Top Contributors – Jacintha McGahan and Kim Jackson
Introduction
Dysartrie behoort tot een categorie van neurogene spraakstoornissen die zich onderscheiden door een afwijking in de sterkte, snelheid, beschikbaarheid, stabiliteit, toon, of nauwkeurigheid van de bewegingen die nodig zijn voor de ademhaling, fonatoire, resonatoire, articulatoire, of prosodische kenmerken van de spraakvorming.
Deze afwijkingen zijn het gevolg van een of meer sensomotorische problemen, waaronder zwakte of verlamming, incoördinatie, onwillekeurige bewegingen, of een onmatige, afnemende, of inconstante spiertonus. Dysartrie kan een negatieve invloed hebben op de verstaanbaarheid van spraak, het realisme van spraak, of beide. Men moet zich ervan bewust zijn dat intelligentie normaal kan zijn bij sommige sprekers met dysarthrie. Dysartrie kan samengaan met andere neurogene taal-, cognitieve en slikstoornissen.
Mechanisme van het letsel / pathologisch proces
Aantasting van het zenuwstelsel veroorzaakt hypotoniciteit in de spieren die spraakklanken maken. Dit kan gevolgen hebben voor de spieren in een of meer van de volgende gebieden:
- Gezicht
- Lippen
- Tong
- Keel
- Bovenste luchtwegen
De neurologische schade die kan resulteren in dysartrie kan afkomstig zijn van:
- Aangeboren: cerebrale parese, Chiari misvorming, aangeboren suprabulbar parese, syringomyelia, syringobulbia.
- Degeneratieve ziekten: amyotrofische laterale sclerose (ALS), ziekte van Parkinson, progressieve supranucleaire palsie, cerebellaire degeneratie, corticobasale degeneratie, multipele systeematrofie, ataxie van Friedreich, ziekte van Huntington, olivopontocerebellaire atrofie, spinocerebellaire ataxie, ataxie-telangiectasie.
- Infectieziekten: verworven immuundeficiëntiesyndroom (AIDS), ziekte van Creutzfeldt-Jakob, herpes zoster, infectieuze encefalopathie, tuberculose van het centrale zenuwstelsel, poliomyelitis.
- Neoplastische aandoeningen: tumoren van het centrale zenuwstelsel; cerebrale, cerebellaire of hersenstamtumoren; paraneoplastische cerebellaire degeneratie.
- Andere neurologische aandoeningen: hydrocefalie, syndroom van Meige, myoclonische epilepsie, neuroacanthocytose, stralingsnecrose, sarcoïdose, aanvalsstoornis, syndroom van Gilles de la Tourette, chorea gravidarum
- Toxische/metabole aandoeningen: alcohol, botulisme, koolmonoxidevergiftiging, centrale pontine myelinolyse, zware metalen of chemische toxiciteit, hepatocerebrale degeneratie, hypothyreoïdie, hypoxische encefalopathie, lithiumtoxiciteit, ziekte van Wilson.
- Trauma: traumatisch hersenletsel, chronische traumatische encefalopathie, nektrauma, neurochirurgisch/postoperatief trauma, schedelbasisfractuur.
- Vasculaire aandoeningen: beroerte (hemorragisch of niet-hemorragisch), ziekte van Moyamoya, anoxische of hypoxische encefalopathie, arterioveneuze malformaties.
Incidentie en prevalentie
- Beroerte: Geschat wordt dat 8%-60% van de patiënten met een beroerte zich presenteert met dysarthrie.
- Traumatisch hersenletsel: Ongeveer 10%-65% van de patiënten na traumatisch hersenletsel heeft dysartrie.
- Ziekte van Parkinson: Schatting dat dysartrie ongeveer 70%-100% van de patiënten na de ziekte van Parkinson treft.
- Multiple sclerose: Tussen 25% en 50% van de patiënten met multiple sclerose vertoont dysartrie op een bepaald moment tijdens de continuïteit van hun ziekte.
- Amyotrofische laterale sclerose: Dysartrie kan worden gezien als een eerste symptoom bij maximaal 30% van de patiënten met deze aandoening, waarbij relatief alle patiënten dysartrie ontwikkelen in latere stadia.
Klinische presentatie
Afhankelijk van de plaats van de neurologische beschadiging zijn verschillende typen dysarthrie beschreven;
- Slap: komt voor bij aandoeningen van het lagere motorische neuron systeem en/of de spieren, bijvoorbeeld bij beschadiging van het perifere zenuwstelsel (PNS). Kenmerkend is de moeite met het uitspreken van medeklinkers.
- Spastisch: in verband met bilaterale aandoeningen van het bovenste motorische neuron systeem. Patiënten kunnen spraakstoornissen hebben naast spierzwakte en abnormale reflexen.
- Ataxie: in verband met aandoeningen van de cerebellaire regeleenheid. Symptomen van onduidelijke spraak en gebrek aan coördinatie.
- Hypokinetisch: houdt verband met een aandoening van de basale ganglia, zoals veroorzaakt door neurodegeneratieve ziekten, zoals Parkinson en Huntington. Verschijnselen als een rustige, ademende of monotone stem, moeite met het uitspreken van zinnen, stotteren of onduidelijk spreken, moeite met het uitspreken van medeklinkers, rigiditeit of gebrekkige beweging in het gezicht en de nek, slikproblemen die kunnen resulteren in kwijlen en tremoren of spierspasmen.
- Hyperkinetisch: staat in verband met een aandoening van de basale ganglia controle-eenheid. Symptomen zijn onduidelijke of trage spraak, trillende stem, kortademigheid of vermoeidheid tijdens het spreken, spierkrampen en beven, onwillekeurige stuiptrekkingen of zwaaibewegingen of atypische spiertonus.
- Unilateraal opper-motorisch neuron: geassocieerd met unilaterale stoornissen van het opper-motorisch neuron systeem
- Gemengd: variëteit van dysartrie types (bijvoorbeeld spastisch-ataxisch; slap-spastisch)
- Onbepaald: waargenomen kenmerken zijn in lijn met een dysartrie maar zijn niet duidelijk te plaatsen in één van de geïdentificeerde dysartrie types.
Diagnostische Procedures
Fysiotherapeuten die patiënten behandelen met neurogene aandoeningen, kunnen helpen bij het screenen op dysarthrie. Deze screening is niet nodig om een diagnose te stellen of een specifieke beschrijving te geven van de ernst en de kenmerken van spraakgebreken die samenhangen met dysarthrie, maar wijst eerder op de noodzaak van aanvullend onderzoek. Beoordeling van patiënten met een vermoeden van dysarthrie moet worden uitgevoerd door een Spraak- en Taaltherapeut.
Doelstellingen die een fysiotherapeut zou kunnen beoordelen, en die zijn opgenomen als onderdeel in het niet-spraak onderzoek;
- Uitvoering van een craniaal zenuwonderzoek (CN V, VII, IX, X, XI, XII)-om gezichts-, mond-, velopharyngeale, en laryngeale functie en symmetrie te onderzoeken
- Observatie van gezichts- en nekspiertonus, zowel in rust als tijdens niet-spraak activiteiten.
Uitkomstmaten
- PATA- en PATAKA-tests: Patiënten wordt gevraagd de bisyllabische zin “PATA” of “PATAKA” zo vaak mogelijk in een bepaalde tijd uit te spreken, bijvoorbeeld PATA 10 seconden en PATAKA gedurende 15 seconden.
- Mondmotorisch onderzoek: Onderdeel van het Boston Diagnostic Aphasia onderzoek zijn herhaalde articulaties van specifieke woorden en herhaalde motorische bewegingen gemarkeerd als het totaal van specifieke categorische uitspraken.
- Beoordeling van de Intelligibiliteit van Dysartrische Spraak (AIDS) test: Hierbij wordt een gestandaardiseerde woordenschat van spraakmonsters van patiënten opgenomen en vervolgens beoordeeld op verstaanbaarheid.
- Cookie diefstal beeld beschrijving taak van de Boston afasie-onderzoek: Een patiënt wordt gevraagd om de scène in een foto van een kind dat een koekje neemt te beschrijven. Een score wordt gegeven als het totaal van verstaanbare woorden in een periode van 2 minuten.
Behandeling / Interventies
Spraak- en taaltherapeuten (SLT’s) gebruiken een scala aan interventies bij de behandeling van dysartrie, waaronder gedrags- en compensatiemethoden, gesprekspartnertraining, counseling en spraaksuppletie. Tong- en lipoefeningen worden vaak gebruikt bij de behandeling van dysarthrie, om de spanning, het uithoudingsvermogen en de kracht van de zwakke spieren te verhogen. Deze oefeningen, die bekend staan als spraakmechanisme-oefeningen of non-speech oromotor exercises (NSOMExs) hebben een lange traditie in de geschiedenis voor de behandeling van dysarthrie. Ondanks het veelvuldige gebruik van NSOMExs wordt de verdere toepassing ervan niet ondersteund door enig sterk bewijs van verbetering van de spraak en is het vaak in tegenspraak met de huidige vermoedens van deskundigen.
Extra behandelingen die direct gericht zijn op subsystemen van de spraakproductie zijn onder meer die welke de ademhaling beïnvloeden en waarbij fysiotherapeuten kunnen helpen bij de revalidatie van dysartrie;
- Aanpassingen van de houding, zoals rechtop zitten om de ademsteun voor de spraak te verbeteren.
- Diep inademen voor het begin van de spraak vocalisatie, genoemd als preparatieve inademing.
- Gebruik van optimale ademgroepen bij het spreken, dus per ademhaling alleen het aantal woorden spreken dat met gemak kan worden gemaakt.
- Gebruik van krachttraining van de expiratoire spieren om kracht van de expiratoire spieren te ontwikkelen. De patiënt blaast met voldoende inspanning in een toestel onder druk om een vooraf ingestelde drempel te passeren.
- Gebruik krachttraining van de inspiratoire spieren om de kracht van de inspiratoire spieren te ontwikkelen, zodat beter langdurig of herhaald kan worden ingeademd. De patiënt gebruikt een handinstrument dat zo is ingesteld dat een minimale inspiratoire druk nodig is om de inspiratie te laten doorgaan.
- Gebruik maximale klinkerverlengingsoefeningen om de lengte en het volume van de spraak te verbeteren.
- Gebruik gecontroleerde uitademingsoefeningen, waarbij de lucht gedurende een bepaalde periode langzaam wordt uitgeademd om de controle over de uitademing voor het spreken te verbeteren.
- Gebruik niet-spraakoefeningen om de subglottale luchtdruk en de ademhalingsondersteuning te verbeteren, bijvoorbeeld blazen in een manometer van waterglas.
Respiratoire spierkrachttraining is aangetoond effectief te zijn bij de behandeling van dysartrie. Een recente prospectieve RCT die de doeltreffendheid van gecombineerde inspiratoire en expiratoire respiratoire spiertraining (RMT) met betrekking tot de slikfunctie, longfunctie, functionele prestaties, en dysarthrie bij patiënten na een beroerte wilde onderzoeken, toont aan. Deze studie concludeerde dat een 6 weken durende gecombineerde inspiratoire en expiratoire RMT een werkbare aanvulling is op de therapie voor patiënten met een beroerte ter verbetering van vermoeidheidsniveau, respiratoire spierkracht, longvolume, respiratoire flow, en dysarthrie. Ter vergelijking, een minder recent onderzoek dat het effect onderzocht van expiratoire spierkrachttraining (EMST) op stemproductie, dysartrie, en stem-gerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met multiple sclerose (PwMS). Deze studie concludeerde dat EMST de expiratoire spierkracht verbeterde, maar geen statistisch effect had op objectieve en subjectieve elementen van stem/spraak productie bij PwMS. Echter, deze latere studie onderzocht alleen het effect van expiratoire spiertraining op de uitkomsten, terwijl de meer recente RCT inspiratoire en expiratoire spiertraining combineerde.
Differentiële diagnose
Verschillende dysartrie types, bijvoorbeeld, ataxische, hyperkinetische, en unilaterale bovenste motor neuron kunnen een aantal kenmerken delen met Apraxie van Spraak en kunnen moeilijk te onderscheiden zijn. Een vergelijking is de aan- of afwezigheid van spierzwakte of spasticiteit. Apraxie van Spraak gaat niet samen met spierzwakte of spasticiteit tenzij er tegelijkertijd sprake is van dysarthrie.
Afasie beïnvloedt het taalbegrip en de taaluitdrukking in zowel gesproken als geschreven vorm; dysarthrie beïnvloedt alleen de spraakvorming. Daarom kan beoordeling van schriftelijke taalexpressie in combinatie met beoordeling van schriftelijk taalbegrip gerechtvaardigd zijn om een sluitende diagnose te stellen.
Tot slot zullen Spraak- en Taaltherapeuten het effect van cultuur en linguïstische componenten op de communicatiewijze van de patiënt en de mogelijke vertakkingen van de aandoening op het functioneren beoordelen. Diversificaties in dialect moeten in aanmerking worden genomen alvorens taalkundige fouten te markeren, aangezien zij mogelijk geen deel uitmaakten van de spreektaal of het dialect van de patiënt in het begin van het letsel of de ziekte.
Resources
American Speech-Language-Hearing Association
- 1.0 1.1 1.2 Duffy JR. Motorische Spraakstoornissen: Substrates, Differential Diagnosis, and Management, 3rd edn. St. Louis, MO: Elsevier, Mosby. 2013.
- 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 American Speech-Language-Hearing Association. Dysartrie bij volwassenen. Beschikbaar via: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589943481§ion=Overview .
- Medisch Nieuws Vandaag. Wat te weten over dysartrie. Beschikbaar van: https://www.medicalnewstoday.com/articles/327362 .
- Clark HM, Solomon NP. Spiertonus en de spraak-taalpatholoog: Definities, neurofysiologie, beoordeling, en interventies. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia). 2012 Mar;21(1):9-14.
- Universiteit van Leicester. Onderzoek van de Craniale Zenuwen – Demonstratie. Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=jdaq-Ecz7Co
- Singh A, Epstein E, Myers LM, Farmer JM, Lynch DR. Klinische maten van dysarthrie bij Ataxie van Friedreich. Bewegingsstoornissen. 2010 Jan 15;25(1):108-11.
- 7.0 7.1 7.2 MacKenzie C, Muir M, Allen C, Jensen A. Non-speech oro-motor exercises in post-stroke dysarthria intervention: a randomized feasibility trial. International journal of language & communication disorders. 2014 Sep;49(5):602-17.
- Hustad KC, Weismer G. Interventies ter verbetering van verstaanbaarheid en communicatief succes voor sprekers met dysarthrie. Motorische spraakstoornissen. 2007:217-28.
- . Video Model: mondmotorische oefeningen voor logopedie. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=WgXwVlEi2JY
- 10.0 10.1 Liaw MY, Hsu CH, Leong CP, Liao CY, Wang LY, Lu CH, Lin MC. Ademhalingsspiertraining bij patiënten met een beroerte met ademhalingsspierzwakte, dysfagie en dysarthrie-een prospectieve gerandomiseerde trial. Geneeskunde. 2020 Mar 1;99(10):e19337.
- Chiara T, Martin D, Sapienza C. Expiratoire spierkrachttraining: uitkomsten spraakproductie bij patiënten met multiple sclerose. Neurorevalidatie en neuraal herstel. 2007 May;21(3):239-49.
- Bislick L, McNeil M, Spencer KA, Yorkston K, Kendall DL. The nature of error consistency in individuals with acquired apraxia of speech and aphasia. American Journal of Speech-Language Pathology. 2017 Jun 22;26(2S):611-30.