Treatment / Management
De behandeling van coronaire hartziekte hangt af van de symptomen en klinische presentatie van de patiënt. De behandeling kan variëren van medische behandeling om de symptomen van angina pectoris onder controle te houden tot acute interventie door het stenteren van de kransslagaderen. Patiënten die zich presenteren met instabiele angina en NSTEMI, moeten dringend worden geëvalueerd – de arts moet onmiddellijk beginnen met pijnbestrijding met morfine en nitroglycerine, evenals met antistolling met heparine en bloedplaatjesaggregatieremmers (aspirine of clopidogrel). Bovendien is bij STEMI-patiënten, naast de eerste stabilisatie, dringend revascularisatie nodig. Ook moet voor patiënten met instabiele angina pectoris en NSTEMI met significante risicofactoren op basis van risico-inschatting worden besloten of hartkatheterisatie gerechtvaardigd is.
Aan de andere kant van het spectrum, bij patiënten die zich poliklinisch melden met stabiele angina pectoris, zijn de belangrijkste doelen van de behandeling het helpen verlichten van de symptomen van de ziekte en het voorkomen van verdere complicaties die samenhangen met coronaire hartziekte. Voor pijnbestrijding zijn antianginals zoals nitroglycerine, bètablokkers en calciumkanaalblokkers therapeutische opties. Bètablokkers hebben negatieve chronotrope en ionotrope effecten en verminderen de werkbelasting van het hart door de zuurstofbehoefte te verminderen en de bloeddruk te verlagen. Verder wordt antitrombotische therapie (aspirine of clopidogrel) gebruikt om de aggregatie van bloedplaatjes te verminderen, wat een belangrijke pathologie van CAD is. ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten zijn bloeddrukverlagende geneesmiddelen die de bloedvaten ontspannen en ervoor zorgen dat de bloeddruk daalt. Deze daling verlaagt de druk in de kamers van het hart. Voor een patiënt met CAD die hartfalen heeft gehad, verlagen deze geneesmiddelen het risico op complicaties en verbeteren zo de levensverwachting. Preventie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van coronaire hartziekte.
Priminaire preventie
Vroegtijdige herkenning van risicofactoren en primaire preventie hebben de morbiditeit en mortaliteit in verband met CAD aanzienlijk verminderd. De risicobeoordeling en preventieve therapie is een gecombineerde discussie en beslissing die moet plaatsvinden tussen de patiënt en zijn arts. ACC/AHA 2019 beveelt risicostratificatie aan door het 10-jaars-ASCVD-risico te berekenen, met behulp van de Pooled Cohort Equation (PCE). Bij volwassenen tussen de 40 en 75 jaar zonder significante CAD-anamnese moet een 10-jaarsrisico onderdeel zijn van elk bezoek. Voor volwassenen tussen 20 en 39 jaar is het redelijk om het 10-jaars ASCVD-risico ten minste om de vier tot zes jaar te bepalen. Op basis van ASCVD-scores kan het 10-jaars risico worden ingedeeld in laag risico (lager dan 5%), borderline risico (5 tot 7,5%), intermediair risico (7,5 tot 20%) en of hoog risico (meer dan 20%). Wijziging van de levensstijl met dieet, lichaamsbeweging en stoppen met roken is van cruciaal belang om de cardiovasculaire risicofactoren te verminderen. Verdere controle van hypertensie, diabetes en hyperlipidemie is essentieel om het risico op CAD
Dieet
Dieet is een belangrijke bijdragende factor om het risico op coronaire hartziekten te verminderen. Volgens ACC/AHA 2019 wordt het plantaardige mediterrane dieet (hoog in groenten, fruit, peulvruchten, noten, volle granen, en vis) sterk aanbevolen. Het vervangen van verzadigde vetten door enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetten blijkt gunstig te zijn voor het verminderen van cardiovasculaire risico’s. Bovendien blijkt uit de DASH-studie dat natriumbeperking via de voeding de bloeddruk verlaagt en het risico op cardiovasculaire aandoeningen verlaagt. Anderzijds is gebleken dat met suiker gezoete en kunstmatige zoetstoffen het risico op diabetes verhogen, wat leidt tot een verhoogd tienjaarsrisico op ASCVD. Bovendien correleert een verhoogde inname van transvet ook met een verhoogd ASCVD-risico.
Lichamelijke beweging, lichaamsbeweging en gewichtsverlies
Lichamelijke activiteit is ook even gunstig voor CAD-risicovermindering. Ten minste 150 minuten per week matig intensieve lichamelijke activiteit en meer dan 75 minuten per week intensieve lichamelijke activiteit zijn nuttig. Matige activiteiten zijn stevig wandelen (2,4 tot 4 mph), fietsen (5 tot 9 mph), actieve yoga en recreatief zwemmen, terwijl krachtige activiteiten joggen/rennen, fietsen (meer dan 10 mph), tennissen, zwemmen, enz. zijn.
Individuen worden gediagnosticeerd als overgewicht wanneer de body mass index (BMI) tussen 25 en 29,8 kg/m^2 is en zwaarlijvig wanneer de BMI groter of gelijk is aan 30 kg/m^2. Condities van zowel overgewicht als obesitas verhogen het ASCVD-risico in vergelijking met een normaal gewicht. Aanbevelingen zijn onder andere een jaarlijkse berekening van de BMI, en aanpassing van de levensstijl, waaronder caloriebeperking en gewichtsverlies, op basis van de BMI-waarden. Gewichtsverlies heeft consequent aangetoond het ASCVD risicoprofiel te verbeteren. Sterke aanbevelingen zijn onder meer veel lichamelijke activiteiten (200 tot 300 minuten per week), een caloriearm dieet (800 tot 1500 kcal/dag), en indien mogelijk programma’s om het gewicht te behouden.
Tabaksgebruik
Tabaksgebruik is een van de belangrijkste oorzaken van vermijdbare sterfte in de VS en tevens een belangrijke risicofactor voor CAD. Tabaksgebruik moet bij alle volwassenen worden beoordeeld bij elk bezoek aan de eerstelijns gezondheidszorg. Drie tot tien minuten beoordeling van de status met counseling om te stoppen met roken zou bij elk bezoek moeten plaatsvinden. Aan iedereen die tabak gebruikt, moeten zorgverleners hulp bieden bij het stoppen, met gedragsmatige en farmacologische interventies. Nicotinevervangende therapie is beschikbaar in de vorm van pleisters, tandvlees, zuigtabletten, neusspray en orale inhalatoren. Andere geneesmiddelen, zoals bupropion en varenicline, worden ook gebruikt om te helpen bij het stoppen met roken.
Hypertensiebeheer
De huidige definitie van hypertensie is een systolische bloeddruk (BP) groter dan of gelijk aan 130 mm Hg en een diastolische bloeddruk (BP) groter dan of gelijk aan 80 mm Hg. Hypertensie in stadium 1 wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk tussen 130 en 139 en een diastolische bloeddruk tussen 80 en 89. Evenzo is er sprake van stadium 2-hypertensie wanneer de systolische bloeddruk hoger is dan of gelijk is aan 140 en de diastolische bloeddruk hoger is dan of gelijk is aan 90.
Het gebruik van een 10-jaars ASCVD-risicoscore voor de bloeddruk wordt gebruikt om de therapie voor het beheer van hypertensie te sturen. In eerste instantie worden niet-farmacologische maatregelen met dieet en lichaamsbeweging aanbevolen bij de volwassene met hypertensie stadium 1 (130 tot 139/80 tot 89) met een 10-jaars ASCVD-risico van minder dan 10%. Als het 10-jaars ASCVD-risico echter meer dan 10% is bij stadium-1 hypertensie, wordt farmacologische behandeling samen met niet-farmacologische maatregelen aanbevolen. Voor hypertensie in stadium 2 moet de arts beginnen met farmacologische therapie, samen met niet-farmacologische interventies.
Niet-farmacologische interventies zijn aanpassingen van de levensstijl, waaronder veranderingen in dieet en lichaamsbeweging. Een hartgezond dieet zoals het DASH-dieetpatroon, dat rijk is aan fruit, groenten, volle granen en magere zuivelproducten met een verlaagd gehalte aan verzadigd vet, zou de systolische bloeddruk met ongeveer 11 mm Hg verlagen. Op dezelfde manier kan het verminderen van natrium in de voeding met 1000 tot 1500 mg/dag en het verhogen van kalium in de voeding tot 3500 tot 5000 mg/dl door het consumeren van kaliumrijk voedsel de systolische bloeddruk verlagen met ongeveer 5 punten, respectievelijk.
Gewichtsverlies heeft ook een positief effect op het verlagen van de bloeddruk. Vermindering van het lichaamsgewicht met één kg bij volwassenen met overgewicht kan de systolische bloeddruk met één mm Hg verlagen. Verder zouden fysieke activiteiten zoals aerobe oefeningen van 90 tot 150 minuten per week en het verhogen van de hartslagreserve tot 65% tot 75% de systolische bloeddruk met 5 tot 8 mmHg verlagen. Voor degenen die de voorkeur geven aan dynamische weerstandstraining, zou een wekelijks totaal van 90 tot 150 minuten met zes oefeningen, drie sets en 10 herhalingen per oefening, de systolische bloeddruk met ongeveer 5 tot 8 mm Hg verlagen. Andere vormen van oefeningen zoals isometrische weerstand (bijv. vier herhalingen van 2 minuten handgreep met 1 minuut rust ertussen), 30% tot 40% maximale vrijwillige contractie en drie sessies per week gedurende 8 tot 10 weken zouden de systolische bloeddruk met ongeveer 4 mmHg verlagen.
Vermindering van het alcoholgebruik heeft ook bloeddrukverlagende effecten. De huidige aanbevelingen zijn voor mannen om niet meer dan twee drankjes per dag te drinken en voor vrouwen om niet meer dan één drankje per dag te drinken. Dit zou helpen de systolische bloeddruk met ongeveer 4 mm Hg te verlagen.
Type 2 Diabetes mellitus (DM)
Type 2 diabetes mellitus wordt gecategoriseerd wanneer hemoglobine A1c (HbA1c) hoger is dan 6,5 %. Diabetes mellitus type 2 is sterk gerelateerd aan een sedentaire levensstijl, voedingsgewoonten, lichaamsbeweging en lichaamsgewicht. Van de 12% van de volwassenen in de VS die diabetes hebben, heeft 90 tot 95% diabetes mellitus type 2. Het is een van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren.
In eerste instantie worden dieetaanpassingen met behulp van een hart-gezond dieet (zoals mediterrane en DASH dieet zoals hierboven vermeld) en lichamelijke activiteiten (ten minste 150 minuten per week matig tot krachtig) aangemoedigd. Daarnaast wordt gewichtsverlies aanbevolen als de persoon overgewicht of obesitas heeft. Metformine kan ook worden overwogen als eerstelijnstherapie voor DM type 2 om de glycemische index te verbeteren en het cardiovasculaire risico te verminderen. Als het HbA1c hoger blijft dan 7% met aanpassing van de levensstijl en metformine, kan de toevoeging van SGLT-2-remmers of GLP-1-agonisten worden overwogen, aangezien is aangetoond dat zij het ASCVD-risico verminderen.
Statinegebruik
Een statine van matige intensiteit wordt aanbevolen voor elke patiënt tussen 40 en 75 jaar met type 2 DM, ongeacht de cholesterolgehalten en het ASCVD-risico. In deze leeftijdsgroep wordt voor patiënten met een lage-densiteit-lipoproteïne (LDL) van meer dan 190 een statine met hoge of maximaal verdraagbare intensiteit aanbevolen. Naast de diabetes- en LDL-waarden moet het 10-jaars ASCVD-risico richtinggevend zijn voor het gebruik van statines. Als het 10-jaars ASCVD-risico hoog is (meer dan 20%), moet de maximaal verdraagbare statine worden gebruikt om het LDL met meer dan 50% te verlagen. Bij een intermediair risico (7,5% tot 20%) wordt een statine met een matige intensiteit aanbevolen om het LDL met 30% of meer te verlagen. De discussie over het starten van een statine moet beginnen bij patiënten met een borderline risico (5% tot 7,5%), en er zijn risicoverhogende factoren.
Coronair arterieel calcium (CAC) scoring moet worden gebruikt om de beslissing verder te begeleiden, in het geval er geen beslissing kan worden genomen op basis van een 10-jaars ASCVD risicobeoordeling, vooral voor patiënten met een borderline of intermediair risico. Als de CAC-score lager is dan 0, zonder risicovolle aandoeningen, dan is het verstandig om statinetherapie te staken en als de CAC-score hoger is dan 100, dan is het verstandig om met statinetherapie te beginnen. Een CAC-score van 1 tot 99 geeft de voorkeur aan het gebruik van statine, vooral als de patiënt 55 jaar of ouder is.
Voor patiënten tussen de 20 en 39 jaar beveelt de ACC/AHA aan het levenslange risico op CAD vast te stellen om aanpassing van de levensstijl aan te moedigen. Behandeling met een statine moet worden overwogen als er een significante familieanamnese is van vroegtijdige ASCVD en het LDL hoger is dan of gelijk is aan 160. Voor patiënten ouder dan 75 jaar moet worden gekeken naar besprekingen tussen patiënt en arts, beoordeling van risicofactoren en bijwerkingen voor het starten of voortzetten van statinetherapie.
Aspirine
Aspirine is antitrombotisch en vermindert het risico op hart- en vaatziekten door onomkeerbare binding met de bloedplaatjes. Het gebruik van lage-dosis aspirine (75 tot 100 mg oraal) voor primaire preventie wordt de laatste tijd echter meer omstreden. Eerdere Amerikaanse richtlijnen adviseerden aspirine voor primaire preventie in de settings van significante ASCVD risicofactoren. Volgens de recente ACC/AHA 2019-richtlijnen kan het gebruik van aspirine echter worden overwogen bij patiënten (40 tot 70 jaar) met significante risicofactoren voor hart- en vaatziekten en geen risico op bloedingen. De sterkte van de aanbeveling is relatief zwakker, en een grondige evaluatie met risico versus baten beoordeling is noodzakelijk. Deze richtlijnen voor primaire preventie moeten worden geëvalueerd op basis van de individuele patiënt, en risico versus analyse moet altijd gebaseerd zijn op het beste klinische oordeel van de arts.
Tweede preventie
Tweede preventie is de therapie om verdere schade en progressie van de ziekte te voorkomen nadat de patiënt de diagnose van hart- en vaatziekten heeft, inclusief coronaire, cerebrovasculaire of perifere arteriële aandoeningen. De richtlijnen zijn enigszins vergelijkbaar met die van de primaire preventie, met inbegrip van dieet, oefeningen en stoppen met roken, zoals hierboven besproken.
Een groot deel van de secundaire preventie omvat ook farmacologische therapie. In tegenstelling tot de primaire preventie wordt anti-trombotische therapie (lage dosis aspirine) sterk aanbevolen, tenzij contra-indicatie. De dagelijkse dosis van 75 mg clopidogrel wordt aanbevolen voor personen die aspirine niet verdragen of er allergisch voor zijn. Bij alle patiënten met coronaire hartziekte en hypertensie stadium 1 moet de bloeddruk worden verlaagd met zowel niet-farmacologische als farmacologische therapieën. Metformine blijft de eerstelijnstherapie bij diabetespatiënten voor secundaire preventie. Statine met hoge intensiteit of maximaal getolereerde statine maakt deel uit van de secundaire preventie, onafhankelijk van de lipidenniveaus zolang de patiënt het kan verdragen, en het doel is een LDL van minder dan 70.