Wat is exsudaat?

Exsudaat is vocht dat vrijkomt uit een wond en kan zowel ‘goed nieuws’ als ‘slecht nieuws’ zijn. Het helpt bij acute wondgenezing, maar kan bij chronische wonden de genezing vertragen.

Het concept van vochtige wondgenezing heeft de weg gewezen bij de selectie en toepassing van verbanden, waarbij het basisconcept is dat de aanwezigheid van exsudaat in een wond een omgeving biedt die de genezing stimuleert (‘goed nieuws’).

Hoewel vocht noodzakelijk is voor genezing, kan een te vochtige omgeving zowel het wondbed als de omliggende huid beschadigen (‘slecht nieuws’). Het is onduidelijk wanneer de nadelige effecten beginnen op te wegen tegen de voordelen, daarom zullen in dit artikel argumenten voor en tegen exsudaat worden besproken en hoe eventueel ‘slecht nieuws’ kan worden aangepakt.

Exsudaat door de tijd heen

Humoraaltheorie, ook bekend als humorisme, of de theorie van de vier humeuren, was een model voor de werking van het menselijk lichaam. Zij werd in het oude Griekenland gesystematiseerd, hoewel haar oorsprong nog verder terug kan gaan. De theorie stond centraal in de leer van Hippocrates en Galen en werd eeuwenlang de overheersende theorie in Europa.

Bloed was één van die humoren; zuivering met laxeermiddelen, het blaren van de huid met hete strijkijzers, en aderlating werden toegepast om het lichaam te ontdoen van een teveel aan bloed, waarvan men dacht dat het een onevenwichtigheid van de humoren veroorzaakte, en dus ziekte.

Naast de theorie van de humeuren geloofden de oude Grieken dat ettering van een wond een te verwachten kenmerk van de natuurlijke geschiedenis ervan was, en de geneesheer stimuleerde het vloeien van wat de Romeinen later ‘pus bonumet laudabile’ (prijzenswaardige etter) noemden. Deze pus werd verondersteld de afvoer van ongezonde sappen uit het gewonde lichaam te vergemakkelijken, en dit idee hield stand tot in de 19e eeuw; vóór Lister en Pasteur was het zelfs gebruikelijk om pus uit een wond te verwijderen en in een andere wond te plaatsen…

In tegenstelling tot de Grieken zijn wij ons er nu ten volle van bewust dat we geen bacteriën van de ene wond op de andere kunnen overbrengen, en daarom zijn we nu zeer gestructureerd wat handhygiëne betreft om te verzekeren dat er geen overdracht plaatsvindt. We zijn ons ook veel meer bewust van de noodzaak om de wond te beschermen en ervoor te zorgen dat de wond niet te vochtig is.

Wat doet exsudaat?

Wondexsudaat vervult een belangrijke functie bij de genezing van wonden en heeft vermoedelijk antibacteriële eigenschappen.

Tijdens de ontstekingsreactie verwijden de wanden van de bloedvaten zich en worden poreuzer, waardoor eiwitrijke vloeistof vanuit de bloedsomloop naar het gewonde gebied kan filteren. Deze extracellulaire vloeistofvorming leidt tot een verhoogde productie van exsudaat.

Hoewel wondexsudaat noodzakelijk is voor genezing, zijn artsen zich er nu van bewust dat chronisch wondexsudaat schadelijk is als het overmatig is, bijdraagt aan maceratie van de huid en de wondgenezing vertraagt. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de proteolytische enzymen die in een wond worden geproduceerd; leukocyten migreren door de wondmatrix en geven proteasen af (geactiveerde enzymen). Deze zijn nodig voor:

• de regulering van celrijping en -vermenigvuldiging
• collageensynthese en -rotatie
• de ontwikkeling en verwijdering van de peri-vasculaire fibrine-manchetten die worden aangetroffen bij veneuze insufficiëntie en beenulceratie
• de fagocytose van debris, microben na ontsteking

In een chronische wond kunnen deze enzymen de genezing daadwerkelijk vertragen en de omringende huid ‘verbranden’ (figuur 1).

Figuur 1

Een van de problemen in verband met exsudaat is dat nog niemand heeft vastgesteld op welk moment een wond chronisch wordt, omdat elke wond variabelen heeft die de genezing zouden vertragen of versnellen. De kleur van het exsudaat kan een aanwijzing zijn voor chroniciteit; naarmate de wond chronischer wordt en meer oppervlaktebacteriën opneemt, begint het exsudaat van kleur te veranderen en zal het sterker gaan ruiken. De kleur en de geur geven aan welk type bacteriën in de wond aanwezig is; groen betekent dat het waarschijnlijk Pseudomonas is, die een duidelijke geur heeft, modderig rood/bruin is mogelijk Staphylococcus of Streptococcus, met een geur van oud bloed.

De aanwezigheid van deze bacteriën, de kleur en de geur van de wond, wijst niet op een klinische infectie, maar is hoogstwaarschijnlijk een bacteriële kolonisatie. Kolonisatie kan worden behandeld met verbanden, terwijl voor klinische infectie (zich uitbreidende cellulitis, pyrexie, toegenomen geur, pijn en exsudaat) antibiotica nodig zijn. Swabs moeten alleen worden genomen als het laatste wordt vermoed.

Een ulcus in de benen is uniek; als gevolg van de onderliggende aandoening zorgt hydrostatische druk in het veneuze systeem ervoor dat de aderen uitzetten, waardoor de celverbindingen wijder worden en vocht naar het wondoppervlak kan stromen.

Het vinden van een methode om de zwaartekracht aan te pakken (vooral in afhankelijke benen) verdient de voorkeur boven het aanbrengen van dik absorberend verband, waarmee de onderliggende oorzaak niet wordt aangepakt. Compressietherapie zal helpen bij het omkeren van de pathologie die het probleem veroorzaakt.

Exsudaatbestrijding

Behandeling van de onderliggende oorzaak van overmatige exsudaatvorming en de keuze van de juiste verbanden zijn nu de sleutels tot een effectieve behandeling van exsudaat. Sterk absorberende verbanden absorberen het exsudaat en sluiten het op, waardoor de schadelijke effecten ervan worden beperkt. Voorbeelden van dergelijke verbanden zijn te vinden in tabel 1.

Honingverbanden en jodiumverbanden zijn wellicht de meest kosteneffectieve om bacteriën te verminderen. Helaas wordt jodium in aanwezigheid van exsudaat zeer snel tenietgedaan, zodat jodiumcadexomeren, die jodium langzaam in de wond afgeven in ruil voor wondexsudaat, beter zijn. Zilver wordt veel gebruikt, maar kan duur zijn.

Als de exsudaatproductie vermindert door goede compressie en/of antibacteriële verbanden, dan zijn goede foamverbanden of geavanceerde vezelverbanden ideaal. Een wond mag nooit nat blijven, anders worden de omliggende weefsels verweekt en herstelt het wondbed niet zoals het hoort.

Tabel 1

Compressieverbanden of kousen moeten de eerste overweging zijn voor veneuze beenulceratie om het probleem van de zwaartekracht aan te pakken. Kousen kunnen de patiënt onafhankelijkheid bieden omdat hij ze zelf kan verwijderen en aanbrengen, en verder kan gaan met de activiteiten van het leven. Tabel 2 geeft voorbeelden van compressiezwachtels en tabel 3 voorbeelden van compressiekousen.

Tabel 2

Tabel 3

Voor patiënten die niet de handigheid of de kracht hebben die nodig is om hun eigen kousen aan te brengen, zou een product als Juxta Cures (figuur 2) een ideale keuze zijn.

Deze kunnen door iedereen worden aangebracht met slechts de meest eenvoudige uitleg. Ze zijn ook zeer kosteneffectief omdat ze kunnen worden verwijderd en gewassen en opnieuw worden aangebracht gedurende vele maanden.

Figuur 2

Conclusie

Exsudaat is noodzakelijk in acute wonden, maar moet onder controle worden gehouden in chronische wonden. Behandeling van de onderliggende oorzaak van overmatige exsudaatvorming en selectie van de juiste verbanden zijn de sleutels tot effectief beheer en door het probleem van de afhankelijkheid van ledematen en bacteriële kolonisatie aan te pakken, zal het exsudaat verminderen.