Wat zijn Evidence-Based First-Line Treatment Strategies for Clinicians in North America?
H. pylori wordt meestal behandeld met een combinatie van antibiotica plus een protonpompremmer (PPI). Patiënten moet worden gevraagd naar eerdere blootstelling aan antibiotica om het behandelingsschema te helpen sturen. Er is geen behandeling met een genezingspercentage van 100% voor H. pylori-infectie, en er zijn weinig of geen behandelingen met een genezingspercentage van 90%. De auteurs gebruikten de termen aanbevolen en voorgesteld om hun voorkeur uit te drukken.
AanBEVOLEN
Claritromycine drievoudige therapie bestaat uit een PPI, claritromycine (Biaxin), en amoxicilline of metronidazol (Flagyl) gedurende 14 dagen. Het effect van resistentie van H. pylori tegen claritromycine is goed gedocumenteerd. Claritromycine moet worden vermeden op plaatsen waar de resistentie groter is dan 15% en bij patiënten met eerdere blootstelling aan macroliden.
Bismutviervoudige therapie bestaat uit een PPI, bismut, tetracycline, en een nitroimidazol gedurende 10 tot 14 dagen. Het kan een bijzonder goede optie zijn bij patiënten met blootstelling aan macroliden of die allergisch zijn voor penicilline. Hoewel resistentie tegen metronidazol de effectiviteit van deze behandeling beïnvloedt, is dit lang niet zo ernstig als bij een drievoudige behandeling met claritromycine. Bismutviervoudige therapie moet sterk worden overwogen als eerstelijnsbehandeling wanneer claritromycine-resistentie hoog is of bij patiënten met eerdere blootstelling aan macroliden.
Concomitante therapie bestaat uit een PPI, claritromycine, amoxicilline, en een nitroimidazol (tinidazol of metronidazol) gedurende 10 tot 14 dagen. Deze behandeling is een veelbelovende optie, waarvan in internationale studies is aangetoond dat zij ten minste even effectief is als een drievoudige behandeling met claritromycine en even goed wordt verdragen. Uit beperkte gegevens blijkt dat de effecten van claritromycineresistentie bij dit schema minder groot zijn dan bij de drievoudige behandeling met claritromycine. Een duur van 10 tot 14 dagen lijkt geschikt, hoewel er studies gaande zijn om te beoordelen of verlenging van de therapie tot 14 dagen de eradicatie verbetert.
GESCHIKT
Sequentiële therapie bestaat uit een PPI en amoxicilline gedurende vijf tot zeven dagen, gevolgd door een PPI, claritromycine, en een nitroimidazol gedurende vijf tot zeven dagen. Hoewel 10 dagen sequentiële therapie een levensvatbaar alternatief lijkt voor 14 dagen drievoudige behandeling met claritromycine, is niet aangetoond dat 10 dagen sequentiële therapie superieur is aan 14 dagen drievoudige behandeling met claritromycine. Uitbreiding van de sequentiële therapie tot 14 dagen kan het eradicatiepercentage verbeteren, maar daarvoor zijn meer studies nodig. De complexiteit van sequentiële therapie kan het gebruik ervan beperken.
Hybride therapie, een kruising tussen sequentiële en concomitante therapieën, bestaat uit een PPI en amoxicilline gedurende zeven dagen gevolgd door een PPI, amoxicilline, claritromycine, en een nitroimidazol gedurende zeven dagen. Dit schema is een veelbelovende optie waarvan in internationale studies is aangetoond dat het ten minste even effectief is als een drievoudige behandeling met claritromycine en even goed wordt verdragen. Hoewel gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken aantoonden dat hybride therapie vergelijkbaar is met concomitante therapie, kan de complexiteit van hybride therapie het gebruik ervan beperken.
Levofloxacinetriple therapie bestaat uit een PPI, levofloxacine (Levaquin), en amoxicilline gedurende 10 tot 14 dagen. Levofloxacine is een fluorochinolon met in vitro antimicrobiële activiteit tegen grampositieve en gramnegatieve bacteriën, waaronder H. pylori. De weinige gegevens die er zijn, wijzen erop dat de resistentie tegen fluorochinolonen in Noord-Amerika even hoog, zo niet hoger is dan die tegen claritromycine. Er is ook een gebrek aan gegevens over het effect van fluorochinolonresistentie op de behandeling. Levofloxacine triple therapie gedurende 10 tot 14 dagen lijkt een vergelijkbaar alternatief te zijn voor claritromycine triple therapie. De beste opties lijken een fluorochinolon-bevattende sequentiële therapie (een PPI en amoxicilline gedurende vijf tot zeven dagen, gevolgd door een PPI, een fluorochinolon en nitroimidazol gedurende vijf tot zeven dagen) of LOAD-therapie (levofloxacine, omeprazol , nitazoxanide en doxycycline gedurende zeven tot tien dagen).