Anaesthetische sedatie voor gastro-intestinale endoscopie

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

De laatste dertig jaar zijn er snelle vorderingen gemaakt op het gebied van gastro-intestinale endoscopie (gastroscopie, colonoscopie, ERCP, en aanverwante technieken). De gastro-intestinale endoscopie, die vroeger hoofdzakelijk diagnostisch was, heeft zich zodanig ontwikkeld dat therapeutische procedures vaak tegelijkertijd worden uitgevoerd. Hierdoor kan de noodzaak van een grote operatie worden voorkomen. Veilige en doeltreffende sedatie is een belangrijke factor geweest bij de ontwikkeling van therapeutische endoscopie. Niet alle patiënten hebben echter sedatie nodig voor endoscopische procedures. Sommige patiënten voelen zich zeer op hun gemak zonder sedatie, of met slechts minimale sedatie, afhankelijk van het type en de duur van de procedure.

Patiënten hebben gewoonlijk drie grote zorgen voorafgaand aan de endoscopie – het resultaat van de procedure (zou het kanker kunnen zijn?), complicaties van de procedure, en het belangrijkste de vraag “Dokter, hoeveel zal ik van de procedure voelen?” of “Zal het pijn doen?”. Met moderne sedatie en zorgvuldige controle zal de overgrote meerderheid van de patiënten zich comfortabel voelen tijdens de procedure.

Vóór de endoscopie

Het is zeer waarschijnlijk dat u uw endoscopie in een dagchirurgie-afdeling in een openbaar of particulier ziekenhuis zult ondergaan. Tijdens de procedure zal een anesthesist of sedationist (arts of verpleegkundige opgeleid in sedatie en reanimatie) aanwezig zijn om uw bewustzijnsniveau en uw cardiorespiratoire toestand te bewaken en de juiste hoeveelheid anesthesiesedatie toe te dienen om u comfortabel te houden.

Vóór de procedure zult u de arts ontmoeten die de sedatie toedient. De arts of het verplegend personeel zal u vragen naar uw medische voorgeschiedenis, met inbegrip van de reden waarom u de test ondergaat, of u hart- of longaandoeningen (waaronder astma, angina pectoris of hartfalen), lever- of nieraandoeningen, maag- en darmbloedingen of andere bloedingsproblemen of bloedarmoede heeft. De anesthesist wil er zeker van zijn dat u voor de procedure het vereiste aantal uren gevast hebt (d.w.z. niets gegeten of gedronken hebt). Er kan een kort lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd. Als u uitgedroogd bent, kunnen intraveneuze vloeistoffen worden toegediend. De arts zal uw allergieën en een lijst van uw medicijnen willen weten.

Dit is het moment om al uw vragen te stellen over de sedatie. Een intraveneuze canule of naald zal in de rug van de hand of onderarm worden geplaatst. Dit is voor het toedienen van intraveneuze verdovende middelen.

Tijdens de endoscopie

Wanneer u de behandelkamer wordt binnengereden, wordt u aangesloten op bewakingsapparatuur die essentieel is wanneer er verdovende middelen worden gebruikt. Door monitoring worden vroegtijdige tekenen van verminderde long- of hartfunctie als gevolg van de sedativa opgespoord, zodat vroegtijdige correctie mogelijk is en de veiligheid van de patiënt maximaal is. Jaren geleden controleerde de anesthesist de patiënt door de huidskleur, de polsslag en de ademhalingssnelheid te controleren. Moderne apparatuur, in combinatie met zorgvuldige klinische observatie, kan veel beter dan dit.

U krijgt ook een masker of een soort zuurstoftoedieningssysteem om het zuurstofniveau in de lucht die u inademt te verhogen – dit is nu standaard voor endoscopische procedures. De zuurstof wordt gedurende de gehele procedure toegediend. Wanneer u slaapt, kunt u zich bewust zijn van afzuiging in de mond of keel, die wordt gebruikt om ongewenste afscheidingen te verwijderen.

Pulsoximetrie

Pulsoximetrie is de belangrijkste monitor die in de afgelopen vijftien jaar is ontwikkeld. Zij zouden in elke endoscopie-ingreepkamer moeten worden gebruikt, en beschikbaar moeten zijn in verkoeverruimten.

De pulsoxymeter meet de differentiële absorptie van rood en infrarood licht door zuurstofrijk en zuurstofarm hemoglobine. Een lichtemitterende diode, geplaatst in een vingertopsonde, zendt een lichtgolf door de weefsels en controleert de weerkaatste golflengten die terugkomen wanneer het bloed door de haarvaten stroomt. De polsslag en het zuurstofgehalte (de saturatie) van hemoglobine in het bloed kunnen worden gemeten. Alle gezonde patiënten hebben een zuurstofverzadiging van meer dan 96% wanneer zij kamerlucht inademen. Als de zuurstofverzadiging in het bloed daalt, slaat het apparaat alarm en neemt de anesthesist maatregelen om de situatie te corrigeren om een noodsituatie te voorkomen.

Bloeddruk- en ECG-monitoring

Deze maatregelen worden ook vaak gebruikt wanneer sederende middelen worden toegediend, vooral bij oudere patiënten of patiënten met een cardiale voorgeschiedenis. Het ECG is nuttig voor het opsporen van hartritmeafwijkingen (aritmieën) en onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier (ischemie).

Een typische afdruk van een patiëntenmonitor ziet u hieronder. Het bovenste spoor is een ECG, het onderste spoor de polsslag. De monitor toont ook continu de polsslag, de laatste bloeddrukregistratie, en de zuurstofsaturatie.

Sedatieve en anesthetische middelen gebruikt bij endoscopie

In de ideale situatie zou de patiënt licht gesedeerd moeten zijn (d.w.z. slaperig maar nog steeds in staat om gewekt te worden), pijnvrij en coöperatief, niet in staat om zich de procedure te herinneren, en vrij van angst en vrees.

De kenmerken van een ideaal geneesmiddel voor sedatie bij endoscopie zijn onder meer:
– Anxiolytisch (vermindert angst)
– Amnestisch (vermindert herinnering aan de procedure)
– Analgetisch (neemt pijn weg)
– Snel begin van werking
– Voorspelbare sedatieve effecten, in verhouding tot de dosis
– Veilig over een breed scala van doses
– In water oplosbaar en vrij van pijn of irritatie bij injectie
– Snel herstel zonder kater

Geen enkel middel heeft al deze eigenschappen, en daarom worden gewoonlijk 2 of zelfs 3 middelen gebruikt. Sedatie wordt vaak bereikt met een benzodiazepine, in combinatie met een opioïd voor pijnbestrijding en een barbituraatachtig hypnotisch middel als diepere sedatie vereist is.

Alle gebruikte middelen veroorzaken een milde tijdelijke depressie van de longfunctie, en enkele milde tijdelijke effecten op het hart, vooral wanneer ze in combinatie worden gebruikt. Dit versterkt de noodzaak van adequate controle door directe observatie en bewakingsapparatuur.

Benzodiazepinen

Deze veroorzaken sedatie maar hebben geen effect op de pijn. Het oorspronkelijke benzodiazepine dat bij dagchirurgie en endoscopie werd gebruikt was diazepam. De halfwaardetijd van diazepam in het plasma wordt echter geschat op 24 tot 57 uur, en de afbraakmetabolieten hebben ook sederende eigenschappen. Dit betekent dat het lang duurt voordat men hersteld is van de effecten, die vaak tot de volgende dag aanhouden. Het is daarom een ongeschikt middel voor dagprocedures.

Een nieuwer kalmerend middel, MIDAZOLAM genaamd, wordt thans zeer algemeen gebruikt. Dit is een kortwerkend benzodiazepine met nuttige amnesie voor gebeurtenissen tijdens de ingreep (het veroorzaakt geen amnesie voor gebeurtenissen voor of na de ingreep). De plasma-eliminatiehalfwaardetijd is een tiende van die van diazepam, zodat het zeer snel uit het bloed wordt verwijderd. Ook de afbraakproducten (metabolieten) zijn van korte duur en hebben geen sederende eigenschappen. De dosering varieert van 1mg tot ongeveer 10mg.

Midazolam heeft weinig bijwerkingen en als ze optreden zijn ze zeer zelden ernstig. Ademhalingsstoornissen zijn de belangrijkste. Andere zijn een jeukende neus, huiduitslag, duizeligheid, angst, prikkelbaarheid, levendige dromen, stuiptrekkende bewegingen. Midazolam mag niet worden gebruikt bij patiënten met myasthenia gravis, acute glaucoom en bij patiënten waarvan bekend is dat zij allergisch zijn voor deze klasse geneesmiddelen. Het dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met ernstige longaandoeningen, in het bijzonder chronisch obstructieve luchtwegaandoeningen.

Zwangerschap: hoewel niet wordt gedacht dat midazolam foetale misvormingen bij mensen veroorzaakt, dient het in de eerste 3 maanden van de zwangerschap te worden vermeden, tenzij de mogelijke voordelen opwegen tegen de risico’s.
Lactatie: midazolam wordt uitgescheiden in de moedermelk en dient te worden vermeden bij moeders die borstvoeding geven. Als alternatief kan een borstkolf worden gebruikt en kan de melk de eerste uren na de ingreep worden weggegooid.

Opioïden

Deze zijn bedoeld voor pijnbestrijding. Het kortwerkende opioïde fentanyl (of zijn verwant alfentanil) wordt vaak gebruikt in combinatie met midazolam. Het effect van fentanyl houdt ongeveer dertig minuten aan en geeft een goede verlichting van de pijn. De belangrijkste bijwerking is depressie van de ademhaling. De snelheid en diepte van de ademhaling nemen af binnen ongeveer een minuut nadat het geneesmiddel is ingespoten. Een daling van de polsslag (bradycardie) kan ook optreden. De dosering ligt in het bereik van 1 – 1,5 ug/kg, met lagere doses bij ouderen of bij verminderde nier- of leverfunctie. Lagere doses kunnen nodig zijn bij patiënten met long- en hartaandoeningen en bij patiënten die de nieuwere MAOI-medicijnen van type 2 gebruiken (een soort antidepressiva). Fentanyl is gecontra-indiceerd bij patiënten die de oudere MAOI-medicijnen van type 1 gebruiken.

Zwangerschap: het veilige gebruik van fentanyl is niet vastgesteld in de eerste 3 maanden van de zwangerschap, en daarom mag het alleen worden gebruikt wanneer de mogelijke voordelen opwegen tegen de mogelijke risico’s.
Lactatie: het is niet bekend of fentanyl wordt uitgescheiden in de moedermelk en fentanyl moet worden vermeden bij moeders die borstvoeding geven, of er moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen om te voorkomen dat de baby fentanyl krijgt (zie boven).

Propofol en andere hypnotica

Barbituraten worden al vele jaren gebruikt om mensen in slaap te brengen aan het begin van een operatie (vaak ‘inductie’ genoemd). Propofol is een nieuwer niet-barbituraat kortwerkend anesthesie-inductiemiddel dat, door zijn snelle werking en korte herstelperiode, bij uitstek geschikt is voor endoscopiesedatie. Het versterkt de sedatieve effecten van de andere analgetische en hypnotische middelen en veroorzaakt een diepe sedatie, afhankelijk van de dosis.

Samenvattend is propofol een ‘sterker’ middel dan midazolam in het veroorzaken van sedatie, waardoor het zeer bruikbaar is, maar een grotere mate van controle is vereist. Propofol veroorzaakt pijn in de arm bij injectie bij ongeveer 30% van de patiënten, maar dit gaat na ongeveer een minuut over.

Zwangerschap: propofol mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap.
Lactatie: propofol dient niet te worden gebruikt bij moeders die borstvoeding geven.

Terugkeer van sedatie

Normaal gesproken verloopt het herstel van de effecten van de bovengenoemde middelen geleidelijk en aangenaam. Er zijn echter specifieke antagonisten voor de benzodiazepinen en voor de opioïde verdovende middelen beschikbaar voor gebruik in noodgevallen en (zelden) electief – deze keren de effecten van de bovengenoemde middelen zeer snel om.
Flumazenil is een specifieke benzodiazepine-receptorantagonist die binnen enkele seconden werkt. Naloxon is een opioïde antagonist die de ademhalings- en pijnstillende effecten van opioïden ongedaan maakt.

Na de endoscopie

Na de endoscopie komt u meestal weer bij bewustzijn op het moment dat u naar de uitslaapkamer wordt gereden. U kunt aan dezelfde monitoren worden aangesloten als in het operatiegebied. U wordt nu nauwlettend in de gaten gehouden door ervaren verplegend personeel, dat regelmatig uw bloeddruk en vitale functies controleert. Dit is een tijd om te ontspannen en geleidelijk te ontwaken. Ongeveer een uur na uw ingreep kunt u een lang verwacht kopje thee en een lichte maaltijd krijgen. Vaak is het verstandig om na een endoscopische ingreep de rest van de dag slechts licht te eten.

U kunt naar huis wanneer u klaarwakker bent, wat gegeten heeft en in staat bent om op te staan, zich aan te kleden en rond te lopen zonder onvast te lopen. Iemand anders moet u naar huis begeleiden. U mag de rest van de dag geen auto besturen of machines gebruiken.

Denk eraan:

Voor de rest van die dag (en soms de volgende, als u zich nog moe en onvast voelt),

niet –

• een motorvoertuig besturen
• machines gebruiken die een oordeel of vaardigheid vereisen
• alcohol drinken
• koken (vanwege het risico op brandwonden)
• salmeringsmiddelen gebruiken tenzij voorgeschreven door uw arts
• wettelijke documenten ondertekenen
• belangrijke financiële beslissingen nemen
• de enige persoon zijn die verantwoordelijk is voor kinderen of andere afhankelijke personen.