Preoperatieve aangelegenhedenEdit

Het medisch behandelingsdossier voor de borstverkleining wordt opgesteld met preoperatieve, multiperspectieve foto’s van de te grote borsten, de afstanden tussen de borstbeenderen en de tepels, en de afstanden tussen de tepel en de borstvliesplooi. De vrouw wordt geïnformeerd over het doel van de borstverkleinende operatie, de haalbare correcties, de verwachte uiteindelijke grootte, vorm en contour van de verkleinde borsten, het verwachte uiteindelijke uiterlijk van de littekens van de borstverkleining, mogelijke veranderingen in het gevoel van de NAC, mogelijke veranderingen in haar mogelijkheden om borstvoeding te geven, en mogelijke medische complicaties. De vrouw krijgt ook instructies over postoperatieve zaken zoals herstel en de juiste verzorging van de chirurgische wonden aan de borsten.

Afbakening van het insnijdingsplan: op de borsten van de staande patiënte tekent de plastisch chirurg het huidinsnijdingsplan van de moskeekoepel af en het gebied dat de superieure pedikel (bestaande uit huid en klierweefsel), de middellijn van de borst, de inframammaire plooi (IMF) en de verticale as van de borst, onder de IMF, voorstelt. De bovenrand van de (toekomstige) NAC is iets onder het IMF-niveau gemarkeerd, en een halve cirkel met een maximale diameter van 16 cm. Ten opzichte van de verticale as verplaatst het incisieplan van de moskeekoepel de borst naar het midden en naar opzij; de perifere ledematen van het incisieplan zijn zo gemarkeerd dat zij niet minder dan 5 cm boven de plooi van de onderborst benaderen (samenkomen). De omtrek van de (toekomstige) NAC wordt afgetekend rond de tepel, en een superieure pedikel (minimum 10 cm breed) wordt afgetekend aan de bovengrens van de toekomstige NAC-omtrek; de omlijning van het insnijdingsplan gaat verder naar beneden als een kegel, en rond de afgetekende omtrek.

Operatieve techniekEdit

De patiënte wordt op rugligging op de operatietafel gelegd, zodat de chirurg haar later in een zittende positie kan brengen om een visuele vergelijking van de drapering van de borsten mogelijk te maken, en een nauwkeurige beoordeling van de postoperatieve symmetrie van de verkleinde en gelifte buste. Daarna wordt de opperhuid rond de NAC weggesneden en wordt het vetweefsel van de borst weggezogen. De mediale, onderste en laterale segmenten van de borst worden gereseceerd (doorgesneden en verwijderd), door de huid onder de onderste gebogen lijn te ondermijnen. Vervolgens wordt de NAC hoger op de borsthemisfeer geplaatst. De pijlers van het parenchymweefsel worden dichter bij elkaar gebracht (samengevoegd), en het huidomhulsel wordt gehecht. Er is geen bewijs voor het gebruik van drains tijdens borstverkleinende chirurgie.

NotesEdit

• Biologisch: Het weggesneden weefsel wordt onderworpen aan histopathologisch onderzoek, omdat subklinische borstkankerhaarden voorkomen in 0,1-0,9 procent van de weefselmonsters.
• Technisch: Het oorspronkelijke incisieplan van de Lejour-techniek had geen horizontale ledematen en veroorzaakte dus geen horizontale littekens; hedendaagse varianten, zoals de gemodificeerde Lejour-techniek, maken echter gebruik van kleine, horizontale incisies langs de plooi van de onderborst om overbodige huidplooien te vermijden, vooral bij de reductie van zeer te grote borsten.

Postoperatieve aangelegenhedenEdit

De vrouw wordt geïnstrueerd haar normale levensbezigheden te hervatten en postoperatief een licht dieet te volgen op de dag van de borstverkleining; 1 dag postoperatief te hervatten met douchen; inspannende lichamelijke activiteit te vermijden en een sport-bh te dragen; het herstelregime is voor 3 maanden postoperatief. De vrouw wordt ook geïnformeerd dat de rimpels aan de onderkant van het verticale deel van het litteken gewoonlijk verdwijnen en vervagen binnen 1-6 maanden na de operatie; maar in sommige gevallen kan een chirurgische revisie van het verticale litteken nodig zijn. Geplande follow-upconsulten verzekeren een bevredigend resultaat van de borstverkleinende operatie en vergemakkelijken de vroege identificatie en behandeling van medische complicaties.

Er is beperkt bewijs dat wonddrains geen significant voordeel bieden na een borstverkleinende operatie.

ComplicatiesEdit

De postoperatieve complicaties omvatten seroom, wonddehiscentie, hematoom; terwijl gedeeltelijke NAC necrose optrad in 10 procent van de gereduceerde borsten; toch, na verfijning van de Lejour techniek, de studie Vertical Mammaplasty: Early Complications After 250 Personal Consecutive Cases (1999), melding gemaakt van een verminderde incidentie van 7,0 procent bij de 324 borstverkleiningen die bij 167 patiënten werden uitgevoerd. Bovendien is de incidentie van dergelijke postoperatieve complicaties groter bij vrouwen bij wie een borstverkleining een groot volume van het parenchym vergde, bij vrouwen met overgewicht, bij vrouwen die tabak roken en bij jonge vrouwen. Bovendien komen wonddehiscentie, epidermolyse, necrose van vetweefsel en infectie minder voor bij vrouwen die een borstverkleining volgens de Lejour-techniek hebben ondergaan dan bij vrouwen die een periareolaire borstverkleining, een borstverkleining volgens het ankerpatroon of een borstverkleining volgens het inferieur-pediculum hebben ondergaan. Asymmetrie aan de onderrand komt echter meer voor bij patiënten met een Lejour-techniek; het percentage revisieoperaties kan oplopen tot 10%. Bovendien verhoogt liposuctie van de borst het percentage plaatselijke medische complicaties niet; verminderde NAC-gevoeligheid komt voor bij 10 procent van de vrouwen; en totale NAC-ongevoeligheid komt voor bij 1,0 procent van de vrouwen.

Liposuction-only techniekEdit

De betrouwbaarheid van de lipectomieprocedure werd bevestigd in twee studies. De eerste, Tumescent Technique, Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction (2000) meldde dat tumescente liposuctie een betrouwbare reductiemammoplastieprocedure is, die consistente resultaten oplevert wat betreft grootte, uiterlijk en textuur van de borsten met gereduceerd volume. De tweede studie van Daniel Lanzer, Breast Reduction with Liposuction (2002), over een cohort van 250 vrouwen, meldde dat de toepassing van liposuctie als enige reductie-mammoplastieprocedure consistente resultaten opleverde, waarbij geen van de patiënten losse borstomhullingen, onregelmatige borstvorm, permanent verlies van gevoel (hetzij glandulair, dermaal, of van de NAC), littekens, weefselnecrose, of infectie had.

Nadat vetcellen via liposuctie zijn weggezogen, werd in het tijdschrift Obesity aangehaald dat het totale lichaamsvet over het algemeen terugkeerde naar hetzelfde niveau als vóór de behandeling. Dit is ondanks het handhaven van het vorige dieet en oefeningsregime. Hoewel het vet enigszins terugkeerde in het behandelde gebied, kwam het meeste toegenomen vet voor in het buikgebied. Het viscerale vet – het vet dat de inwendige organen omgeeft – nam toe, en deze toestand is in verband gebracht met levensverkortende ziekten zoals diabetes, beroerte en hartaanval.

IndicatiesEdit

De vermindering van te grote borsten door alleen liposuctie (lipectomie) is geïndiceerd wanneer een kleine tot matige volumevermindering nodig is, en er geen borstptosis te corrigeren is. In een onderzoek uit 2001 bij 250 patiënten werden echter tepel- en borstverhogingen van 3 tot 15 cm gerapporteerd. Andere indicaties voor lipectomie zijn: (i) de vrouw die een grote borstverkleining nodig heeft en ongeschaafde, gevoelige borsten wil, maar wel een zekere ptosis aanvaardt; (ii) de vrouw die een secundaire mammoplastie nodig heeft om een asymmetrische borst te corrigeren, met maximaal één cupmaat brassière; en (iii) het meisje dat getroffen is door virginale borsthypertrofie, als een tijdelijke ingreep die wordt uitgevoerd vóór het einde van haar thelarche (de puberteitsfase van de borstgroei), gezien de hoge recidiefkans van de hypertrofie.

Contra-indicatiesEdit

Borstverkleining uitsluitend door liposuctie kan niet worden uitgevoerd bij een vrouw van wie het mammogram aangeeft dat de te grote borst hoofdzakelijk bestaat uit hypertrofische melkklieren. Bovendien is een liposuctie-mammoplastie ook gecontra-indiceerd voor elke vrouw bij wie de mammografie wijst op de aanwezigheid van niet-geëvalueerde neoplasma’s; evenzo op de aanwezigheid van een grote mate van ptosis van de borst en een inelastische huidomhulling.

Pre-operatieve aangelegenhedenEdit

Overleg: de plastisch chirurg beoordeelt de elasticiteit van de huidomhulling van elke borst, en bepaalt de mate van aanwezige ptosis van de borst. De vrouw wordt ingelicht over de alternatieve chirurgische reductietechnieken om haar te grote borsten te verkleinen, over de littekens die de ingreep met zich meebrengt, over het mogelijke verlies van het borstgevoel, over de mogelijke aantasting van de lactatiecapaciteit en over de mogelijke aantasting van de borstvoedingsfuncties. De vrouw wordt verder ingelicht over de mogelijke medische complicaties en krijgt chirurgische foto’s te zien van de gemiddelde resultaten van borstverkleinende operaties. De chirurg beantwoordt de vragen van de vrouw om haar te helpen realistische verwachtingen (zelfbeeld) te scheppen over het resultaat van borstverkleining dat mogelijk is met een lipectomieprocedure; en dat, als de lipectomie het volume van haar borsten niet op bevredigende wijze vermindert, later een tweede, chirurgische borstverkleiningsprocedure kan worden uitgevoerd.

De maten van de buste: bij een mammoplastieprocedure met liposuctie worden geen chirurgische incisieplannen gemaakt voor de borsten, de borstkas en het bovenlichaam van de vrouw. De maten van de buste worden echter wel vastgesteld om de vereiste graad(sen) van correctie te bepalen; zo noteert de chirurg, terwijl de patiënte rechtop zit, voor elke borst de afstand tussen de hals en de tepels, de afstand tussen de tepels en de borstplooi, en eventuele asymmetrieën. Daarna wordt de onder narcose gebrachte patiënte op rugligging op de operatietafel gelegd, met de armen lateraal uitgestrekt (abductie) om de borsten volledig bloot te leggen.

Anaesthetische voorbereiding: om het bloeden tijdens de liposuctie te beperken, wordt de juiste graad van vasoconstrictie van de bloedsomloop van de borst tot stand gebracht met een verdovingsoplossing (lidocaïne + epinefrine in een zoutoplossing) die wordt geïnfiltreerd in de diepe en de oppervlakkige vlakken van elke borst. Met behulp van een canule met stompe punt en meerdere perforaties begint de infiltratie van het verdovingsmiddel in het diepe gedeelte van de borst en wordt de canule teruggetrokken naar het oppervlakkige gedeelte van de borst. Het gehele borstoppervlak wordt met de verdovingsvloeistof geïnfiltreerd totdat het weefsel tumescent (stevig) wordt. Bovendien kan, indien de lichaamsbouw van de patiënt dit vereist, een intraveneuze (IV) drukzak worden aangebracht om de infiltratie te versnellen; nadat de verdoving de borst heeft verdoofd, begint de plastisch chirurg met de lipectomie borstverkleining.

OperatietechniekEdit

De chirurg maakt een steekincisie net boven het laterale aspect van de inframammaire plooi (IMF), waarbij de huid 2 cm boven de inframammaire plooi, in de middellijn, wordt doorboord. De pre-tunnelling wordt uitgevoerd met de multi-perforatiecanule met stompe punt, die wordt gebruikt om de verdovingsvloeistof in het borstweefsel te infiltreren. Een canule met stompe punt van 4 mm, aangesloten op een vacuümpomp van medische kwaliteit of op een injectiespuit, wordt gebruikt om het vet op te zuigen. De canule wordt lateraal gemanoeuvreerd (in uitwaaierende bewegingen), beginnend in het diepe vlak van de borst en eindigend in het oppervlakkige vlak van de borst; het vet dat uit de borst wordt opgezogen is een gele, vettige, bloedloze vloeistof; de liposuctie wordt beëindigd wanneer het vereiste volume vet is opgezogen, of wanneer het vet bloederig wordt.

Na de liposuctie wordt de oppervlakkige laag vet ondermijnd met een canule van 3 mm met stompe punt (die niet op een vacuümpomp is aangesloten). De borst ptosis wordt gecorrigeerd door het stimuleren van de gecontroleerde retractie van het incisie litteken, door het ondermijnen van het oppervlakkige vet van de mediale en laterale bovenste gebieden van de borst; de manoeuvre verstrakt (retract) de huid envelop van de borst. De procedure van een borstverkleining door liposuctie wordt afgesloten met het aanbrengen van een elastisch schuimbandverband dat de verkleinde borst in haar nieuwe vorm giet en haar hoger op de borst plaatst.

Technische noot: voor de reductie van zeer vergrote borsten maakt de plastisch chirurg een bijkomende incisie net boven het mediale aspect van de plooi van de onderborst. Procedureel maakt de plaatsing van deze incisie het later mogelijk de borstverkleiningsoperatie met liposuctie om te zetten in een borstverkleiningsoperatie met inwendige pedicula, indien liposuctie onvoldoende zou blijken om het volume van de zeer vergrote borsten op bevredigende wijze te verminderen.

Postoperatieve aangelegenhedenEdit

HerstelEdit

De patiënte wordt hetzij dezelfde dag, hetzij de dag na de borstverkleiningsoperatie uit het ziekenhuis ontslagen. Omdat bij de liposuctie slechts enkele kleine chirurgische incisies zijn gemaakt, herstelt de vrouw snel en hervat zij haar dagelijkse bezigheden meestal na 14 tot 28 dagen na de operatie – wanneer het borstvormende verband wordt vervangen; zij hervat ook haar persoonlijke hygiëneregime, waaronder wassen onder een waterdouche. In de eerste herstelperiode worden de operatie-incisie wonden geïnspecteerd op 1 week postoperatief, gedurende welke tijd de vrouw continu een strapless bustehouder heeft gedragen om haar gecorrigeerde borsten in te sluiten en te immobiliseren; daarna draagt zij continu een strapless bustehouder gedurende 30 dagen na de borstverkleinende operatie.

ComplicatiesEdit

Erdere complicaties zijn onder meer infectie en hematoom (bloed buiten het bloedvatenstelsel); latere complicaties zijn onder meer een onbevredigende borstverkleining die een chirurgische of liposuctie-revisie kan vereisen. Net als bij andere liposuctieprocedures wordt het eindresultaat van een borstverkleining door liposuctie alleen duidelijk na 6 maanden postoperatief, hoewel het oedeem gewoonlijk na 2-3 weken postoperatief is verdwenen. Tot op heden zijn er geen gevallen van weefselnecrose gemeld; evenzo zijn er weinig meldingen van een verminderd gevoel in de tepels. Over het algemeen is de patiënttevredenheid op lange termijn hoog, op voorwaarde dat de indicaties voor de techniek met alleen liposuctie worden nageleefd en de patiënt goed wordt geselecteerd.