Technique

Bij het onderzoek van het linker bovenkwadrant van de buik, moet de onderzoeker in de eerste plaats denken aan de vraag of de milt al dan niet vergroot is. De onderzoeker moet van plan zijn de milt te voelen. Een vluchtig onderzoek in de veronderstelling dat de milt niet palpabel zal zijn, is de beste manier om een vergrote milt te missen. Bij dit deel van het lichamelijk onderzoek moet men uitgaan van de hypothese dat de milt vergroot is en pas overtuigd zijn dat dit onjuist is als de beste pogingen om de hypothese te bevestigen mislukken.

Elke van de vier lichamelijke onderzoekstechnieken – inspectie, auscultatie, palpatie en percussie – is belangrijk bij het onderzoek naar een vergroting van de milt. De onderzoeker moet beginnen met het observeren van de buik van de patiënt bij inspiratie. Bij een sterk vergrote milt kan dit leiden tot het waarnemen van de miltrand die naar beneden loopt in de linker boven- of onderbuik of, in het uiterste geval, in de rechter onderbuik. Indien de milt niet kan worden gezien, moet het linker bovenkwadrant worden auscultated tijdens de inademing. Zowel de inspectie- als de auscultatiemanoeuvres kunnen het best worden opgenomen in het eerste deel van het gehele abdominale onderzoek. Het linker bovenkwadrant en de linker onderste ribben anterieur en lateraal moeten worden ausculteerd op aanwijzingen voor een wrijving van de milt (d.w.z. een grof, krassend geluid dat samenvalt met inademing). Een wrijving van de milt moet vooral worden gezocht bij patiënten die klagen over pijn in het linker bovenkwadrant of pijn boven op de linkerschouder die gepaard gaat met inspiratie, en bij patiënten met recent trauma aan het linker bovenkwadrant.

Palpatie van het linker bovenkwadrant voor miltvergroting kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Elke onderzoeker moet technieken gebruiken waarmee hij of zij vertrouwd is en ze altijd op precies dezelfde manier en in dezelfde volgorde uitvoeren. Een standaard aanpak is de sleutel tot het vermijden van fouten. Palpatie voor miltvergroting moet beginnen met de patiënt op de rug en met de knieën gebogen. Met de rechterhand moet de onderzoeker goed onder de linker costale rand beginnen en voorzichtig maar stevig aan de rand van de milt voelen door naar beneden te duwen, dan cephalad, en dan los te laten (figuur 150.1). Deze manoeuvre moet worden herhaald, waarbij naar de linker costale rand wordt toegewerkt. Als de milt niet onder de linker costale rand kan worden gevoeld terwijl de patiënt rustig ademt, moet de linkerhand achter de linker laterale ribben worden geplaatst en de rechter net onder de linker costale rand (figuur 150.2). De patiënt moet, op aanwijzing van de onderzoeker, diep inademen. De rechterhand van de onderzoeker moet dan de manoeuvre herhalen van naar beneden drukken, cephalad, en loslaten. Dit moet worden uitgevoerd met de rechterhand op het midden van de linker costale rand en meer lateraal totdat de onderzoeker de milt vindt of ervan overtuigd is dat hij of zij de rand van de milt niet kan voelen. De miltrand is vaak “scherp”, maar kan “afgerond” aanvoelen. Als de milt nog steeds niet is gevoeld, moet de patiënt in de rechter laterale positie worden gebracht en op een van de twee manieren worden benaderd (zie figuren 150.3 en 150.4), afhankelijk van wat de voorkeur van de onderzoeker heeft. In beide gevallen, wanneer de onderzoeker in positie is, moeten dezelfde handbewegingen worden herhaald terwijl de patiënt diep inademt. Opgemerkt zij dat wanneer deze manoeuvre wordt uitgevoerd terwijl de onderzoeker achter de patiënt staat, de vingers over de costale rand worden “gehaakt”.

Figuur 150.1

Door alleen de rand van de milt aan de rechter costale rand te palperen, is het mogelijk een extreem vergrote milt te missen omdat men nooit laag genoeg voelt om de rand te voelen. Palpatie van de milt moet ruim onder de linker costale rand beginnen met behulp van de handbewegingen (meer…)

Figuur 150.2

Dit is de klassieke positie voor palpatie van de milt. Terwijl de patiënt inademt, daalt de rand van een vergrote milt tot aan de vingertoppen van de onderzoeker.

Figuur 150.3

Als de patiënt in de rechter laterale positie ligt, kan een minimale miltvergroting worden waargenomen door van voren of van achteren bij de patiënt te kijken. In de hier geïllustreerde houding wordt het onderzoek op dezelfde wijze uitgevoerd als in figuur 150.2.

Figuur 150.4

Sommige onderzoekers voelen zich meer op hun gemak bij het onderzoek naar de milt van achter de patiënt, in de rechter laterale positie. In dit geval worden de vingers over de costale rand “gehaakt”.

Al deze manoeuvres kunnen in een paar minuten worden uitgevoerd als de onderzoeker zeker is van zijn of haar techniek. Wanneer een massa in het linker bovenkwadrant wordt gevonden, is het belangrijk te bedenken dat het misschien niet de milt is. Het meest voorkomende orgaan dat wordt verward met een vergrote milt is een vergrote linker nier. De plaats in de buik, de kenmerken van de gepalpeerde “rand” en de beweging bij inspiratie zijn meestal voldoende om met zekerheid een vergrote milt te identificeren. Als er echter enige twijfel bestaat, kan deze worden opgelost door een echografisch onderzoek van de buik.

Als al deze manoeuvres er niet in slagen een vergroting van de milt aan te tonen, is het aangewezen om als laatste stap percussie te gebruiken. Zowel in rugligging als in rechter laterale positie moet het linker bovenkwadrant onmiddellijk onder de costale rand en de linker onderste ribrand worden geperst bij inademing en uitademing. Dullness die niet aanwezig is tijdens uitademing maar wel tijdens inademing zou moeten wijzen op de aanwezigheid van een vergrote milt die naar beneden is gezakt tijdens inademing. In dit geval moet palpatie worden herhaald om te proberen deze indruk te bevestigen.