S. Claiborne Johnston

De combinatie van clopidogrel en aspirine kan het risico op ernstige ischemische voorvallen bij patiënten met een lichte ischemische beroerte of een transient ischemisch attack met hoog risico verlagen in vergelijking met aspirine alleen, zo blijkt uit de resultaten van de POINT-studie.

Hoewel deze combinatie het risico op ischemische gebeurtenissen kan verlagen, kan het het risico op grote hemorragische bloedingen verhogen, meldden onderzoekers op de European Stroke Organization Conference. De resultaten werden tegelijkertijd gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.

“Het risico op een beroerte is gewoon te hoog in de korte periode na een TIA en een lichte beroerte. We moesten beginnen met het ontwikkelen van behandelingen om dit risico te verminderen,” vertelde S. Claiborne Johnston, MD, PhD, vice-president voor medische zaken en decaan van de Dell Medical School aan de Universiteit van Texas in Austin, aan Cardiology Today. “We hebben een andere behandeling om secundaire beroerte te voorkomen bij patiënten met een hoog risico. Het werkt vrij goed, maar houdt wel een klein risico in op een grote bloeding, die overwegend een systemische bloeding is. Dit zou cardiologen allemaal bekend voor moeten komen. Ze gebruiken al jaren clopidogrel en aspirine samen bij ACS.”

Nadat een studie in een Chinees cohort aantoonde dat een combinatie-antiplatelettherapie succesvol was in het verminderen van het risico op terugkerende beroerte, voerden Johnston en collega’s een 4.881-patiënten gerandomiseerde studie uit om te zien of de resultaten konden worden gedupliceerd in een internationale populatie.

Patiënten met een lichte ischemische beroerte of een TIA met hoog risico werden willekeurig toegewezen aan clopidogrel in een laaddosis van 600 mg op dag 1, gevolgd door 75 mg per dag plus aspirine 50 mg tot 325 mg per dag, of aspirine alleen.

De primaire werkzaamheidsuitkomst in een tijd-tot-gebeurtenisanalyse was het risico op een samenstelling van belangrijke ischemische gebeurtenissen, gedefinieerd als ischemische beroerte, MI of overlijden als gevolg van een ischemische vasculaire gebeurtenis na 90 dagen.

Achtig-vierenveertig procent van de verwachte patiënten werden ingeschreven voordat de studie werd stopgezet als gevolg van de vaststelling door de data and safety monitoring board dat de combinatietherapie gekoppeld was aan een lager risico op ernstige ischemische voorvallen en een hoger risico op ernstige bloedingen na 90 dagen in vergelijking met aspirine.

Grote ischemische gebeurtenissen traden op bij 5% van de patiënten die clopidogrel plus aspirine kregen en bij 6,5% van de patiënten die aspirine plus placebo kregen (HR = 0,75; 95% CI, 0,59-0,95).

In het cohort dat clopidogrel plus aspirine kreeg, ondervond 0,9% van de patiënten grote bloedingen versus 0,5% in het cohort dat clopidogrel plus aspirine kreeg.4% in het cohort dat aspirine plus placebo kreeg (HR = 2,32; 95% CI, 1,1-4,87).

“Het belangrijkste om te onthouden is dat dit patiënten zijn die binnen 12 uur na het begin van TIA of beroerte-symptomen werden behandeld, en ze werden slechts 90 dagen behandeld,” zei Johnston. “Zelfs tijdens de 90 dagen waren de voordelen eerder groter, terwijl het risico op een bloeding gedurende de hele behandelingsperiode vrij constant was.”

In een gerelateerd redactioneel, James C. Grotta, MD, van het Stroke Research Program en Mobile Stroke Unit, Memorial Hermann Hospital, Houston, schreef dat de resultaten suggereren dat de combinatie van aspirine plus clopidogrel de kans op een recidief ischemische beroerte vermindert tijdens de hoog-risico periode in de eerste paar weken na een TIA of niet-cardio-embolische ischemische beroerte, maar als duale therapie wordt gebruikt, moet deze worden beperkt tot de eerste 3 weken na een TIA of kleine beroerte, waarna de patiënt moet worden overgeschakeld op monotherapie.

“Als de follow-up van de patiënt en de therapietrouw niet betrouwbaar zijn, dan moet duale therapie misschien niet worden overwogen. Duale therapie is misschien ook niet aan te raden bij patiënten met een onzekere diagnose van TIA, die ofwel zouden zijn uitgesloten van de proef of er geen baat bij hadden,” schreef Grotta. “Tenslotte werden patiënten met een verhoogd risico op bloedingen, zoals die met cerebrale microbloedingen of een voorgeschiedenis van hersen- of systemische bloedingen, uitgesloten van deze proef en zijn ze misschien geen geschikte kandidaten voor een dergelijke duale therapie. De POINT-studie heeft nuttige gegevens opgeleverd die ons kunnen helpen bij het verder personaliseren van onze inspanningen om terugkerende beroertes te voorkomen.” – door Dave Quaile

Johnston SC, et al. Official Welcome and Large Clinical Trials. Gepresenteerd op: European Stroke Organization Conference; 16-18 mei 2018; Gothenburg, Zweden.

Grotta JC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMe1806043.

Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMoa1800410.

Disclosures: Grotta meldt dat hij persoonlijke vergoedingen en niet-financiële steun ontvangt van Boehringer Ingelheim, Frazer Corp., Genentech, Haemonetics Corp. en Stryker. Johnston meldt dat hij subsidie heeft ontvangen van AstraZeneca.