Hypomanie wordt vaak gekarakteriseerd als een euforische ervaring, een “milde versie van manie.” WebMD bijvoorbeeld:

“Het is een minder ernstige vorm van manie. Het kan eigenlijk best goed voelen, omdat je stemming goed is en je meer energie hebt dan normaal, maar het is niet uit de hand gelopen. Het probleem is dat bij iemand met een bipolaire stoornis, hypomanie kan overgaan in manie. Of het kan overgaan in een ernstige depressie.”

Of Wikipedia; hoewel iets evenwichtiger (prikkelbaarheid wordt genoemd), beschrijft het hypomanie als volgt:

“Kenmerkende gedragingen zijn extreem energiek, spraakzaam en zelfverzekerd, gewoonlijk tentoongespreid met een vlucht van creatieve ideeën.”

Klinkt dat niet aanlokkelijk? Als hypomanie slechts milde manie was, waarom zouden mensen er dan niet naar terug willen keren? Deze manier van denken over hypomanie versterkt de neiging van sommige behandelaars om patiënten de schuld te geven van het feit dat ze niet meewerken: “ze willen gewoon hun hoogtepunten.”

Het probleem is dat pure euforische hypomanieën, in mijn ervaring, tamelijk zeldzaam zijn. Het is waar dat patiënten niet bij ons komen klagen over euforische hypomanie. Maar ik hoor er ook niet vaak over tijdens hun daaropvolgende depressies. Patiënten gaan vaker door een fase die aanvankelijk plezierig is; maar later, misschien gedreven door de verminderde slaap die gepaard gaat met vroege hypomanie, kan de ervaring veranderen in iets veel dysphorischer.

Een blogger schrijft bijvoorbeeld: “Ik begin me opgebrand te voelen. Hoewel ik nog steeds veel energie heb, heb ik niet meer dat ‘ik hou van de wereld’-gevoel … dingen glijden niet zomaar van me af. Ik probeer niet terug te slaan naar mensen, maar dat lukt niet altijd. Ik word veel minder blij, vreugdevol en vriendelijk. Ik heb er een hekel aan om op welke manier dan ook bekritiseerd te worden.”

Voor een ander rijk voorbeeld, zie de blog van Sarah Sullivan over dysforische hypomanie. Of kijk voor een boek over de complexiteit van stemmingservaringen – voor het geval je deze details niet dagelijks te horen krijgt – eens naar Lost Marbles van Natasha Tracy. Zij beschrijft ondraaglijke agitatie met intense, onophoudelijke zelfmoordgedachten tijdens nachten waarin ze helemaal niet slaapt. Ze ontdekte dat gematigde zelfbeschadiging enige tijdelijke verlichting van deze toestanden gaf, wat aantoont dat snijden niet pathognomonisch is voor borderline persoonlijkheidsstoornis, zoals ook door andere bloggers en onderzoekers is waargenomen.1,2

Is dysforische hypomanie een fase van de manie zelf? Of vertegenwoordigt het een afdaling naar een gemengde toestand? Doet dit er eigenlijk wel toe? De verhalen van patiënten over de complexiteit van hun stemmingsbeleving, zoals hierboven beschreven, maken de door de DSM-5 veroorzaakte controverse over welke symptomen meetellen voor een gemengde toestand bijna komisch. Toegegeven, meerdere instanties willen ergens een lijn trekken (bijv. verzekeringsmaatschappijen, de FDA, het leger, het rechtssysteem). We kunnen de leden van de DSM commissie bedanken voor hun inspanningen. Maar laten we de criteria niet verwarren met de complexe realiteit van de ziekte.

We kunnen de leden van de DSM commissie bedanken voor hun inspanningen. Maar laten we de criteria niet verwarren met de complexe werkelijkheid van de ziekte.

Neem prikkelbaarheid. Hoewel dit symptoom volgens de DSM-5 mixed state definitie niet is toegestaan, is het prominent aanwezig in onderzoekstudies die symptomen tijdens mixed states kwantificeren. Bijvoorbeeld, in het BRIDGE-II-MIX onderzoek, was prikkelbaarheid over het algemeen het meest voorkomende gemengde toestand symptoom (afhankelijk van welke definitie voor de aandoening werd gebruikt).3Gin Malhi en collega’s uit Australië hebben onlangs het acroniem “DIP” bedacht voor afleidbaarheid, prikkelbaarheid, en psychomotorische agitatie. Zij vonden dat deze 3 symptomen, die alle door de DSM-5 worden afgekeurd, “kardinale kenmerken van gemengde toestanden kunnen zijn. “4

Neem slapeloosheid. Bij dysforische hypomanie is dit niet de klassieke “verminderde behoefte aan slaap”. Patiënten zouden graag wat lorazepam of zolpidem willen. Zij kunnen inderdaad door artsen worden gezien als “drug-seeking”, wat volkomen ironisch is als diezelfde arts een antidepressivum voorschrijft dat deze gemengde toestandsverschijnselen zou kunnen opwekken. Helaas denk ik dat dit extreem vaak voorkomt, gebaseerd op de eerstelijns psychiatrische consulten die ik tegenwoordig doe.

Het definiëren van gemengde toestanden, inclusief dysforische hypomanie, is minder omslachtig als men een “dimensionale” (jargon term voor spectrum) benadering van de diagnose aanneemt – zoals aanbevolen door het hoofd van de Bipolaire Spectrum Divisie van het National Institute of Mental Health.5 (Let op de titel van haar divisie.) Een dimensionale kijk op gemengde toestanden beschouwt depressie als een continuüm, van helemaal niet gemengd tot volledig gemengd.6

Maar onderzoekers geven de voorkeur aan het gebruik van cutoffs. Een van de meest recente analyses van de longitudinale Stanley Foundation-dataset gebruikte de Young Mania Rating Scale (YMRS) en stelde de cutoff voor gemengde depressie als meer dan 2 op de YMRS. Van alle bezoeken met een bipolaire depressie over een periode van 7 jaar was 43% volgens die definitie gemengd.7 Met andere woorden, gemengde toestanden – breder gedefinieerd dan de DSM-5-criteria – komen uiterst vaak voor.

Maakt al deze terminologie iets uit?

Gemengde toestanden zijn uiterst verwarrend voor patiënten – en voor sommige behandelaars. De term “bipolair” zelf bevordert de tegenovergestelde opvatting: tegengestelde “polen”, die als zodanig onmogelijk zouden kunnen “mengen”. Een patiënte had 24 jaar lang haar bipolariteit niet herkend vanwege deze terminologie; zij ervoer een dramatische ommekeer in haar beloop en begrip met individuele psycho-educatie (20 minuten per therapiebezoek besteed aan het voorlezen uit een leerboek!).8 Onze groep ontdekte dat het afbouwen van antidepressiva werd geassocieerd met het verdwijnen van suïcidale gedachten in een kleine serie patiënten die waarschijnlijk een gemengde toestand hadden, maar niet voldeden aan de DSM-IV criteria voor bipolaire stoornissen.9

De bottom line

Met de komst van de DSM-5, kan Bipolaire II eindelijk worden erkend als hebbende gemengde toestanden (in de DSM-IV telden alleen volledige manie en volledige depressie mee). Dus nu kan dysforische hypomanie formeel worden erkend. Misschien helpt dit ons om verder te gaan dan simplistische beschrijvingen van hypomanie, waarbij patiënten en behandelaars zich afvragen of dysforische, geagiteerde toestanden “bipolair” kunnen zijn.

Disclosures:

Dr. Phelps is directeur van het Mood Disorders Program bij Samaritan Mental Health in Corvallis, Ore. Hij is de bipolaire stoornis sectie-editor voor Psychiatric Times. Dr. Phelps is in 2008 gestopt met het aannemen van honoraria van farmaceutische bedrijven, maar ontvangt nog wel honoraria van McGraw-Hill en W.W. Norton & Co. voor zijn boeken over bipolaire stoornissen.

1. John H, Sharma V. Misdiagnose van bipolaire stoornis als borderline persoonlijkheidsstoornis: klinische en economische gevolgen. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.

2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. A prospective study of thoughts of self-harm and suicidal ideation during the postpartum period in women with mood disorders. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.

4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Are manic symptoms that ‘dip’ into depression the essence of mixed features. J Affect Disord. 2016;192:104-108.

5. Leibenluft E. Categorieën en dimensies, hersenen en gedrag: de yins en yangs van psychopathologie. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.

6. Phelps J. A Spectrum Approach to Mood Disorders: Not Fully Bipolar But Not Unipolar – Practical Management. New York: W.W. Norton & Company; 2016.

7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Gemengde depressie bij bipolaire stoornis: prevalentiecijfer en klinische correlaten tijdens naturalistische follow-up in het Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.

8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Effectiviteit van eenvoudige individuele psycho-educatie voor bipolaire II-stoornis. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.

9. Phelps J, Manipod V. Behandeling van angst door het staken van antidepressiva: een case serie. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.