De term “gezondheid in de gemeenschap” verwijst naar de gezondheidstoestand van een bepaalde groep mensen, of gemeenschap, en de acties en omstandigheden die de gezondheid van de gemeenschap beschermen en verbeteren. De individuen die een gemeenschap vormen, leven in een enigszins gelokaliseerd gebied onder dezelfde algemene regels, normen, waarden en organisaties. Zo zou bijvoorbeeld de gezondheidstoestand van de inwoners van een bepaalde stad en de acties die worden ondernomen om de gezondheid van deze inwoners te beschermen en te verbeteren, de gezondheid van een gemeenschap vormen. In het verleden konden de meeste individuen worden geïdentificeerd met een gemeenschap, hetzij in geografische, hetzij in organisatorische zin. Vandaag de dag echter, met groeiende wereldeconomieën, snel transport en onmiddellijke communicatie, hebben gemeenschappen alleen niet langer de middelen om alle behoeften van hun inwoners of kiezers te controleren of te behartigen. Zo is de term “populatiegezondheid” ontstaan. Populatiegezondheid verschilt alleen van gezondheid binnen een gemeenschap in het aantal mensen waarop het zich kan richten. Mensen die niet georganiseerd zijn of geen identiteit hebben als groep of lokaliteit kunnen een populatie vormen, maar niet noodzakelijk een gemeenschap. Vrouwen boven de vijftig, adolescenten, volwassenen van vijfentwintig tot vierenveertig jaar, senioren die in sociale woningen wonen, gedetineerden en arbeiders zijn allemaal voorbeelden van populaties. Zoals in deze voorbeelden wordt opgemerkt, kan een populatie een segment van een gemeenschap zijn, een categorie mensen in verschillende gemeenschappen van een regio, of werknemers in verschillende bedrijfstakken. De gezondheidstoestand van deze bevolkingsgroepen en de acties en voorwaarden die nodig zijn om de gezondheid van een bevolking te beschermen en te verbeteren, vormen de gezondheid van de bevolking.
De acties en voorwaarden die de gezondheid van de gemeenschap of de bevolking beschermen en verbeteren, kunnen in drie gebieden worden ingedeeld: gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en gezondheidsdiensten. Deze indeling legt de nadruk op de gezamenlijke inspanningen van verschillende openbare en particuliere sectoren met betrekking tot de gezondheid van de gemeenschap. Figuur 1 toont de interactie van de verschillende publieke en private sectoren die de praktijk van de gemeenschapsgezondheid vormen.
Gezondheidsbevordering kan worden gedefinieerd als elke combinatie van educatieve en sociale inspanningen die erop gericht zijn mensen te helpen meer controle over hun gezondheid te krijgen en die gezondheid te verbeteren. Gezondheidsbescherming en gezondheidsdiensten verschillen van gezondheidsbevordering door de aard of het tijdstip van de ondernomen acties. Gezondheidsbescherming en gezondheidsdiensten omvatten de uitvoering van wetten, regels of beleidsmaatregelen die in een gemeenschap zijn goedgekeurd als gevolg van gezondheidsbevordering of wetgeving. Een voorbeeld van gezondheidsbescherming zou een wet zijn die de verkoop van handvuurwapens aan banden legt, terwijl een voorbeeld van gezondheidsdiensten een beleid zou zijn waarbij door een plaatselijke gezondheidsdienst gratis griepprikken worden aangeboden aan ouderen. Beide acties kunnen het resultaat zijn van inspanningen ter bevordering van de gezondheid, zoals een schrijfcampagne of leden van een gemeenschap die lobbyen bij hun raad van volksgezondheid.
FUNDAMENTEN VAN COMMUNITY HEALTH
De fundamenten van community health omvatten de geschiedenis van de community health-praktijk, factoren die van invloed zijn op de gezondheid van de gemeenschap en de bevolking, en de instrumenten van community health-praktijk. Deze instrumenten omvatten epidemiologie, het organiseren van de gemeenschap, en gezondheidsbevordering en ziektepreventie planning, beheer en evaluatie.
Geschiedenis van de communautaire gezondheidspraktijk. Naar alle waarschijnlijkheid zijn de vroegste praktijken op het gebied van de volksgezondheid niet geregistreerd. Al in 25.000 v. Chr. werden bewijzen gevonden van bezorgdheid over gezondheid in Spanje, waar op de wanden van grotten muurschilderingen van lichamelijke misvormingen waren aangebracht. Naast deze grotschilderingen en -tekeningen zijn de vroegste verslagen over de gezondheid in de gemeenschap afkomstig van de Chinezen, de Egyptenaren en de Babyloniërs. Reeds in de eenentwintigste eeuw v. Chr. groeven de Chinezen putten om te drinken.
Figuur 1
Tussen de elfde en tweede eeuw v. Chr. blijkt uit verslagen dat de Chinezen zich bezighielden met het afvoeren van regenwater, het beschermen van hun drinkwater, het doden van ratten, het voorkomen van hondsdolheid en het bouwen van latrines. Naast deze zorg om het milieu wordt in veel geschriften van 770 v. Chr. tot heden melding gemaakt van persoonlijke hygiëne, levensstijl en preventieve medische praktijken. In deze geschriften staan uitspraken van Confucius (551-479 v. Chr.) als: “Verrotte vis… voedsel met ongewone kleuren… voedsel met vreemde smaken… voedsel dat niet goed gekookt is, moet niet gegeten worden.” Archeologische vondsten uit het rivierengebied van de Nijl, al in 2000 v. Chr., geven aan dat de Egyptenaren zich ook zorgen maakten over het milieu en de gezondheid in verband met regen- en afvalwater. In 1900 v. Chr. stelde Hammurabi, de koning van Babylon, zijn gedragscode op die wetten bevatte met betrekking tot artsen en gezondheidspraktijken.
Tijdens de jaren van de klassieke culturen (500 v. Chr.-500 v. Chr.) is er bewijs dat de Grieken geïnteresseerd waren in de fysieke kracht en vaardigheid van mannen, en in de praktijk van de sanitaire voorzieningen van de gemeenschap. De Romeinen bouwden voort op de techniek van de Grieken en bouwden aquaducten die water vele kilometers konden vervoeren. Overblijfselen van deze aquaducten bestaan nog steeds. De Romeinen brachten weinig vooruitgang in het medisch denken, maar het ziekenhuis kwam wel voort uit hun cultuur.
In de Middeleeuwen (500-1500 n.Chr.) werden gezondheidsproblemen geacht zowel geestelijke oorzaken als geestelijke oplossingen te hebben. Het feit dat men geen rekening hield met de rol van fysieke en biologische factoren leidde tot epidemieën van lepra, de pest en andere besmettelijke ziekten. De ergste daarvan, de pestepidemie van de veertiende eeuw, ook bekend als de Zwarte Dood, doodde alleen al in Europa 25 miljoen mensen. Tijdens de Renaissance (1500-1700 n.Chr.) groeide het geloof dat ziekten werden veroorzaakt door omgevingsfactoren en niet door geestelijke factoren. Het was ook een tijd waarin observaties van zieken meer nauwkeurige beschrijvingen opleverden van de symptomen en de gevolgen van ziekten. Toch bleven epidemieën welig tieren.
De achttiende eeuw werd gekenmerkt door industriële groei, maar de arbeidsplaatsen waren onveilig en de levensomstandigheden in het algemeen ongezond. Aan het eind van de eeuw vonden enkele belangrijke gebeurtenissen plaats. In 1796 demonstreerde Dr. Edward Jenner met succes het proces van inenting tegen pokken. En in 1798 werd, als reactie op de aanhoudende epidemieën en andere gezondheidsproblemen in de Verenigde Staten, de Marine Hospital Service (de voorloper van de U.S. Public Health Service) opgericht.
In de eerste helft van de negentiende eeuw werd weinig vooruitgang geboekt op het gebied van de gezondheidszorg in de gemeenschap. Slechte levensomstandigheden en epidemieën waren nog steeds zorgwekkend, maar betere landbouwmethoden leidden tot betere voeding. Het jaar 1850 markeert het begin van het moderne tijdperk van volksgezondheid in de Verenigde Staten. In dat jaar stelde Lemuel Shattuck een gezondheidsrapport op voor het Gemenebest Massachusetts, waarin de behoeften van de staat op het gebied van de volksgezondheid werden geschetst. Dit gebeurde vlak voor het werk van Dr. John Snow, die in 1854 in Londen, Engeland, de hendel van de drinkput van de Broad Street-pomp verwijderde om de cholera-epidemie te beteugelen. De tweede helft van de negentiende eeuw omvatte ook het voorstel van Louis Pasteur uit Frankrijk in 1859 van de kiemtheorie, en het werk van de Duitse wetenschapper Robert Koch in het laatste kwart van de eeuw, die aantoonde dat een bepaalde microbe, en geen andere, een bepaalde ziekte veroorzaakt. De periode van 1875 tot 1900 is bekend komen te staan als het bacteriologische tijdperk van de volksgezondheid.
De twintigste eeuw kan in verschillende perioden worden verdeeld. De jaren tussen 1900 en 1960 staan bekend als het tijdperk van de ontwikkeling van de gezondheidsmiddelen. Deze periode wordt gekenmerkt door de groei van de faciliteiten en de verstrekkers van gezondheidszorg. In de eerste jaren van deze periode ontstonden de eerste vrijwillige gezondheidsorganisaties: de National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis (nu de American Lung Association) werd opgericht in 1904 en de American Cancer Society in 1913. De grote betrokkenheid van de regering bij sociale vraagstukken begon met de Sociale Zekerheidswet van 1935. De twee wereldoorlogen brachten medische ontdekkingen, waaronder de ontwikkeling van penicilline, in een stroomversnelling. In 1946 keurde het Congres de National Hospital Survey and Construction Act (Hill-Burton Act) goed om de distributie en de kwaliteit van ziekenhuizen te verbeteren.
Het social engineering-tijdperk (1960-1975) omvatte de goedkeuring van amendementen op de Social Security Act die Medicare (betaling van medische rekeningen voor bejaarden en bepaalde gehandicapten) en Medicaid (betaling van medische rekeningen voor de armen) in het leven riepen. De laatste periode van de twintigste eeuw is het tijdperk van de gezondheidsbevordering (1974-1999). In deze periode werd erkend dat de grootste mogelijkheden om de gezondheid van gemeenschappen en bevolkingsgroepen te verbeteren niet via de gezondheidszorg maar via programma’s voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie liepen. Om deze richting in te slaan creëerde de Amerikaanse regering haar “blauwdruk voor gezondheid”, een reeks gezondheidsdoelen en -doelstellingen voor het land. De eerste reeks werd gepubliceerd in 1980 en getiteld Promoting Health/Preventing Disease: Objectives for the Nation. De vorderingen bij de verwezenlijking van de doelstellingen worden regelmatig geëvalueerd en er worden nieuwe doelstellingen geformuleerd in de delen “Healthy People 2000” en “Healthy People 2010”. Andere landen, en veel staten, provincies en zelfs gemeenschappen, hebben soortgelijke doelen en streefcijfers ontwikkeld om de gezondheid van de gemeenschap te sturen.
Factoren die van invloed zijn op de gezondheid van de gemeenschap en de bevolking. Er zijn vier categorieën van factoren die van invloed zijn op de gezondheid van een gemeenschap of bevolking. Omdat deze factoren in afzonderlijke gemeenschappen zullen verschillen, zal de gezondheidstoestand van afzonderlijke gemeenschappen verschillend zijn. De factoren die tot elke categorie behoren, en een voorbeeld van elke factor, worden hier vermeld.
Figuur 2
- Fysieke factoren-geografie (parasitaire ziekten), milieu (beschikbaarheid van natuurlijke hulpbronnen), grootte van de gemeenschap (overbevolking), en industriële ontwikkeling (vervuiling).
- Sociale en culturele factoren-overtuigingen, tradities en vooroordelen (roken in openbare ruimten, beschikbaarheid van etnisch voedsel, raciale ongelijkheden), economie (voordelen voor werknemers in de gezondheidszorg), politiek (overheidsparticipatie), religie (opvattingen over medische behandeling), sociale normen (drinken op een universiteitscampus), en sociaal-economische status (aantal mensen onder de armoedegrens).
- Gemeenschapsorganisatie – beschikbare gezondheidsinstanties (lokale gezondheidsdienst, vrijwillige gezondheidsinstanties), en het vermogen zich te organiseren om problemen op te lossen (lobbyen bij de gemeenteraad).
- Individueel gedrag – persoonlijk gedrag (gezondheidsbevorderend gedrag zoals sporten, zich laten inenten, en afval recyclen; zie figuur 2).
Drie instrumenten van Community Health Practice. Veel van het werk van de gemeenschap gezondheid draait rond drie fundamentele instrumenten: epidemiologie, het organiseren van de gemeenschap, en gezondheidsvoorlichting. Hoewel elk van deze elders in de encyclopedie uitvoeriger wordt besproken, worden zij hier genoemd om hun belang voor de praktijk van de gemeenschap en de bevolking te benadrukken. Judith Mausner en Shira Kramer hebben epidemiologie gedefinieerd als de studie van de verspreiding en de determinanten van ziekten en verwondingen in menselijke bevolkingsgroepen. Dergelijke gegevens worden geregistreerd als aantal gevallen of als percentage (aantal per 1.000 of 100.000). Epidemiologische gegevens zijn voor de gezondheidswerkers in de gemeenschap hetzelfde als biologische metingen voor een arts. Epidemiologie wordt soms ook aangeduid als bevolkingsgeneeskunde. Herbert Rubin en Irene Rubin hebben gemeenschapsorganisatie gedefinieerd als het samenbrengen van mensen om gemeenschappelijke problemen te bestrijden en hun inspraak te vergroten in beslissingen die hun leven beïnvloeden. Zo kunnen gemeenschappen zich bijvoorbeeld organiseren om geweld in een buurt te helpen beheersen. Gezondheidseducatie omvat gezondheidsbevordering en ziektepreventie (HP/DP) programmering, een proces waarbij een verscheidenheid aan interventies wordt gepland, uitgevoerd en geëvalueerd met het doel de gezondheid van een gemeenschap of bevolking te verbeteren of te handhaven. Een rookstopprogramma voor de werknemers van een bedrijf, een stressmanagementcursus voor kerkleden of een veiligheidsgordelcampagne in de hele gemeenschap zijn voorbeelden van HP/DP-programmering.
COMMUNITY AND POPULATION HEALTH THROUGH THE LIFE SPAN
In de praktijk van de volksgezondheid is het gebruikelijk om bevolkingsgroepen per leeftijdsgroep en per omstandigheid te bestuderen vanwege de gezondheidsproblemen die in elke groep voorkomen. Deze groepen omvatten moeders, zuigelingen (jonger dan één jaar) en kinderen (1-14 jaar); adolescenten en jonge volwassenen (15-24 jaar); volwassenen (25-64 jaar); en oudere volwassenen of senioren (65 jaar en ouder).
Maternal, infant, and child (MIC) health omvat de gezondheid van vrouwen in de vruchtbare leeftijd vanaf de voorzwangerschap tot en met de zwangerschap, bevalling en kraamtijd, en de gezondheid van een kind vanaf de geboorte tot en met de adolescentie. De statistische gegevens over de gezondheid van moeders worden beschouwd als belangrijke indicatoren voor de gezondheidstoestand van de gemeenschap en de bevolking. Ongeplande zwangerschappen, gebrek aan prenatale zorg, drugsgebruik door de moeder, lage immunisatiepercentages, hoge percentages infectieziekten en gebrek aan toegang tot gezondheidszorg voor deze bevolkingsgroep wijzen op een slechte gezondheidsinfrastructuur in de gemeenschap. Vroegtijdige interventie met educatieve programma’s en preventieve medische diensten voor vrouwen, zuigelingen en kinderen kan de gezondheid in latere jaren verbeteren en de noodzaak verminderen om later in hun leven duurdere medische en/of sociale bijstand te verlenen.
De gezondheidskwesties van moeders omvatten gezinsplanning, vroege en voortdurende prenatale zorg, en abortus. Gezinsplanning wordt gedefinieerd als het proces van het bepalen en bereiken van een gewenst aantal kinderen en de spreiding daarvan. Een belangrijk punt van zorg zijn de meer dan 1 miljoen tieners in de V.S. die elk jaar zwanger worden. Ongeveer 85% van deze zwangerschappen zijn onbedoeld. Een ander onderdeel van gezinsplanning en MIC is passende prenatale zorg, die gezondheidsvoorlichting, risicobeoordeling en medische diensten omvat die al voor de zwangerschap beginnen en tot de geboorte duren. Prenatale zorg kan de kans op een kind met een laag geboortegewicht, en de daarmee gepaard gaande slechte gezondheidsresultaten en kosten, verminderen. Een controversiële manier om onbedoelde of ongewenste zwangerschappen aan te pakken is abortus. Abortus is in de Verenigde Staten legaal sinds 1973, toen het Hooggerechtshof in Roe v. Wade oordeelde dat vrouwen een grondwettelijk beschermd recht hebben op abortus in de eerste stadia van de zwangerschap. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) werden aan het eind van de jaren negentig in de Verenigde Staten jaarlijks ongeveer 1,6 miljoen legale abortussen uitgevoerd.
De gezondheid van zuigelingen en kinderen is het resultaat van het gezondheidsgedrag van de ouders tijdens de zwangerschap, de prenatale zorg en de zorg na de geboorte. Kritieke punten van zorg met betrekking tot de morbiditeit en mortaliteit van zuigelingen en kinderen zijn onder meer een goede immunisatie, onopzettelijke verwondingen, en kindermishandeling en verwaarlozing. Hoewel talrijke programma’s in de Verenigde Staten gericht zijn op de gezondheid van kinderen met een laag inkomen, is er één dat bijzonder succesvol is geweest: het Special Supplemental Food Program for Women, Infants, and Children, bekend als het WIC-programma. Dit programma, dat wordt gesteund door het Amerikaanse ministerie van Landbouw, biedt vrouwen, zuigelingen en kinderen met een laag inkomen voedsel, voedingsadvies en toegang tot gezondheidsdiensten. Eind twintigste-eeuwse cijfers geven aan dat het WIC-programma meer dan zeven miljoen moeders en kinderen per maand bedient, en ongeveer drie dollar bespaart voor elke belastingdollar die wordt uitgegeven.
De gezondheid van de adolescente en jongvolwassen bevolking zet de toon voor de rest van het volwassen leven. Dit is een periode waarin de meeste mensen hun lichamelijke groei voltooien, trouwen en een gezin stichten, een carrière beginnen, en genieten van een grotere vrijheid en besluitvorming. Het is ook een periode in het leven waarin veel overtuigingen, houdingen en gedragingen worden aangenomen en geconsolideerd. Gezondheidsproblemen die in het bijzonder met deze groep worden geassocieerd zijn onbedoelde verwondingen, gebruik en misbruik van alcohol, tabak en drugs, en het nemen van seksuele risico’s. Er zijn geen gemakkelijke, eenvoudige of onmiddellijke oplossingen om deze problemen te verminderen of te elimineren. Echter, in gemeenschappen waar interventies succesvol zijn geweest, waren ze veelomvattend en gemeenschapsbreed in omvang en volgehouden over lange perioden van tijd.
De volwassen bevolking vertegenwoordigt ongeveer de helft van de bevolking van de V.S. De gezondheidsproblemen van deze bevolkingsgroep zijn vaak te herleiden tot de gevolgen van slechte sociaal-economische omstandigheden en slecht gezondheidsgedrag in vroegere jaren. Om de gezondheidswerkers in de gemeenschap te helpen, is deze bevolkingsgroep in twee groepen onderverdeeld: van vijfentwintig tot vierenveertig jaar en van vijfenveertig tot vierenzestig jaar. Voor de jongste van deze twee subgroepen zijn onopzettelijke verwondingen, HIV-infectie (humaan immunodeficiëntievirus) en kanker de belangrijkste doodsoorzaken. Voor de oudere groep domineren niet-overdraagbare gezondheidsproblemen de lijst van dodelijke slachtoffers, aangevoerd door kanker en hartziekten, die bijna tweederde van alle sterfgevallen uitmaken. Voor de meeste mensen zijn deze levensjaren echter de gezondste. De sleutel tot de gezondheidsinterventies van de gemeenschap voor deze bevolkingsgroep is de nadruk te leggen op de levenskwaliteit die een goede gezondheid oplevert, en niet zozeer op de extra levensjaren.
De seniorenbevolking van de Verenigde Staten is in de loop der jaren gestaag gegroeid en zal tot ver in de eenentwintigste eeuw blijven groeien. In 1900 was slechts een op de vijfentwintig Amerikanen ouder dan vijfenzestig, in 1995 was dat een op de zeven, en tegen 2030 zal dat naar verwachting een op de vijf zijn. Een dergelijke groei van deze bevolking zal nieuwe economische, sociale en gezondheidsproblemen veroorzaken, vooral wanneer de babyboomers (geboren tussen 1946 en 1964) hun laatste levensjaren bereiken. Vanuit het oogpunt van de gemeenschap en de volksgezondheid zal meer aandacht moeten worden besteed aan de toegenomen vraag naar betaalbare huisvesting, toegankelijk vervoer, persoonlijke verzorging als gevolg van functionele beperkingen, en alle segmenten van de gezondheidszorg, waaronder dagopvang voor volwassenen en respijtzorg. Hoewel veel gemeenschappen geschikte maatregelen hebben genomen om de problemen van senioren aan te pakken (waaronder maaltijddiensten zoals gezamenlijke maaltijden in seniorencentra, en Maaltijden-op-Wielen), zal de vraag in alle gemeenschappen toenemen.
HEALTH PROMOTION
De drie strategieën waarmee de gezondheidspraktijk in de gemeenschap wordt uitgevoerd zijn gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming, en de verstrekking van gezondheidsdiensten en andere middelen. Figuur 3 geeft een beeld van deze strategieën, hun processen, hun doelstellingen en de verwachte voordelen voor een gemeenschap of bevolking.
Zoals eerder opgemerkt, omvat gezondheidsbevordering educatieve, sociale en omgevingsondersteuning voor individuele, organisatorische en gemeenschapsactie. Het is de bedoeling lokale organisaties en groepen of individuen te activeren om veranderingen aan te brengen in gedrag (levensstijl, zelfzorg, wederzijdse hulp, deelname aan gemeenschaps- of politieke actie) of in regels of beleid die van invloed zijn op de gezondheid. Gezondheidsbevordering in gemeenschappen ligt in de gebieden waar de sferen van gezondheidsactie, zoals weergegeven in figuur 1, elkaar overlappen.
Twee gebieden waarop gemeenschappen gezondheidsbevorderingsstrategieën toepassen zijn geestelijke en sociale gezondheid, en recreatie en fitness. Hoewel beide gezondheidskwesties problemen van individuen lijken te zijn, wordt een gezondheidskwestie een gemeenschaps- of bevolkingsgezondheidskwestie wanneer deze kan worden verbeterd door de collectieve acties die hierboven zijn genoemd. Maatregelen om deze problemen aan te pakken beginnen met een beoordeling van de gemeenschap, waarbij de factoren die van invloed zijn op de gezondheid van de subpopulaties en de behoeften van deze populaties in kaart moeten worden gebracht. In het geval van geestelijke en sociale gezondheid zal de behoefte naar voren komen op de drie preventieniveaus: primaire preventie (maatregelen die het begin van de ziekte voorkomen), secundaire preventie (maatregelen die leiden tot een vroege diagnose en een snelle behandeling), en tertiaire preventie (maatregelen gericht op rehabilitatie na een aanzienlijke pathogenese).
Primaire preventieactiviteiten voor geestelijke en sociale gezondheid zouden strategieën voor persoonlijke stressbeheersing kunnen omvatten, zoals lichaamsbeweging en meditatie, of onderwijslessen op school en op het werk om de geestelijke gezondheid van studenten en werknemers te verbeteren. Een secundaire preventiestrategie zou kunnen bestaan uit het bemannen van een crisis-hotline door lokale organisaties zoals een gezondheidsdienst of een centrum voor geestelijke gezondheidszorg. Tertiaire preventie zou de vorm kunnen aannemen van het aanbieden van individuele en groepscounseling door de plaatselijke medische en geestelijke gezondheidsspecialisten en gezondheidszorginstellingen, of van psychiatrische behandeling en rehabilitatie in een kliniek. Al deze preventiestrategieën kunnen bijdragen aan een gemeenschapsbrede inspanning om de geestelijke en sociale gezondheid van de gemeenschap of bevolking te verbeteren. Tijdens en na de uitvoering van de strategieën zal een passende evaluatie aangeven welke strategieën werken en welke moeten worden stopgezet of herwerkt.
Zoals bij de bevordering van de geestelijke en sociale gezondheid, moeten de behoeften aan recreatie en fitness in de gemeenschap worden afgeleid via een beoordeling van de gemeenschap. De gemeenschap of bevolking verbetert de levenskwaliteit en biedt alternatieven voor het gebruik van drugs en alcohol als vrijetijdsbesteding door georganiseerde recreatieprogramma’s te hebben die voldoen aan de sociale, creatieve, esthetische, communicatieve, leer- en fysieke behoeften van haar leden. Dergelijke programma’s kunnen een verscheidenheid aan voordelen bieden die kunnen bijdragen tot de geestelijke, sociale en lichamelijke gezondheid van de gemeenschap, en kunnen worden aangeboden of ondersteund door scholen, werkplekken, openbare en particuliere recreatie- en fitnessorganisaties, commerciële en semi-openbare recreatie, en commercieel amusement. Zoals bij alle gezondheidsbevorderende programmering, helpt de juiste evaluatie om de voortgang, de juiste uitvoering van de plannen en de bereikte resultaten te controleren.
HEALTH PROTECTION
Community en populatie gezondheidsbescherming draaien rond milieugezondheid en veiligheid. Gezondheidswerkers in de gemeenschap werken aan het identificeren van milieurisico’s en problemen, zodat zij de nodige maatregelen kunnen nemen om de gemeenschap of bevolking te beschermen. Dergelijke beschermende maatregelen omvatten de beheersing van onopzettelijke en opzettelijke verwondingen; de beheersing van vectoren; de verzekering dat de lucht, het water en het voedsel veilig zijn om te consumeren; de juiste verwijdering van afval; en de veiligheid van woon-, werk- en andere omgevingen. Deze beschermende maatregelen zijn vaak het resultaat van educatieve programma’s, waaronder zelfverdedigingslessen; beleidsontwikkeling, zoals de Safe Drinking Water Act of de Clean Air Act; veranderingen in het milieu,
Figuur 3
zoals het beperken van de toegang tot gevaarlijke gebieden; en gemeenschapsplanning, zoals in het geval van de voorbereiding op natuurrampen of het upgraden van waterzuiveringssystemen.
HEALTH SERVICES AND OTHER RESOURCES
De organisatie en inzet van de diensten en middelen die nodig zijn om strategieën voor de gezondheid van de gemeenschap en de bevolking te plannen, uit te voeren en te evalueren, vormt de derde algemene strategie op het gebied van de gezondheid van de gemeenschap en de bevolking. De gemeenschappen van vandaag verschillen op verschillende manieren van die van vroeger. Hoewel de leden van de gemeenschap beter opgeleid, mobieler en onafhankelijker zijn dan in het verleden, zijn gemeenschappen minder autonoom en meer afhankelijk van mensen buiten de gemeenschap voor ondersteuning. De organisaties die gemeenschappen en bevolkingsgroepen kunnen bijstaan worden ingedeeld in gouvernementele, semi-gouvernementele en niet-gouvernementele groepen. Dergelijke organisaties kunnen ook worden ingedeeld naar de verschillende niveaus (wereld, nationaal, staat/provincie, en lokaal) waarop zij opereren.
Gouvernementele gezondheidsorganisaties worden hoofdzakelijk gefinancierd met belastinggeld, geleid door overheidsambtenaren, en hebben specifieke verantwoordelijkheden die worden omschreven door de overheidsorganen die toezicht op hen houden. Overheidsinstanties op het gebied van de gezondheidszorg zijn onder meer: de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, de verschillende staatsgezondheidsafdelingen en de meer dan drieduizend plaatselijke gezondheidsafdelingen in het hele land. Het is op lokaal niveau dat de directe gezondheidsdiensten en -middelen de mensen bereiken.
Quasi-gouvernementele gezondheidsorganisaties hebben een aantal officiële verantwoordelijkheden, maar zij opereren ook gedeeltelijk als vrijwillige gezondheidsorganisaties. Zij kunnen enige overheidsfinanciering ontvangen, maar zij opereren onafhankelijk van overheidstoezicht. Een voorbeeld van een dergelijke gezondheidsorganisatie is het Amerikaanse Rode Kruis (ARC). Het ARC heeft bepaalde officiële verantwoordelijkheden die hem door de federale regering zijn opgelegd, maar wordt gefinancierd door vrijwillige bijdragen. Tot de officiële taken van het ARC behoren het optreden als officiële vertegenwoordiger van de Amerikaanse regering tijdens natuurrampen en het fungeren als contactpersoon tussen leden van de strijdkrachten en hun gezinnen tijdens noodsituaties. Naast deze officiële verantwoordelijkheden houdt het ARC zich bezig met vele niet-gouvernementele diensten zoals bloedinzamelingsacties en veiligheidslessen zoals eerste hulp en waterveiligheidsinstructie.
Niet-gouvernementele gezondheidsorganisaties worden hoofdzakelijk gefinancierd door particuliere donaties of, in sommige gevallen, door lidmaatschapsbijdragen. De duizenden van deze organisaties hebben allemaal één ding gemeen: zij
Figuur 4
zijn ontstaan omdat er een onbevredigde behoefte aan bestond. Tot deze groep behoren vrijwillige gezondheidsorganisaties; professionele gezondheidsorganisaties en -verenigingen; filantropische stichtingen; en dienstverlenende, sociale en religieuze organisaties.
Vrijwillige gezondheidsorganisaties zijn gewoonlijk opgericht door een of meer bezorgde burgers die vonden dat een specifieke behoefte op gezondheidsgebied niet werd vervuld door bestaande overheidsinstellingen. Voorbeelden zijn de American Cancer Society, Mothers Against Drunk Driving (MADD), en de March of Dimes. Vrijwillige gezondheidsorganisaties hebben drie basisdoelstellingen: geld inzamelen uit verschillende bronnen voor onderzoek, voorlichting geven, en diensten verlenen aan getroffen personen en gezinnen.
Professionele gezondheidsorganisaties en -verenigingen bestaan uit gezondheidswerkers. Hun missie is het bevorderen van hoge normen van beroepsuitoefening, waardoor de gezondheid van de gemeenschap te verbeteren. Deze organisaties worden voornamelijk gefinancierd door lidmaatschapsbijdragen. Voorbeelden zijn de American Public Health Association, de British Medical Association, de Canadian Nurses Association, en de Society for Public Health Education.
Philantropische stichtingen hebben belangrijke bijdragen geleverd aan de gezondheid van de gemeenschap en de bevolking in de Verenigde Staten en over de hele wereld. Deze stichtingen ondersteunen de gezondheid van de gemeenschap door het financieren van programma’s of onderzoek op het gebied van preventie, controle en behandeling van vele ziekten, en door het verlenen van diensten om andere gezondheidsproblemen aan te pakken. Voorbeelden van dergelijke stichtingen zijn de Robert Wood Johnson Foundation, de Henry J. Kaiser Family Foundation, en de W. K. Kellogg Foundation.
Dienstverlenende, sociale en religieuze organisaties hebben ook een rol gespeeld in de gezondheid van de gemeenschap en de bevolking door geld in te zamelen en gezondheidsgerelateerde programma’s te financieren. De Lions Clubs hebben bijvoorbeeld gewerkt om blindheid te helpen voorkomen, Shriners hebben geholpen om gratis medische zorg te verlenen via hun ziekenhuizen, en veel religieuze organisaties hebben gewerkt om mensen in nood te voeden, te kleden en onderdak te bieden.
De gezondheidsdiensten en -middelen die door de hierboven besproken organisaties worden verstrekt, zijn gericht op het gemeenschapsniveau. Een aanzienlijk deel van de middelen is echter gericht op persoonlijke gezondheidszorg. Figuur 4 toont het spectrum van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten. Sommigen noemen dit het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem; anderen betwisten of er werkelijk een systeem bestaat en verwijzen naar dit netwerk van diensten als een reeks informele communicaties tussen zorgverleners en gezondheidsvoorzieningen. Het spectrum van de zorg begint met de volksgezondheids- (of bevolkingsgerichte) praktijk, die een belangrijk onderdeel vormt van de gemeenschaps- en bevolkingsgezondheidspraktijk. Daarna volgen vier verschillende niveaus van medische praktijk. Het eerste niveau is de eerstelijns- of eerste-contact-zorg. Dit omvat de medische diagnose en behandeling van de meeste symptomen waarvoor geen specialist of ziekenhuis nodig is. Secundaire medische zorg biedt gespecialiseerde aandacht en doorlopend beheer voor zowel veel voorkomende als minder vaak voorkomende medische aandoeningen. Tertiaire medische zorg biedt nog meer gespecialiseerde en technologisch geavanceerde medische en chirurgische zorg, met inbegrip van de langdurige zorg die vaak met revalidatie gepaard gaat. Het laatste niveau van de praktijk in het spectrum is continue zorg, die langdurige, chronische en persoonlijke zorg omvat.
Lawrence W. Green
James F. McKenzie
(zie ook: Behavior, Health-Related; Boards of Health; Citizens Advisory Boards; Community Health Report Cards; Community Organization; Decentralization and Community Health; Environmental Movement; Health Promotion and Education; Healthy Communities; Participation in Community Health Planning; Personal Health Services; Planning for Public Health; Policy for Public Health; Population Policies; Practice of Public Health )
Bibliography
Green, L. W., and Kreuter, M. W. (1999). Planning van gezondheidsbevordering: An Educational and Ecological Approach, 3e editie. Mountain View, CA: Mayfield Publishing.
Green, L. W., and Ottoson, J. M. (1999). Community and Population Health, 8e editie. Boston: WCB/McGraw-Hill.
Kreuter, M. W.; Lezin, N. A.; Kreuter, M. W.; and Green, L. W. (1998). Community Health Promotion Ideas that Work: A Field-Book for Practitioners. Boston: Jones and Bartlett.
Lee, P. R., and Estes, C. L. (1997). De gezondheid van de natie, 5e editie. Boston: Jones and Bartlett.
Mausner, J. S., and Kramer, S. (1985). Epidemiologie: An Introductory Text. Philadelphia: W. B. Saunders.
McKenzie, J. F.; Pinger, R. R.; and Kotecki, J. E. (1999). An Introduction to Community Health, 3e editie. Boston: Jones and Bartlett.
McKenzie, J. F., and Smeltzer, J. L. (1997). Planning, Implementing, and Evaluating Health Promotion Programs: A Primer, 2nd edition. Boston: Allyn & Bacon.
Miller, D. F., and Price, J. H. (1998). Dimensions of Community Health, 5e editie. Boston: WCB/McGraw-Hill.
Minkler, M., ed. (1997). Community Organizing and Community Building for Health. New Brunswick, NJ: Rutgers.
Pickett, G., and Hanlon, J. J. (1990). Volksgezondheid: Administration and Practice, 9e editie. St. Louis, MO: Times Mirror/Mosby.
Rosen, G. (1993). Een geschiedenis van de volksgezondheid. Baltimore: Johns Hopkins.
Rubin, H. J., and Rubin, I. S. (1992). Community Organizing and Development, 2nd edition. New York: Macmillan.
Turnock, B. J. (1997). Volksgezondheid: Wat het is en hoe het werkt. Gaithersburg, MD: Aspen.
U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service (1991). Gezonde Mensen 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives, DHHS Publication No. (PHS) 91-50212. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.