Wat elke clinicus moet weten

Klinische kenmerken en incidentie

Foetale tachycardie wordt gedefinieerd als een hartslag van meer dan 160-180 slagen per minuut (spm). Deze snelle hartslag kan een regelmatig of onregelmatig ritme hebben, dat intermitterend of aanhoudend kan zijn. Een aanhoudende foetale tachyaritmie komt zelden voor, bij minder dan 1% van alle zwangerschappen.

Risicofactoren

Er zijn een aantal aandoeningen bij de moeder die de kans op tachycardie bij de foetus vergroten. Hyperthyreoïdie secundair aan schildklierstimulerende antilichamen, koorts geassocieerd met systemische infecties en middelenmisbruik kunnen resulteren in een verhoging van de foetale hartfrequentie boven het normale bereik. Bèta-agonisten die worden gebruikt bij de behandeling van astma of voor tocolyse kunnen de placenta passeren en een foetale tachycardie veroorzaken. Foetale tachycardie kan ook het presenterende teken zijn van intra-uteriene infectie en chorioamnionitis en geassocieerd worden met metabolische afwijkingen bij de foetus.

Naast extrinsieke factoren is de foetus door congenitale hartziekten gepredisponeerd voor de ontwikkeling van een tachyarrhythmie. Ectopische slagen, zelfs in aanwezigheid van een normaal foetaal hart, verhogen de kans dat een foetus een aanhoudende tachyaritmie ontwikkelt.

Diagnose en differentiaaldiagnose

A. Het stellen van de diagnose

De diagnose foetale tachycardie wordt meestal gesteld tijdens auscultatie op kantoor of bij een echoscopie. Een foetale hartslag van meer dan 160-180 spm vereist een grondige anamnese en een grondig onderzoek van de moeder, waarbij wordt nagegaan of er mogelijke precipiterende factoren zijn. Een voorgeschiedenis van lekkage van vocht per vagina of gevoeligheid van de baarmoeder bij palpatie kunnen wijzen op een intra-uteriene infectie. Foetale tachycardie tijdens de bevalling kan wijzen op de aanwezigheid van chorioamnionitis of de ontwikkeling van metabole acidemia. Schildklierfunctietests, CBC met differentieel, monsters voor cultuur en gevoeligheid, en een urinetoxicologische screening kunnen aangewezen zijn.

Een uitgebreid foetaal anatomisch onderzoek met bijzondere aandacht voor de screeningsaanzichten van het hart moet worden uitgevoerd. Een significante tachyaritmie kan leiden tot de ontwikkeling van hydrops, zodat een beoordeling op pericardiale, pleurale, ascitic en subcutane vloeistof is geïndiceerd. (Figuur 1) Ook het volume van het vruchtwater moet worden gekwantificeerd, aangezien oligohydramnios kan wijzen op een membraanbreuk, terwijl polyhydramnios vaak wordt geassocieerd met congestief hartfalen als gevolg van een aanhoudende tachyaritmie.

Figuur 1.

Een gedetailleerd foetaal echocardiogram is ook gerechtvaardigd om de snelheid en het ritme goed vast te stellen, de normale cardiale anatomie te bevestigen en eventuele hemodynamische gevolgen van de tachycardie te beoordelen. Naast standaard tweedimensionale beeldvorming en color flow mapping, zijn M-mode en gepulseerde Doppler van cruciaal belang voor de karakterisering van een foetale aritmie.

B. Differentiële diagnose

Hoewel de diagnose van een foetale tachycardie eenvoudig is, vereist het vaststellen van de aard van de tachycardie vaak verdere evaluatie en overleg met een expert in foetale echocardiografie zoals een maternale-foetale geneeskunde specialist, radioloog of pediatrische cardioloog. Foetale sinustachycardie wordt meestal gezien in gevallen die verband houden met aandoeningen van de moeder, zoals de ziekte van Graves of infectie, of secundair aan drugsgebruik. De foetale hartslag is gewoonlijk minder dan 200 spm en verdwijnt meestal zodra de oorzaak van de tachycardie is verholpen of de blootstelling is geëlimineerd. Bij dit type tachycardie is er een 1-op-1, atriale-naar-ventriculaire geleiding met oorsprong uit de sinusknoop.

Extra slagen daarentegen worden uitgelokt door ectopische foci in de wand van het hart en resulteren in een onregelmatig ritme van de foetale hartslag. Premature atriale contracties (PAC’s) en premature ventriculaire contracties (PVC’s) komen voor bij 1-2% van alle zwangerschappen en zijn verantwoordelijk voor meer dan 90% van de aritmieën die in utero worden ontdekt, waarbij atriale extrasystolen het meest voorkomen. (Figuur 2 en Figuur 3) Ectopische slagen treden vroeger op dan verwacht en kunnen worden gevolgd door een ventriculaire contractie. De daaropvolgende atriale contractie is meestal vertraagd als gevolg van een compenserende pauze.

Figuur 2.

Figuur 3.

In sommige gevallen kunnen de ectopische slagen worden gekoppeld aan sinusbewegingen, wat leidt tot atriale bigeminy of trigeminy. (Figuur 4 en Figuur 5) Deze extra slagen worden geacht secundair te zijn aan de onvolgroeidheid van het foetale geleidingssysteem en hebben de neiging spontaan op te lossen met het vorderen van de zwangerschapsduur. Bijgevolg, in afwezigheid van onderliggende cardiale misvormingen of tumoren die deze foci stimuleren, worden extrasystolen beschouwd als goedaardig, goed verdragen en vereisen ze over het algemeen geen behandeling in utero. (Figuur 6 en Figuur 7) In 2-3% van de gevallen treedt echter progressie op naar een klinisch significante aritmie.

Figuur 4.

Figuur 5.

Figuur 6.

Figuur 7.

Tachyaritmieën, zoals supraventriculaire tachycardie, atriale flutter en atriale fibrillatie, zijn meestal intrinsiek aan de foetus en kunnen het welzijn van de foetus nadelig beïnvloeden. Over het geheel genomen maken deze ernstige tachyaritmieën minder dan 10% uit van de aritmieën die prenataal worden vastgesteld. De meest voorkomende tachyaritmie is supraventriculaire tachycardie (SVT), die tot 5% van alle foetale aritmieën uitmaakt. Zowel pulsed Doppler als M-mode echocardiografie kunnen worden gebruikt om SVT te herkennen, dat de neiging heeft een atriale snelheid van 220 tot 240 spm te hebben met 1-op-1 atrioventriculaire geleiding. (Figuur 8)

Figuur 8.

De snelle atriale reactivering vindt plaats als gevolg van een snel geleidend, accessoir pad dat reentry van elektrische activiteit van het ventrikel naar het atrium mogelijk maakt. SVT kan aanhoudend of intermitterend zijn als reactie op frequente atriale extrasystolen. Congenitale hartziekten worden in tot 5% van de SVT-gevallen gevonden en hydrops foetalis in 30-50%.

Weliswaar is SVT de meest waarschijnlijke intrinsieke oorzaak van foetale tachycardie, maar atriale flutter en atriale fibrillatie zijn andere mogelijkheden. Het onderscheid wordt vaak gemaakt met behulp van M-mode echocardiografie om de karakteristieke zaagtand verschijning van atriale contracties in gevallen van flutter of de onregelmatige verschijning van atriale activiteit in fibrillatie aan te tonen. Bij SVT zijn de atriale en ventriculaire snelheid gelijk; bij atriumflutter en -fibrillatie zijn deze snelheden verschillend, afhankelijk van de mate van atrioventriculaire blokkade.

Er is meestal geen verband tussen atriale en ventriculaire activiteit bij atriumfibrillatie als gevolg van geblokkeerde geleiding, en bij atriumflutter kan er sprake zijn van 2-1, 3-1, of zelfs 4-1 geleiding met atriale snelheden van meer dan 300-400 spm. Atriale flutter en fibrillatie zijn relatief ongewoon, en ventriculaire tachyaritmieën zijn uiterst zeldzaam in vergelijking met foetale SVT.

Behandeling

Antepartum

Extrinsieke oorzaken van foetale tachycardie moeten worden geïdentificeerd en op de juiste manier worden behandeld. Sinustachycardie secundair aan hyperthyreoïdie bij de moeder kan worden behandeld met antithyreoïdiemedicijnen zoals methimazol. Antibiotica zijn nodig voor systemische infecties bij de moeder en acetaminofen kan kortdurend worden gebruikt om de koorts bij de moeder te verlagen en vervolgens de foetale hartslag te normaliseren. Alle geneesmiddelen die een sinustachycardie kunnen veroorzaken, moeten ook worden gestaakt. Helaas is een intra-uteriene infectie met chorioamnionitis een indicatie voor evacuatie van de bevalling, wat kan resulteren in een zwangerschapsafbreking of een vroeggeboorte in plaats van een voldragen geboorte.

Hoewel PAC’s en PVC’s het begin van SVT kunnen uitlokken, zijn ze in de meeste gevallen goedaardig zonder significante sequelae. Wanneer deze extra slagen worden waargenomen, moet een foetaal echocardiogram worden gemaakt om geassocieerde hartafwijkingen uit te sluiten en de diagnose te bevestigen. Roken, alcohol en de inname van cafeïnehoudende producten moeten worden vermeden. Seriële controle met auscultatie of echografisch onderzoek om de 1-2 weken wordt in deze gevallen aanbevolen totdat er geen extrasystolen meer worden gedetecteerd. Als bij vervolgonderzoek een foetale tachycardie wordt ontdekt, wordt geadviseerd om foetale echocardiografie te herhalen en overleg te plegen met kindercardiologie.

In tegenstelling tot extrasystolen kunnen foetale tachyaritmieën interventie vereisen, afhankelijk van de zwangerschapsduur, coëxistente congenitale hartziekten en het risico op hemodynamische compromissen. Dit risico hangt af van de foetale hartfrequentie, het type tachyaritmie, en of deze intermitterend of aanhoudend is. De aanwezigheid van hydrops geeft aan dat de tachyaritmie niet goed wordt verdragen en dat medische therapie of bevalling moet worden overwogen op basis van de zwangerschapsduur. Als er ook grote hartafwijkingen zijn en de prognose slecht is, kunnen de patiënte en haar familie een behandeling in afwachting van de bevalling wensen

Als er geen sprake is van hemodynamische problemen en hydrops, kan een behandeling in afwachting van de bevalling ook redelijk zijn voor gevallen van intermitterende SVT. Voor SVT die minder dan 50% van de tijd voorkomt gedurende een observatieperiode van 24 uur, is spontane oplossing gebruikelijk over een periode van dagen tot weken. Frequente herbeoordelingen zijn echter noodzakelijk om conversie naar een aanhoudende SVT uit te sluiten, zodat veel patiënten en artsen ervoor kiezen om door te gaan met medische therapie als ze nog ver van de termijn verwijderd zijn. Om in utero tot een normaal sinusritme te komen, moeten aan de moeder antiaritmica worden toegediend.

Digoxine is het meest gebruikte geneesmiddel voor foetale SVT, dat oraal aan de moeder wordt toegediend in een dosis van 0,25 mg om de 8 uur om een maternale plasmaspiegel van 0,8-2 ng/ml te bereiken. Ondanks de veiligheid van digoxine wordt overleg met de cardioloog voor volwassenen aanbevolen bij het voorschrijven van antiaritmica aan zwangere vrouwen. Een grondige cardiale basisevaluatie met inbegrip van een elektrocardiogram is gerechtvaardigd voor vergelijking met latere tests na de start van de medicamenteuze therapie. Dit is des te belangrijker wanneer pro-aritmica zoals flecanide of procaïnamide worden gebruikt. Flecanide wordt vaak als tweedelijnsmiddel gebruikt als digoxine niet tot cardioversie leidt.

Zelfs als geen sinusritme kan worden bereikt, verlaagt het verlagen van de foetale hartfrequentie tot onder 200 spm het risico van hemodynamisch compromis. In gevallen van hydrops is de transplacentale overdracht van digoxine verminderd, zodat flecanide vaak als eerstelijnstherapie wordt gebruikt. Sotalol is een ander middel dat vaak in de tweede lijn wordt gebruikt bij de behandeling van foetale tachyaritmieën. In het algemeen leidt de toediening van antiaritmica aan de moeder in 80-90% van de gevallen tot een succesvolle cardioversie.

Dit percentage daalt echter tot 65-75% in geval van hydrops en zelfs wanneer het normale sinusritme is hersteld, duurt het weken voordat de hydrops is verdwenen. Vergelijkbare behandelingsbenaderingen worden gebruikt voor atriale flutter en fibrillatie, maar het doel is vaak alleen de snelheid onder controle te houden omdat deze tachyaritmieën veel moeilijker te converteren zijn naar sinusritme.

Intrapartum

Gelijk of de oorzaak van de tachycardie extrinsiek of intrinsiek aan de foetus is, aanhoudende foetale tachycardie tijdens de intrapartum periode beperkt de mogelijkheid om de foetale reactie op de arbeid te controleren om het foetale welzijn te verzekeren. Nieuwe foetale tachycardie tijdens de bevalling kan wijzen op een intra-uteriene infectie of foetale acidemie, dus snelle evaluatie, oordeelkundige interventies en tijdige bevalling zijn geïndiceerd.

Onopgeloste maternale aandoeningen die foetale sinustachycardie veroorzaken of niet succesvol behandelde foetale tachyaritmieën zullen bijna zeker een keizersnede vereisen, tenzij niet-ingrijpen is gepland vanwege een coëxistente hartafwijking. Een poging tot bevalling met vaginale bevalling kan worden overwogen in gevallen met spontane of medisch geïnduceerde conversie naar normaal sinusritme. Ongeacht de geplande wijze van bevallen moeten neonatologen en kindercardiologen met ervaring in de behandeling van tachyaritmieën beschikbaar zijn voor de onmiddellijke evaluatie van de pasgeborene.

Postpartum

Er wordt een normaal postoperatief beloop verwacht voor degenen die een keizersnede moeten ondergaan en een normaal postpartum beloop voor degenen die een vaginale bevalling hebben ondergaan. Elk antiaritmicum dat aan de moeder wordt toegediend, kan worden stopgezet. De hechting en de borstvoeding kunnen worden uitgesteld als de baby langdurige observatie op de neonatale intensive care-afdeling en langdurige ziekenhuisopname vereist. Over het algemeen wordt een normaal postpartum beloop verwacht.

Complicaties

A. Complicaties als gevolg van de aandoening

De belangrijkste risico’s van foetale tachycardie zijn hemodynamische compromis, ontwikkeling van hydrops en intra-uteriene foetale sterfte. De beste strategie om deze complicaties te vermijden is het identificeren en behandelen van maternale aandoeningen die foetale sinustachycardie veroorzaken en het ter wereld brengen van voldragen zwangerschappen of het medisch beheren van premature zwangerschappen met foetale tachyaritmieën die kenmerken hebben die geassocieerd worden met een slechte prognose. Foetale tachycardie als gevolg van intra-uteriene infectie of foetale acidemie kan in verband worden gebracht met ongunstige uitkomsten zoals neonatale asfyxie, hypoxisch-ischemische encefalopathie en cerebrale parese.

B. Complicaties als gevolg van de behandeling

Zowel maternale als foetale bijwerkingen zijn gemeld secundair aan de toediening van antiaritmica tijdens de zwangerschap. Terwijl verlenging van het PR-interval de foetus met SVT in sinusritme kan brengen, kan hetzelfde effect schadelijk zijn voor een gezonde moeder. Pro-aritmica kunnen leiden tot levensbedreigende aritmieën bij de moeder en gevallen van plotse dood bij de foetus. Zorgvuldige selectie van geneesmiddelen in overleg met pediatrische en volwassen cardiologen en nauwgezette follow-up van beide patiënten zijn vereist voor een optimale behandeling van foetale tachyaritmieën die een medische behandeling van de moeder vereisen.

Prognose en resultaat

A. Maternale en foetale/neonatale uitkomsten

De uitkomst van zwangerschappen gecompliceerd door foetale tachycardie hangt samen met de onderliggende oorzaak van de aritmie. PAC’s en PVC’s zijn goedaardig en de prognose is uitstekend. In gevallen waar deze extrasystolen resulteren in SVT en in utero medische therapie succesvol is, wordt ook een gunstige uitkomst verwacht. De meeste van deze kinderen worden gedurende 12 maanden behandeld met antiaritmica en ongeveer 80% heeft na dat eerste jaar geen interventie meer nodig.

Bij degenen met een aanhoudende tachyaritmie kunnen antiaritmica of ablatie van accessoire paden in geval van SVT nodig zijn. In deze gevallen blijft de prognose goed, maar is meer op zijn hoede als er sprake is van coëxistente structurele hartafwijkingen. Foetale tachycardie gerelateerd aan chorioamnionitis of metabole acidemia heeft ook de neiging een gunstige uitkomst te hebben, maar kan geassocieerd worden met blijvend neurologisch letsel gerelateerd aan de uitlokkende aandoening.

B. Invloed op de gezondheid op lange termijn

In het algemeen hebben foetale tachyaritmieën geen blijvende invloed op het welzijn van de vrouw, afgezien van een verhoogd risico op een keizersnede en de implicaties daarvan voor de toekomstige gezondheid. Als een foetale tachycardie het gevolg is van een chronische aandoening zoals de ziekte van Graves of drugsmisbruik, is een passende doorverwijzing en behandeling nodig om de prognose op lange termijn te optimaliseren. Verlies van een zwangerschap door intra-uteriene infectie of geboorte van een te vroeg geboren kind als gevolg van een gebroken vliezen en chorioamnionitis kan de lichamelijke en geestelijke gezondheid van een patiënt bemoeilijken. Neurologische stoornissen of complicaties van prematuriteit bij de overlevenden kunnen ook psychologische gevolgen hebben voor het welzijn van de ouders. In de meerderheid van de gevallen van foetale tachycardie wordt echter een gunstige uitkomst voor de moeder verwacht.

Wat is het bewijs voor specifieke behandeling en behandelingsaanbevelingen

Cuneo, BF. “Behandeling van foetale tachycardie”. Heart Rhythm. vol. 5. 2008. pp. 1216-8. (Review of the treatment options for fetal tachycardia.)

Lopriore, E, Aziz, MI, Nagel, HT, Blom, NA, Rozendaal, L. “Long-term neurodevelopmental outcome after fetal arrhythmia”. Am J Obstet Gynecol. vol. 201. 2009. pp. 46.e1-5. (Een van de weinige studies die kijken naar de uitkomsten van neurologische ontwikkeling na tachyaritmieën.)

Kleinman, CS, Nehgme, RA. “Cardiac arrhythmias in the human foetus’. Pediatr Cardiol. vol. 25. 2004. pp. 234-51. (Prachtig overzicht door de “vader” van de foetale echocardiografie, wijlen Charlie Kleinman.)

Matta, MJ, Cuneo, BF. “Doppler echocardiography for managing fetal cardiac arrhythmia”. Clin Obstet Gynecol. vol. 53. 2010. pp. 899-914. (Bespreekt de diagnose en behandeling van foetale hartritmestoornissen.)

Rasiah, SV, Ewer, AK, Miller, P, Kilby, MD. “Prenatal diagnosis, managment and outcome of fetal dysrhythmia: a tertiary fetal medicine centre experience over an eight-year period”. Fetal Diagn Ther. vol. 30. 2011. pp. 122-7. (Ervaring van een enkel verwijzingscentrum.)

Simpson, JM. “Foetale aritmieën”. Echografie Obstet Gynecol. vol. 27. 2006. pp. 599-606. (Nog een goed overzicht van foetale hartritmestoornissen.)

van den Heuvel, F, Bink-Boelkens, MT, du Marchie Sarvaas, GJ, Berger, RM. “Drug management of fetal tachyarrhythmias: are we ready for a systematic and evidence-based approach?”. Pacin Clin Electrophysiol. vol. 31. 2008. pp. S54-7. (Bespreking van behandelingsaanpak van foetale tachycardie.)