Inleiding

Type 2 diabetes is de meest voorkomende vorm van de aandoening en is wereldwijd goed voor 90% van de gevallen (Wereldgezondheidsorganisatie, 2011). In februari 2014 waren er 3,2 miljoen mensen met de aandoening in het Verenigd Koninkrijk, een stijging van 163.000 ten opzichte van 2012, wat betekent dat type 2 diabetes momenteel 5% van de volwassen bevolking treft. Dit is de grootste jaarlijkse toename van het aantal diagnoses van de aandoening sinds 2008.

De aandoening kan zich tot 12 jaar voor de diagnose ontwikkelen, omdat patiënten vaak niet melden dat ze de belangrijkste symptomen ervaren – meestal toegenomen dorst en frequent urineren – die veel subtieler zijn bij diabetes type 2 in tegenstelling tot hun snelle begin bij diabetes type 1 (Diabetes UK, 2008). In 2012 hadden naar schatting meer dan 850 000 volwassenen ongediagnosticeerde diabetes type 2, wat betekent dat een op de 20 mensen de aandoening heeft, gediagnosticeerd of ongediagnosticeerd (Diabetes UK, 2012).

Een hoge bloedglucosewaarde veroorzaakt een breed scala aan complicaties (kader 1), evenals een verminderde levensverwachting en een verhoogde sterfte. Als type 2 diabetes onbehandeld blijft of slecht wordt beheerd, kunnen deze ernstige complicaties zich ook ontwikkelen.

Geschat wordt dat de behandeling en het beheer van type 1- en type 2-diabetes en de bijbehorende complicaties de NHS momenteel ongeveer 10 miljard pond per jaar kosten, wat neerkomt op 10% van het budget (Hex et al, 2012). Aangezien de meeste mensen met de aandoening diabetes type 2 hebben, is het verbeteren van de diagnose, behandeling en het beheer ervan, en het verminderen van verdere complicaties, een prioriteit voor de NHS.

Pathofysiologie en oorzaken

Type 2 diabetes komt meestal voor bij mensen ouder dan 40 jaar (Diabetes UK, 2012), hoewel het ook is gediagnosticeerd bij kinderen vanaf zeven jaar als gevolg van obesitas en lichamelijke inactiviteit (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). De aandoening ontwikkelt zich wanneer het lichaam niet in staat is voldoende insuline te produceren om een normale glykemische controle te behouden. Als er ook sprake is van obesitas, kan insuline die wordt afgegeven als reactie op een stijging van de bloedglucose niet effectief werken omdat overtollig lichaamsvet de gebruikelijke werking op cellen verstoort; dit staat bekend als insulineresistentie (Hauner, 2010).

Een reeks aandoeningen draagt bij aan de ontwikkeling van diabetes type 2, zoals het metabool syndroom, vette leverziekte en genetische factoren, maar obesitas is de grootste risicofactor. Het is verantwoordelijk voor 80-85% van het totale risico, en ligt ten grondslag aan de huidige wereldwijde epidemie van de aandoening (Diabetes UK, 2012). Zwaarlijvigheid is echter niet de oorzaak van type 2 diabetes – de aandoening ontwikkelt zich bij mensen die niet zwaarlijvig zijn, en mensen die zwaarlijvig zijn ontwikkelen de aandoening niet altijd.

Genetische en omgevingsfactoren dragen ook bij aan het risico op het ontwikkelen van type 2 diabetes, wat betekent dat mensen met naaste familieleden met de aandoening twee tot zes keer meer kans hebben om de aandoening te ontwikkelen dan de algemene bevolking (Vaxilliare en Froguel, 2010). Zuid-Aziatische mensen hebben zesmaal meer kans om type 2 te ontwikkelen dan de algemene bevolking, voornamelijk rond de leeftijd van 25 jaar, en mensen van Afro-Caribische afkomst hebben driemaal meer kans om de aandoening te ontwikkelen dan blanken (Department of Health, 2001).

Signalen en symptomen

Ongrijpende symptomen zoals overmatige urinelozing, toegenomen dorst, aanhoudende honger, vermoeidheid, gevoelloosheid in de voeten en benen en veranderingen in het gezichtsvermogen kunnen subtiel zijn, en daarom niet als noemenswaardig worden beschouwd. Om deze reden wordt diabetes type 2 soms pas gediagnosticeerd wanneer secundaire complicaties op lange termijn zijn opgetreden, zoals aandoeningen van de bloedsomloop, oogaandoeningen of schade aan de perifere zenuwen.

Behandeling van diabetes type 2

Het beheer van diabetes type 2 moet zich richten op alle aspecten van de levensstijl van individuele patiënten en moet worden afgestemd op hun specifieke glucoseproblemen en andere gezondheidsaandoeningen (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Dit omvat dieetadvies van een adequaat opgeleide gezondheidswerker, waarbij het geglyceerd hemoglobinegehalte (HbA1c) boven het gebruikelijke streefcijfer van 6,5% kan worden vastgesteld omdat patiënten die alleen met dieet worden beheerd, geen beschikbare middelen, zoals geïnjecteerde insuline, hebben om de bloedglucosespiegels te verlagen.

Patiënten wordt geleerd hun bloedglucosespiegels zelf te controleren, evenals het belang ervan en hoe ze hun testresultaten moeten interpreteren. Zelfcontrole is belangrijk voor mensen die glucoseverlagende medicijnen of insuline gebruiken (patiënten met type 2 hebben insuline nodig als de glucoseverlagende medicijnen minder effectief worden), zodat zij kunnen reageren op veranderingen in de glucose als gevolg van ziekte, medicijngebruik of veranderingen in levensstijl.

Patiënten met overgewicht van wie de bloedglucose onvoldoende wordt gereguleerd door dieet en lichaamsbeweging alleen, krijgen het orale biguanide-medicijn metformine voorgeschreven, dat ook kan worden gebruikt om de bloedglucosewaarden te verlagen bij mensen die niet te zwaar zijn. Het geneesmiddel heeft echter gastro-intestinale bijwerkingen en wordt geleidelijk toegediend om deze tot een minimum te beperken. Het is gecontra-indiceerd bij patiënten met een verminderde nierfunctie en voorzichtigheid is geboden bij patiënten met leverfunctiestoornissen of hartfunctiestoornissen.

Aan patiënten die metformine niet verdragen of die geen overgewicht hebben, kunnen insuline-secretalogica, zoals sulfonylureummedicijnen, worden voorgeschreven. Acarbose kan als alternatief worden gebruikt bij intolerantie voor andere glucoseverlagende medicamenten, terwijl thiazolidinedionen zoals pioglitazon kunnen worden gebruikt als secundaire glucoseverlagende medicatie naast eerstelijnsmetformine wanneer het HbA1c verhoogd blijft. Insulinetherapie kan met metformine worden gecombineerd wanneer de glucoseregulering onvoldoende is (HbA1c >7,5%), hoewel de patiënten moeten worden gewezen op mogelijke hypoglykemie en de behandeling daarvan.

Behandeling van type 2-diabetes omvat ook de jaarlijkse meting van de bloeddruk voor personen zonder hypertensie of nieraandoeningen, vooral wanneer er sprake is van een slechte glucoseregulering. Andere evaluaties van risicofactoren omvatten de cardiovasculaire functie, het beheer van bloedlipiden, de invoering van anti-trombotische therapie, en beoordeling van de ontwikkeling van diabetescomplicaties, zoals retinopathie, neuropathie en nefropathie.

Dieetverandering en gewichtsverlies

Hoewel er weinig bewijs is dat dieetwijziging alleen diabetes type 2 kan genezen, tonen klinische studies aan dat een combinatie van leefstijlverandering en gewichtsverlies voor obese patiënten zeer effectief is in het omkeren van glucosestoornissen (Ahmad en Crandall, 2010).

Het voordeel van het volgen van een koolhydraatarm dieet om gewichtsverlies te bereiken, wordt al meer dan 10 jaar aangetoond voor mensen met diabetes type 2 (Harder et al, 2004; Yip et al, 2001). In de VS heeft een intensief programma om de levensstijl te veranderen, bestaande uit een calorie-, koolhydraat- en vetbeperkt dieet, diabetes type 2 voorkomen bij mensen met een verhoogd risico op obesitas (Mayer-Davis et al, 2004).

In mijn werk heb ik vijf zwaarlijvige patiënten met diabetes type 2 hun diabetes zien omkeren door hun dieet aan te passen en drie keer per week regelmatig cardiovasculaire oefeningen te doen. De patiënten vermeden geraffineerde koolhydraten en integreerden regelmatige lichaamsbeweging in hun routines, het bereiken van een gemiddelde gewichtsverlies van twee steen (onder medisch toezicht), en een HbA1c binnen de niet-diabetische range (20- 41mmol / L). Zij behielden deze status zonder het gebruik van metformine of insuline gedurende gemiddeld vier jaar, met uiteenlopende redenen om de gedragswijziging niet langer vol te houden, zoals persoonlijke keuze en verandering van omstandigheden. Dit toont echter aan dat mensen met type 2-diabetes als gevolg van obesitas met medische begeleiding de aandoening kunnen omkeren, waardoor hun risico op levensbedreigende secundaire complicaties afneemt. Vermindering van het lichaamsgewicht moet echter worden volgehouden; als het gewicht weer toeneemt, keert type 2 diabetes terug.

Eerdere studies ondersteunen de ervaringen van de hierboven besproken patiënten. Westman e.a. (2008) ontdekten dat 85 vrijwilligers met diabetes type 2 met een volgehouden koolhydraatarm dieet (<20 g per dag gedurende 24 weken), maar zonder calorische beperking, lagere glucosespiegels en een betere glycemische controle bereikten. Koolhydraatarme diëten zijn ook diëten met een lage glycemische index omdat koolhydraten (zetmeel) worden omgezet in glucose, waardoor de bloedglucosespiegel stijgt. Koolhydraatbeperking elimineerde of verminderde de behoefte aan glucoseverlagende medicatie bij beweeglijke proefpersonen, wat tot de conclusie leidt dat verandering van levensstijl diabetes type 2 verbetert. Andere studies hebben soortgelijke resultaten laten zien (Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003).

Gezond eten met een verminderde inname van koolhydraten is niet hetzelfde als het aannemen van een zeer laag calorisch dieet (VLCD), omdat koolhydraatarme diëten een normale vetinname kunnen toestaan en daarom niet laag in calorieën zijn. Voor sommige patiënten die klinisch snel moeten afvallen, zoals zwaarlijvige patiënten die een gewrichtsvervangende operatie moeten ondergaan, kunnen VLCD’s (<800 calorieën/dag) noodzakelijk zijn. Patiënten moeten deze diëten echter maximaal 12 weken en onder medisch toezicht volhouden (NICE, 2014b), of complicaties zoals vitamine- en mineralentekorten zijn waarschijnlijk.

Sommige patiënten met diabetes type 2 en secundaire complicaties zouden niet geschikt zijn voor een beperkt dieet, zoals degenen met een verminderde nier- of leverfunctie, hartstoornissen, eetstoornissen of andere psychopathologie.

Bijgewerkte richtsnoeren voor het beheer van obesitas bevelen aan dat maagbandoperaties aan meer mensen met diabetes type 2 worden aangeboden. Dit zou moeten betekenen dat de langetermijnkosten voor de NHS voor de behandeling van diabetes worden verminderd (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Verandering van levensstijl en gestaag gewichtsverlies zijn echter goedkoper dan een operatie, en vermijden het risico op chirurgische complicaties. De ideale strategie is daarom om patiënten met diabetes type 2 te motiveren en te ondersteunen om waar mogelijk gewicht te verliezen door middel van dieet- en leefstijlveranderingen, en om de onderliggende problemen aan te pakken die ertoe leiden dat ze te veel eten.

Conclusie

Overtollig lichaamsvet belemmert de werking van insuline op cellen, wat resulteert in insulineresistentie en hoge bloedglucosespiegels, dus gewichtsverlies kan de glykemische controle bij zwaarlijvige personen verbeteren. Het bereiken van een normaal lichaamsgewicht stelt insuline in staat om goed te functioneren, waardoor de behoefte aan bloedglucoseverlagende medicatie kan verdwijnen.

Dieetmodificatie en bewegingsadviezen hebben de potentie om diabetes type 2 om te keren zonder de risico’s die gepaard gaan met chirurgie voor gewichtsverlies, maar de regimes moeten worden afgestemd op de individuele behoeften van de patiënten door goed opgeleide clinici. Verandering van levensstijl vereist een hoge mate van motivatie, dus patiënten hebben voortdurende ondersteuning nodig om gewichtsverlies te bereiken en te behouden, en om de onderliggende problemen aan te pakken die obesitas hebben veroorzaakt.