Gebaseerd op onze gegevens, is de ovariële respons in de aanwezigheid van dominante follikels of corpora lutea niet veranderd. Het aantal ontwikkelde follikels in de eierstokken die in rust waren en in die welke actief waren bij het begin van COS was vergelijkbaar. Secundaire analyses bevestigden de robuustheid van dit resultaat, aangezien we geen subgroep identificeerden die een verminderde respons vertoonde in de aanwezigheid van dominante follikels of corpora lutea.
In het algemeen ondersteunt onze studie de geldigheid van random start protocollen en de resultaten zijn in lijn met eerder bewijsmateriaal over dit onderwerp4,10,12,13,14,15,16,17,18. Voor zover wij weten, is onze studieopzet echter nog niet eerder gebruikt om deze kwestie te onderzoeken en voegt zij nieuwe informatie toe. Vergelijkingen tussen patiënten van de respons van de eierstokken in de twee geslachtsklieren werden uitgebreid gebruikt om de impact op de ovariële reserve te evalueren van de aanwezigheid van ovariumcysten (waarbij vrouwen met unilaterale letsels werden gerekruteerd) of een voorgeschiedenis van ovariële chirurgie (waarbij vrouwen werden gerekruteerd die slechts aan één eierstok werden geopereerd)19,20. Deze studieopzet maakte het mogelijk verschillende confounders te overwinnen die gewoonlijk aanwezig zijn en niet overwonnen kunnen worden in vergelijkende studies. Beide eierstokken werden immers blootgesteld aan zeer vergelijkbare omstandigheden en er konden gepaarde analyses worden uitgevoerd, waardoor de statistische power toenam. In de specifieke setting van ons onderzoek, liet deze studieopzet toe om te ontwarren of de aanwezigheid van dominante follikels of corpora lutea lokale nadelige effecten op de groei van follikels kon vertonen. Eerdere studies die de respons van de eierstokken globaal evalueerden (d.w.z. de bijdrage van beide eierstokken) konden een lokaal nadelig effect niet uitsluiten, omdat de rustende eierstok de actieve zou kunnen compenseren, waardoor dit potentiële nadelige effect zou worden verdund en gehabitueerd. Over het geheel genomen moeten onze negatieve resultaten worden gezien als een aanvullend belangrijk bewijs voor de geschiktheid van random-start protocollen. Bovendien kunnen onze bevindingen worden gebruikt om vrouwen gerust te stellen die een willekeurig startprotocol invoeren in aanwezigheid van een dominante follikel of een corpus luteum. Er kan immers niet worden verwacht dat de doeltreffendheid van het programma negatief wordt beïnvloed. Dit zou vooral van belang kunnen zijn voor vrouwen die slechts één functionele eierstok hebben als gevolg van eerdere eierstokchirurgie.
De groei van een dominante follikel en de daaropvolgende vorming van een corpus luteum veroorzaakt een ingrijpende herschikking van de eierstok, zowel vanuit structureel, vasculair als biochemisch oogpunt. Niet alleen de lokale oestrogenen, androgenen en progesteron stijgen duidelijk, maar ook hun metabolieten worden aanzienlijk verhoogd21. Opgemerkt zij dat sommige van deze metabolieten biologisch actief zijn en een andere functie hebben dan die van oestrogeen. Gezien het vermogen van geslachtssteroïden om zich door weefsels te verspreiden, kan men redelijkerwijs stellen dat er effecten zijn op de aangrenzende follikels die zich in vroegere ontwikkelingsfasen bevinden. Bovendien is het opmerkelijk dat verschillende eiwitten met paracriene functies ook consequent stijgen, zoals met name AMH, inhibines, activines, vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en eiwitten van de TGF-β superfamilie22,23. Tot deze laatste behoren TGF-β, de botmorfogenetische eiwitten BMP-2, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 en BMP-15 en de groei- en differentiatiefactor-9 (GDF-9)22,23. Al deze factoren worden differentieel geproduceerd door oöcyten, folliculaire en luteïnische granulosacellen en theca-cellen en interageren binnen een complex netwerk dat bijdraagt aan de regulatie van de lokale vascularisatie, granulosacelproliferatie, follikeloverleving en -groei, luteïnisatie en atresie23. Het is bekend dat sommige van deze factoren de rekrutering van primordiale follikels kunnen reguleren (in het bijzonder AMH), maar hun effect op de ontwikkeling van follikels in hun laatste gonadotropine-afhankelijke fase is moeilijk af te leiden op basis van biologische kennis. Daarom hebben wij de hypothese geformuleerd dat er wel eens nadelige effecten zouden kunnen optreden. De resultaten van onze studie ondersteunen deze vrees echter niet. Zij neigen er zelfs toe een groot nadelig effect uit te sluiten, althans op de groei van de follikels. De door gonadotropines gemedieerde groei van de follikels heeft eigenlijk de overhand over mogelijke lokale verstorende effecten.
Een aantal beperkingen van onze studie moet worden erkend. Ten eerste, ook al kan men beweren dat de toestand van rustende-actieve eierstok willekeurig voorkomt tussen de twee geslachtsklieren van dezelfde patiënt, kan men niet uitsluiten dat de ovariële reserve hoger kan zijn in actieve eierstokken. Dit zou de eventuele nadelige invloed van de aanwezigheid van een dominante follikel of een corpus luteum kunnen temperen. Wij achten deze mogelijke confounder echter niet van belang, aangezien het ovulatiepercentage in de algemene bevolking24,25 vergelijkbaar is in beide ovaria en wij vrouwen met ovariumcysten of met een voorgeschiedenis van ovariumchirurgie hebben uitgesloten. Bovendien bleek er geen verschil tussen de twee gonaden toen we de verhouding tussen het aantal ontwikkelende follikels en basaal AFC vergeleken.
Ten tweede is de studie retrospectief. Een prospectieve studieopzet zou het mogelijk hebben gemaakt meer informatie te achterhalen. Inderdaad, zelfs als we de gegevens over de folliculaire respons zeer betrouwbaar achten (alle scans werden uitgevoerd door slechts twee artsen met een langdurige ervaring in COS en volgens het beleid van de eenheid werden alle follikels gemeten en geregistreerd op de dag van de hCG-toediening), ontbreken sommige andere gegevens of zijn ze onbetrouwbaar. In het bijzonder ontbreken gegevens over de kwaliteit van de folliculogenese en de competentie van de teruggehaalde oöcyten. Ook al hebben we gegevens verkregen over het mediane aantal opgehaalde oöcyten per follikel in een subgroep van vrouwen en hebben we geen verschil kunnen ontdekken, toch zijn er meer gegevens nodig om de capaciteit van deze gameten om tot een levende geboorte te komen te evalueren. In theorie zou de dominante follikel of het corpus luteum bepaalde stoffen kunnen vrijgeven (geslachtssteroïden, maar mogelijk ook andere factoren) die door het stroma van de eierstok kunnen diffunderen en de aangrenzende groeiende follikels kunnen bereiken. Zelfs als er geen effect op de responsiviteit kan worden aangetoond, kan men veronderstellen dat deze lokale verspreiding van paracriene factoren het proces van folliculogenese op een of andere manier kan verstoren, en uiteindelijk de kwaliteit van de oöcyten en de kansen op een levend kind kan beïnvloeden. Opgemerkt moet worden dat de gegevens over de kansen op zwangerschap met oöcyten die zijn verkregen in het kader van een programma voor vruchtbaarheidsbehoud bij kanker nog zeer schaars zijn26. Verdere studies met een prospectieve rekrutering en een lange termijn follow-up die ook verslag uitbrengt over de kansen op een levendgeborene zijn nodig voor een definitief antwoord.
Ten derde was onze populatie over het algemeen jong (gemiddelde leeftijd van 31 jaar) en was de ovariële reserve in orde (mediaan AMH en AFC van respectievelijk 2,7 ng/ml en 19). Daarom, zelfs als onze subgroepanalyses gebaseerd op responsiviteit (<vs. ≥20 follikels) geen effect aan het licht brachten, kunnen we niet met zekerheid uitsluiten dat de aanwezigheid van dominante follikels of corpora lutea specifiek nadelig kan zijn bij oudere vrouwen of bij vrouwen met gecompromitteerde ovariële reserve. We hebben subgroepanalyses uitgevoerd om deze mogelijkheid te onderzoeken en die hebben geen effect aan het licht gebracht, maar de steekproefgrootte was onvoldoende voor definitieve conclusies. Meer in het algemeen waren alle subgroepanalyses in onze studie underpowered en staan de resultaten bloot aan een type II-fout. Grotere studies zijn daarom nodig voor bevestiging.
Ten vierde zou onze rechtvaardiging van de steekproefgrootte als feitelijk kunnen worden beschouwd omdat wij een dichotomisch effect wilden aantonen (superioriteit van de rustende eierstok) en een beperkt effect (superioriteit in meer dan 50% van de gevallen). Men zou kunnen aanvoeren dat berekening van de steekproefgrootte op basis van het gemiddelde verschil in respons tussen de twee eierstokken redelijker zou zijn geweest. Deze aanpak zou echter ook feitelijk en complex zijn geweest vanwege de niet-normaliteit van de verdeling van het aantal ontwikkelde follikels en dus de ongeschiktheid van het gebruik van parametrische statistieken.
In het licht van de beperkingen moet er ten slotte aan worden toegevoegd dat RCT’s, die uiteraard de beste studieopzet vormen om robuust bewijs te leveren, in deze context uiterst moeilijk zijn op te zetten en uit te voeren. Vrouwen met kanker vormen inderdaad geen ideale populatie voor een gerandomiseerde studie wegens de beperkte tijd. Een dergelijke studie kan echter worden overwogen bij patiënten zonder kanker of bij patiënten zonder tijdsdruk.
Concluderend bevestigt onze studie de geldigheid van willekeurige startprotocols in termen van ovariële respons bij jonge vrouwen met goede ovariële reserve. Er is meer bewijs nodig voor een definitieve en robuuste conclusie voor oudere vrouwen en voor vrouwen met verminderde ovariële reserve. Bovendien is er de dringende noodzaak om informatie te verkrijgen over de kwaliteit van de teruggehaalde oöcyten..