Hoewel de principes voor het ontslaan van patiënten uit het ziekenhuis in de loop der jaren niet zijn veranderd (Department of Health, 2003), zijn het proces en het tempo van ontslagplanning onherkenbaar veranderd. De middelen van de NHS voorzien in een steeds ouder wordende bevolking, waarvan de behoeften soms complex zijn (Glaeconomics, 2008).

De NHS omvat nu een enorm breed scala aan alternatieve diensten voor ziekenhuisopname, met inbegrip van straathoek- en outreach-diensten, en snel toegankelijke klinieken, die erop gericht zijn het tempo van ontslag of overplaatsing te verhogen. Bovendien wordt nu erkend dat elk klinisch gebied dat betrokken is bij het ontslag van een patiënt, van de apotheek tot de vervoersdiensten, moet samenwerken om overlap, verspilling en frequente frustraties te verminderen (Hindmarsh en Lees, 2012).

De 10 stappen van ontslagplanning

Ready to Go – No Delays, een van de High Impact Actions (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009), biedt een 10-stappenproces voor het plannen van het ontslag of de overplaatsing van patiënten.

Voor eenvoudige ontslagen die op afdelingsniveau worden uitgevoerd, moet het proces in een heel ziekenhuis worden gestandaardiseerd. De sleutel tot het consistent laten functioneren van dit of enig ander proces in een organisatie is het aanpassen ervan aan bestaande systemen en processen; het is nuttig om patiënten en hun familie bij dit proces te betrekken.

Hoewel de 10 stappen niet prescriptief zijn, moeten ze allemaal in overweging worden genomen en het kader vormen voor audit en herziening van het ontslag- of overplaatsingsproces.

Start de planning vóór of bij opname

In de electieve zorg kan de planning al vóór de opname beginnen en de vorm aannemen van een screeningsinstrument, een risicobeoordeling of een zorgpad. Het principe is te anticiperen op mogelijke vertragingen en die proactief te beheren. Met de komst van het zorgpad van Liverpool en de hernieuwde aandacht voor kwesties rond het levenseinde, bestaan er zorgpaden om een snel ontslag te vergemakkelijken voor patiënten aan het einde van hun leven bij opname in acute diensten.

In spoedeisende, niet-geplande zorg is planning vooraf niet mogelijk, dus moeten er robuuste systemen zijn om informatie over de patiënt te verzamelen – centrale bronnen zijn de huisarts, het primaire zorgteam en de verzorgers.

Stel vast of de patiënt eenvoudige of complexe behoeften heeft

Het vaststellen van het waarschijnlijke patiënttraject vanaf opname of daarvoor moet u in staat stellen te herkennen wanneer eenvoudig complex wordt. Een eenvoudig ontslag is een ontslag dat op afdelingsniveau met het multidisciplinaire team (MDT) kan worden uitgevoerd; financieringskwesties, verandering van verblijfplaats of toegenomen gezondheids- en sociale zorgbehoeften maken het ontslag complex.

Ontwikkel een klinisch managementplan binnen 24 uur na opname

De meeste patiënten die door medisch personeel in opleiding worden opgenomen, zullen een managementplan in grote lijnen hebben. De mate van betrokkenheid van het MDT kan minimaal zijn, afhankelijk van het tijdstip van opname. Zo zullen opnames na 17.00 uur de volgende dag door het team worden beoordeeld tijdens de zaalronde. Afdelingsrondes zijn daarom onlosmakelijk verbonden met het managementplan. Uiteindelijk moet een managementplan het hele MDT bij de patiënt betrekken om de zorgaspecten te plannen die nodig zijn tot aan het ontslag.

Coördineer het ontslag- of overplaatsingsproces

Hoewel de meeste klinische gebieden systemen hebben ontwikkeld waarin coördinatoren worden toegewezen voor de ontslagplanning, is er veel ongelijkheid tussen deze rollen. Sommige gebruiken administratief personeel om eenvoudige taken te coördineren, terwijl andere verpleegkundigen tot band 7 in dienst hebben; sommige rouleren verpleegkundigen in een dagelijkse shift coördinator rol, terwijl anderen de rol van ontslagcoördinator voltijds bekleden. Communicatie, MDT-werk en beoordeling zijn drie belangrijke rollen voor ontslagcoördinatoren.

Stel een verwachte ontslagdatum vast binnen 48 uur na opname

Dit is ongelooflijk moeilijk te implementeren en in te bedden in de organisatorische filosofie gebleken. De ontslagdatum van de patiënt moet zo vroeg mogelijk worden geschat om het ontslagplanningsproces te sturen; de datum kan dan worden verfijnd door de voortgang van de patiënt opnieuw te beoordelen in het licht van het klinische managementplan (Webber-Maybank en Luton, 2009). De geschatte ontslagdatum heeft drie doelen:

• Strategisch: om de totale ziekenhuiscapaciteit te voorspellen;
• Operationeel: om de voortgang en uitkomsten van klinische plannen te beoordelen;
• Individueel: voor patiënten om verwachtingen, beperkingen en wat er van hen wordt verlangd in het ontslagplanningsproces te begrijpen (Lees en Holmes, 2005).

Dagelijkse evaluatie van het klinisch managementplan

Indien het klinisch managementplan bij opname werd opgestart, zou de evaluatie met de patiënt relatief eenvoudig moeten zijn. Review, action, progress (RAP) is het proces dat wordt voorgesteld door het National Leadership and Innovation Agency for Healthcare (NLIAH, 2008). Het belangrijkste aspect is om het plan te updaten met het MDT en de patiënt (Efraimsson et al, 2003).

Betrek patiënten en verzorgers

Dit is gericht op het managen van de verwachtingen van de patiënt/verzorger en het begrijpen van mogelijke complexiteiten of uitdagingen; hierbij zijn voornamelijk partners uit de therapie en de sociale zorg betrokken, die zich moeten laten leiden door de klinische verwijzingen en acties in het klinische managementplan. De keuze van de patiënt met betrekking tot het gebruik van ondersteunende diensten in de intermediaire zorg, zorgtrajecten en/of dementiezorg zal zorgvuldig in overweging moeten worden genomen. Betrokkenheid is een kernbeginsel, geen eenmalige actie. Patiënten erbij betrekken vergt ervaring en geduld, en vergt vaak een reeks bijeenkomsten met de patiënt, de verzorgers, het MDT en de sociale zorg.

Plan ontslag en overplaatsing binnen zeven dagen

Dit is afhankelijk van de betrokkenheid van diensten die het ontslag ondersteunen, zoals therapie, röntgen, vervoer, wijkverpleging en tussenschoolse opvang. Alleen met de steun van zeven dagen werken van ziekenhuis- en gemeenschapsdiensten zal continuïteit gedurende zeven dagen van de week mogelijk zijn.

Gebruik een checklist voor ontslag 48 uur voor de overdracht

De checklist is moeilijk vol te houden gebleken. Het principe is niet nieuw (Lees, 2006); wat nieuw is, is het concept van één enkele checklist voor een trust/organisatie en ervoor zorgen dat die wordt ontwikkeld met betrokkenheid van de eerstelijns- en sociale zorg. Het gaat er niet om informatie te kopiëren, maar om ervoor te zorgen dat te midden van de verhoogde activiteit in de planningsfase en vóór het ontslag, vitale aspecten van de planning niet worden gemist.

Maak elke dag beslissingen om patiënten te ontslaan en over te dragen

Verpleegkundige geleide ontlasting zal nooit de rol van het MDT en senior klinische besluitvormers zoals consulenten vervangen, maar een goed doordachte implementatie zal MDT’s ondersteunen om diensten te leveren gedurende zeven dagen (Lees, 2007). Het is van cruciaal belang dat de verpleging de kans grijpt om deze nieuwe manier van werken te ontwikkelen.

Conclusie

Ontslagplanning is een complexe activiteit, vooral in de context van nieuwe diensten die buiten het ziekenhuis worden aangeboden, zoals tussenschoolse zorg, en met een bevolking met meer ouderen, die vaak uiterst complexe zorgbehoeften hebben. Doeltreffende ontslagplanning is echter van cruciaal belang om tijdig ontslag en continuïteit van de zorg te waarborgen. Het helpt zorgverleners ook de beperkte middelen zo effectief mogelijk te gebruiken en onnodige heropnames te voorkomen.

De leereenheid is van Liz Lees, consultant verpleegkundige bij de Heart of England Foundation Trust