Inleiding
Diabetes en dementie: het verband
Diabetes en dementie: het risico
Diabetes en dementie: de gevolgen
Diabetes en dementie: praktisch beheer
Diabetes en dementie: glykemische doelstellingen
Conclusie

Inleiding

Met de toenemende vergrijzing en veranderingen in de levensstijl zal de prevalentie van diabetes waarschijnlijk toenemen – vooral onder oudere personen van ≥75 jaar.1 Ouderdom wordt geassocieerd met meerdere comorbiditeiten die op hun beurt de complexiteit van de zorg voor ouderen met diabetes verhogen (kader 1). Geriatrische syndromen zoals cognitieve en fysieke disfuncties zijn in opkomst als een derde categorie complicaties naast de traditionele micro- en macrovasculaire aandoeningen bij ouderen met diabetes.2 (Figuur 1) Als gevolg hiervan wordt diabetes erkend als een risicofactor voor institutionalisering van ouderen, waardoor het risico van opname in een verpleeghuis driemaal zo groot wordt.3 In tegenstelling tot andere chronische aandoeningen is de diabeteszorg afhankelijk van het vermogen van de patiënt om zelfzorgtaken uit te voeren, hetgeen in het gedrang kan komen door de aanwezigheid van geriatrische syndromen, met name cognitieve stoornissen.

Diabetes en dementie: het verband

Persistente hyperglykemie verhoogt het risico op cerebrovasculaire aandoeningen door het induceren van ontsteking, endotheeldisfunctie, oxidatieve stress en insulineresistentie, wat leidt tot een verhoogde incidentie van vasculaire type dementie.4 Anderzijds kan versnelde veroudering van de hersenen door veranderd amyloïdmetabolisme, verhoogde proteïneglycosylering en directe cerebrale glucotoxiciteit de verhoogde incidentie van dementie van het Alzheimertype verklaren.5 Herhaalde episoden van hypoglykemie, die vaak voorkomt bij oudere mensen, kunnen bijdragen tot cognitieve disfunctie en dit verband lijkt tweerichtingsverkeer te zijn. Een voorgeschiedenis van ernstige hypoglykemie verhoogt het risico op cognitieve stoornissen6 en cognitieve stoornissen verhogen op hun beurt het risico op hypoglykemie.7 Structurele veranderingen in de hersenen worden in verband gebracht met diabetes en dementie. Zo worden cerebrale en hippocampale atrofie vaker gerapporteerd bij ouderen met diabetes en dragen deze bij aan cognitieve stoornissen, met name een verslechtering van het directe geheugen.8 Het blijkt dat insulineresistentie in de hersenen een correlatieve toename vertoont bij de ziekte van Alzheimer – wat suggereert dat Alzheimer kan worden veroorzaakt door een soort “hersendiabetes”.

Diabetes en dementie: het risico

Progressieve achteruitgang in cognitieve functie leidend tot dementie komt vaak voor bij oudere mensen met diabetes. Het risico op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie is bij ouderen met diabetes twee keer zo groot als bij een cohort van leeftijdsgenoten in een controlegroep zonder diabetes.9 Bij diabetici is aangetoond dat het relatieve risico op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer 1,56 (95% CI 1,41 tot 1,73) of een toename van 56% is, vasculaire dementie is 2,27 (1,94 tot 2,66) of een toename van 127% en alle soorten dementie is 1,73 (1,65 tot 1,82) of een toename van 73%.10 Over een periode van 10 jaar is het risico dat een diabetespatiënt dementie ontwikkelt 5,3% (95% CI 4,2 tot 6,3) voor de laagste score (-1) en 73,3% (64,8 tot 81,8) voor de hoogste (12-19) somscores.

Leeftijd, microvasculaire aandoeningen, diabetische voet, cerebrovasculaire aandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, acute metabole gebeurtenissen, depressie en opleiding waren het sterkst voorspellend voor dementie en vormden de risicoscore.11 Bovendien versnelt de aanwezigheid van diabetes het sterftecijfer bij patiënten met dementie. In een retrospectieve Australische studie stierven patiënten met een combinatie van dementie en diabetes bijna twee keer zo snel als patiënten zonder diabetes (hazard ratio 1,9, 95% CI 1,3 tot 2,9).12

Diabetes en dementie: de gevolgen

Oldere mensen met diabetes en dementie ondervinden moeilijkheden bij het uitvoeren van zelfzorgtaken. In een buurtonderzoek onder 1398 oudere diabetespatiënten, met een gemiddelde (SD) leeftijd van 70 (7,4) jaar, nam de zelfzorg voor diabetespatiënten (innemen van diabetesmedicatie, regelmatig bewegen, het volgen van een aanbevolen eetplan, bloedglucosemonitoring en voetinspectie) af naarmate de cognitieve stoornissen toenamen. Specifieke zelfzorgtaken zoals het volgen van lichaamsbeweging en dieet werden het sterkst geassocieerd met cognitieve stoornissen.13 Deze mensen lopen ook meer kans op complicaties die verband houden met de behandeling, zoals ernstige hypoglykemie, waarvoor hulp nodig is.14 Door het grillige eetpatroon dat met dementie gepaard gaat, lopen ouderen met diabetes ook het risico op ondervoeding, uitdroging en dus: verslechtering van de diabetescontrole (figuur 2). Verzorgers van patiënten met diabetes en dementie staan voor buitengewone uitdagingen bij de verzorging van beide aandoeningen, vooral bij personen die gedragsveranderingen ontwikkelen. Hun behoeften moeten vroegtijdig worden geïdentificeerd om meer steun van het zorgstelsel te krijgen.

Diabetes en dementie: praktisch beheer

Hoewel er een verband bestaat tussen hyperglykemie en cognitieve disfunctie, is aangetoond dat een strikte glykemische controle niet in staat is om een achteruitgang van de mentale functie te voorkomen.15 Zoals besproken, zodra zich dementie ontwikkelt -diabetes zelfzorg verslechtert daarom moet het controleren op cognitieve disfunctie een hoge prioriteit hebben bij een clinicus als er bij een patiënt niet-naleving van zelfzorgtaken wordt waargenomen (kader 2). Artsen moeten zich er ook van bewust zijn dat dementie gepaard kan gaan met taalstoornissen, desoriëntatie en persoonlijkheidsveranderingen die de symptomen van hypoglykemie kunnen imiteren.16 De Mini-Cog-test is een eenvoudig screeninginstrument voor dementie met een sensitiviteit van 86,4% (95% CI 64,0 tot 96,4%) en een specificiteit van 91,1% (85,6 tot 94,6%), dat in slechts drie minuten kan worden uitgevoerd; ideaal voor clinici met beperkte consulttijden.17 (Kader 3)

Naarmate de cognitieve functie verder achteruitgaat, zullen ouderen met diabetes en dementie complexe behoeften hebben als gevolg van een grotere afhankelijkheid en onvoorspelbare gedragsveranderingen. Zo moet bijvoorbeeld de hydratatie op peil worden gehouden vanwege de verminderde dorstsensatie om het risico van volumedepletie en hyperglykemische crises te vermijden. Bij met insuline behandelde patiënten kan de nieuwe klasse van langwerkende insulineanalogen een goede optie zijn, omdat zij het risico van hypoglykemie verminderen en gemakkelijk eenmaal daags kunnen worden geïnjecteerd.18 Patiënten met een grillig eetpatroon en een onvoorspelbare calorie-inname zouden kunnen worden behandeld met een regime waarbij kortwerkende insulineanalogen alleen na de maaltijd worden toegediend, zodat een door insuline geïnduceerde hypoglykemie wordt voorkomen als een maaltijd wordt overgeslagen of slechts gedeeltelijk wordt genuttigd.

Diabetes en dementie: glykemische doelen

Oldere mensen met dementie zijn waarschijnlijk kwetsbaar met een beperkte levensverwachting en dus is een streefwaarde voor HbA1c van 64-75mmol/mol (8-9%) aangewezen. Strenge glykemische controle bij deze populatie kan schadelijk zijn door het opwekken van hypoglykemie en het verminderen van de kwaliteit van leven. Ook is aangetoond dat een hoger HbA1c >75mmol/mol (>9,0%) geassocieerd is met een verhoogde mortaliteit.19 Belangrijker nog is dat de doelstellingen bij deze populatie gericht moeten zijn op de dagelijkse bloedglucosespiegels op korte termijn in plaats van op een HbA1c op lange termijn, gezien de beperkte levensverwachting. Dit voorkomt zowel hyperglykemie – wat kan leiden tot lethargie, uitdroging, gezichtsstoornissen en infecties – als hypoglykemie – wat kan leiden tot vallen en verwardheid. Kortetermijndoelstellingen binnen een comfortabel dagelijks bereik van willekeurige bloedglucose >4 maar <15mmol/L is geschikt, aangezien bloedglucose buiten dit bereik waarschijnlijk symptomatisch is en cognitieve veranderingen tot gevolg heeft.20

Conclusie

Door de vergrijzing van de bevolking wordt diabetes steeds meer een ouderdomsziekte. Als gevolg hiervan wordt diabetes bij ouderen geassocieerd met meerdere comorbiditeiten waaronder een verhoogde prevalentie van de geriatrische syndromen zoals cognitieve en fysieke disfunctie. Daarom, hoewel het leveren van zorg aan deze bijzondere groep patiënten met complexe behoeften een uitdaging is, is het absoluut noodzakelijk om het beheer te richten op het maximaliseren van de voordelen en de veiligheid van diabetesbehandeling.

Bhavna Sharma, Afdeling Ouderengeneeskunde, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Afdeling Ouderengeneeskunde, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Conflict of interest: none declared

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Full Accounting of Diabetes and Pre-Diabetes in the U.S. Population in 1988- 1994 and 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Lifestyle-gerelateerde risicofactoren en risico van toekomstige verpleeghuisopname. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Veelbelovende strategieën voor de preventie van dementie. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Risico op dementie bij diabetes mellitus: Een systematische review. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Slechte cognitieve functie en risico op ernstige hypoglykemie bij type 2 diabetes: post hoc epidemiologische analyse van de ACCORD trial. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetes en cognitieve disfunctie. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes en het risico van multisysteem verouderingsfenotypes: een systematische review en meta-analyse. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetes mellitus en het risico op dementie: Een meta-analyse van prospectieve observationele studies. J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Earlier Age of Dementia Onset and Shorter Survival Times in Dementia Patients With Diabetes. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a population-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Ernstige hypoglykemie en cognitieve stoornissen bij oudere patiënten met diabetes: de Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigators. Effecten van intensieve glucoseverlaging op de hersenstructuur en -functie bij mensen met type 2 diabetes (ACCORD MIND): een gerandomiseerd open-label deelonderzoek. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Caring for older adults with diabetes mellitus: characteristics of carers and their prime roles and responsibilities. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Beknopt verslag: Gebruik van de Mini-Cog als screeningsinstrument voor cognitieve stoornissen bij diabetes in de eerstelijnszorg. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Reduced Hypoglycaemia Risk With Insulin Glargine: A metaanalysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Glycemische controle, complicaties en overlijden bij oudere diabetespatiënten: de diabetes and aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. Goals of Glycemic Control in Frail Older Patients With Diabetes. JAMA 2011; 305: 1350-1