral naar bewijs dat vettige plaques de bloedvaten die het hart voeden met 50 procent of zelfs 70 procent of meer hebben vernauwd, waardoor de bloedstroom naar de hartspier tijdens inspanning kan worden beperkt. Pas wanneer die 50 procent is bereikt, zullen cardiologen en andere artsen waarschijnlijk formeel de diagnose obstructieve hartziekte stellen en hen voldoende risicovol voor een hartaanval achten om preventieve ingrepen met statines of andere geneesmiddelen te rechtvaardigen. Vrouwen hebben twee keer zoveel kans op niet-obstructieve hartziekten als mannen, en vormen een groot deel van de onderbehandelde populatie.

Maar op basis van gegevens van een onderzoek uit 2012 door onderzoekers in Denemarken dat keek naar overlevingskansen bij 4.711 vrouwen en 6.512 mannen na het analyseren van de ernst van geblokkeerde slagaders door middel van coronaire angiografie, zeggen de Johns Hopkins en Mount Sinai specialisten dat er bewijs is dat mensen met minder dan 50 procent verstopping van de slagaders van hun hart, met zogenaamde niet-obstructieve hartziekte, ongeveer hetzelfde risico lopen op overlijden door een hartaanval, beroerte of hartfalen (congestieve hartziekte) – ongeveer 14 procent over vijf jaar voor mannen en 8 procent voor vrouwen – als mensen met een slagader met een 50 procent of grotere verstopping. Op basis van een onderzoek uit 2013 in het Verenigd Koninkrijk naar angiografiegegevens onder 41 960 patiënten die zijn geëvalueerd op verdenking van hartaandoeningen uit de VS en andere landen, zeggen zij dat personen met niet-obstructieve hartaandoeningen naar schatting een derde uitmaken van de mensen die hun arts bezoeken met klachten over pijn op de borst in de VS. Wat wij en anderen uit dit bewijs kunnen concluderen is dat veel minder ernstige verstoppingen problemen kunnen veroorzaken omdat de kleverige plaques kunnen leiden tot het samenklonteren van bloedcellen in kransslagaders, waardoor kleine stolsels ontstaan die pijn op de borst kunnen veroorzaken en uiteindelijk tot een hartaanval kunnen leiden,” zegt Armin Zadeh, M.D., Ph.D., M.P.H., universitair hoofddocent geneeskunde en lid van het Heart and Vascular Institute aan de Johns Hopkins University School of Medicine. “Maar omdat onze huidige diagnostische criteria niet wijzen op een onmiddellijk probleem, behandelen we niet altijd mensen die mogelijk hetzelfde risico op een hartaanval hebben als degenen met grotere blokkades.”

Die kloof in diagnose en preventieve therapie, zegt Zadeh, bracht hen ertoe om de ontwikkeling van een bijgewerkt classificatiesysteem te ondernemen dat beter in staat is om mensen met niet-obstructieve hartaandoeningen te vangen.

De kern van het nieuwe systeem zijn “vroegere” stadia, stadium 1 en stadium 2 genoemd, die de voorheen ondererkende en onbehandelde populatie omvatten, en die patiënten met meerdere matige blokkades in de categorie met een hoog risico opnemen. In de praktijk, zo zeggen de onderzoekers, bestaat die populatie uit mensen die klagen over pijn op de borst of onverklaarbare kortademigheid bij lichte inspanning. Om een hartziekte met milde of matige verstoppingen te diagnosticeren – stadium 1, 2 of zelfs 3 – zouden dergelijke personen een cardiale CT- of MRI-scan kunnen ondergaan.

De huidige en wijdverbreide richtlijnen roepen op om iedereen met pijn op de borst een cardiale inspannings- of chemische stresstest te laten ondergaan. Degenen die “falen” voor de test ondergaan dan meestal coronaire angiografie door hartkatheterisatie, een vorm van invasieve beeldvorming waarbij een kleurstof wordt geïnjecteerd in een katheter die in het bloedvatenstelsel van het hart wordt geleid, waardoor verstoppingen zichtbaar worden gemaakt.

“Het probleem met deze benadering is dat stresstests alleen hartaandoeningen in een vergevorderd stadium nauwkeurig detecteren,” zegt Zadeh. “En hartkatheterisatie, die een nauwkeurige lezing kan geven over het percentage van de blokkade, is invasief, dus we willen dat niet routinematig doen voor mensen die het goed doen op een stresstest of voor mensen met grensresultaten.”

Het voorgestelde nieuwe systeem heeft vijf fasen, die, erkent Zadeh, veel meer afhankelijk zijn van cardiale CT of MRI in plaats van stresstests.

Traditionele loopbandstresstests, die een EKG gebruiken om de elektrische activiteit van het hart te meten, kosten minder dan $ 200, maar gaan tot $ 500 als ze worden gedaan met echografie. Nucleaire stresstests waarbij gebruik wordt gemaakt van radioactieve kleurstoffen om het hart in beeld te brengen, kosten ongeveer $950. CT-scans van het hart kosten tussen $400 en $600, en MRI-scans iets meer dan $800.

Stadium 0 wordt gedefinieerd als geen zichtbare hartziekte op basis van een hartscan, wat betekent dat er geen zichtbare plaqueafzetting in de slagaders van het hart is. Stadium 1 wordt beschouwd als een milde hartaandoening, waarbij één tot twee bloedvaten voor minder dan 30 procent geblokkeerd kunnen zijn. Stadium 2 wordt gedefinieerd als een matige hartaandoening, met een verstopping tussen 30 en 49 procent in één of twee bloedvaten, of een lichte verstopping in drie bloedvaten. In stadium 3 wordt iemand geacht een ernstige hartziekte te hebben, wat betekent dat de diameter van één tot twee kransslagaders meer dan 50 procent vernauwd is, of dat drie bloedvaten matig geblokkeerd zijn in het bereik van 30 tot 49 procent. Zeer ernstige hartziekte, of stadium 4, heeft drie of meer bloedvaten met meer dan 50 procent verstopping.

Gebaseerd op gegevens uit het Britse onderzoek en vele anderen, zegt Zadeh, in elk toenemend stadium, gaat het risico van een hartaanval of overlijden per jaar omhoog, beginnend met een minder dan 0.1 procent risico per jaar bij degenen in stadium 0, 0,1 tot 0,9 procent risico binnen een jaar in stadium 1, 1 tot 1,9 procent risico in stadium 2, 2 tot 3,9 procent risico in stadium 3, en 4 procent of meer risico van een hartaanval of overlijden voor degenen in stadium 4. De risico’s in deze stadia werden vastgesteld door coronaire angiografie van zowel hartkatheterisatie als niet-invasieve CT-scangegevens.

“Het aantal sterfgevallen door hartaandoeningen is aanzienlijk gedaald dankzij betere diagnose en behandeling, maar vooral dankzij betere preventieve maatregelen, waaronder de behandeling van risicofactoren zoals hoge bloeddruk en cholesterol,” zegt Zadeh. “Hartziekten zullen echter een belangrijke doodsoorzaak blijven totdat we een betere volksgezondheid bereiken en de miljoenen mensen wier risico op een hartaanval wordt gemist, te weinig wordt gediagnosticeerd en onbehandeld blijft, eerder identificeren. Het uitbreiden van onze diagnostische criteria voor hartaandoeningen is een goede eerste stap, en we denken dat er genoeg bewijs is om dit te doen.”

In de VS blijft hartaandoening volgens overheidsstatistieken de belangrijkste oorzaak van alle sterfgevallen onder volwassenen, waarbij elk jaar meer dan 600.000 mensen overlijden, hoewel het sterftecijfer door kanker de kloof snel dichttrekt.