Door Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
September 10, 2019
Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
Veel clinici zijn in de war door de evoluerende richtlijn voor het voorschrijven van opioïden die is uitgegeven door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en die bedoeld is om de toenemende epidemie van opioïdenverslaving en -overdosis in de Verenigde Staten een halt toe te roepen.1 Velen maken zich ook zorgen over het toezicht door de U.S. Drug Enforcement Administration en de medische raden van de staten bij de behandeling van hun patiënten met kanker en andere ziekten met chronische pijn.2 Ondanks de verzekering van het CDC dat de nieuwe richtlijn niet bedoeld is voor patiënten die in behandeling zijn voor kanker of sikkelcelziekte of voor patiënten die palliatieve zorg of zorg aan het levenseinde ondergaan, heeft zich onder artsen een “klimaat van angst” meester gemaakt van de behandeling van kankerpijn.3 En hoewel oncologen nog steeds opioïden voorschrijven aan hun patiënten met chronische pijn, is een groeiend aantal terughoudend met het introduceren van opioïden in de behandelplannen van patiënten, vooral als ze vermoeden dat patiënten een stoornis in het middelenmisbruik hebben.
Er is nog geen bewijs dat oncologen, uit angst voor de behandelbeperkingen in de CDC-richtlijn, deze patiënten uit hun praktijk weren. Maar in sommige gevallen kiezen artsen in andere medische specialismen niet alleen, maar nemen ook de extreme stap om patiënten met chronische pijn uit hun praktijk te ontslaan.4-6
Deze reactie is verontrustend, maar het is niet verrassend. Het ontslaan van patiënten elimineert juridische risico’s in verband met het te veel voorschrijven (of vermeend te veel voorschrijven) van opioïden. Maar tenzij het correct wordt gedaan, creëert het ontslaan van uw patiënt vanwege drugsmisbruik – of om welke andere reden dan ook – nieuwe juridische risico’s in verband met het in de steek laten van patiënten.
In juni 2019 bijvoorbeeld, beboette en berispte de New Hampshire Board of Medicine een arts die gespecialiseerd was in pijnbestrijding voor het ontslaan van een patiënt die had geklaagd over verminderingen in zijn pijnmedicatie.7 Er zullen in de toekomst waarschijnlijk meer van dit soort gevallen zijn. Nadat een arts ermee heeft ingestemd om voor een patiënt te zorgen, moet de arts die zorg blijven verlenen totdat de relatie op gepaste wijze wordt beëindigd. Hier leggen we uit wat de juiste manier is om een behandelrelatie te beëindigen.
Photo: Getty Images
Redenen om een behandelingsrelatie te beëindigen
Er zijn vier manieren waarop een relatie met een patiënt tot een einde kan komen. Ten eerste kan de patiënt de arts ontslaan, om welke reden dan ook, op elk moment. Ten tweede kan de patiënt de behandeling beëindigen en daarmee zijn of haar behoefte aan medische zorg beëindigen. Ten derde kunnen de arts en de patiënt onderling overeenkomen om de relatie te beëindigen. Ten vierde kan de arts de relatie zonder toestemming van de patiënt eenzijdig beëindigen zolang de patiënt nog zorg nodig heeft. Wij concentreren ons op deze laatste manier, wanneer de arts de patiënt ontslaat.
De arts beëindigt de behandelingsrelatie met de patiënt om verschillende redenen, waarvan de meeste betrekking hebben op het laakbare gedrag van de patiënt. Bijvoorbeeld, één, patiënten verzuimen hun medische rekeningen te betalen, ondanks inspanningen om een geschikt betalingsplan aan te bieden. Twee: patiënten vertonen ongepast gedrag, zoals het herhaaldelijk missen of afzeggen van afspraken, storend of gewelddadig gedrag, het vervalsen van medische voorgeschiedenis, of het zich niet houden aan behandelingsplannen. Drie, patiënten eisen behandelingen (vooral recepten) die de arts niet wil geven. En, vier, patiënten dienen rechtszaken of klachten in.
Patiëntgedrag kan de meest voorkomende reden zijn waarom artsen behandelingsrelaties beëindigen, maar het is niet de enige. Soms heeft de reden voor beëindiging betrekking op de arts in plaats van op de patiënt. De arts kan bijvoorbeeld met pensioen gaan of verhuizen, het netwerk van het verzekeringsplan van de patiënt verlaten, of zijn of haar werkterrein om gezondheidsredenen wijzigen.
Sancties voor het in de steek laten van patiënten
Hoewel er een breed scala aan redenen is voor het beëindigen van een behandelingsrelatie, is de reden bijna nooit juridisch relevant om te bepalen of de beëindiging gepast is. De fundamentele test is er een van timing. Hoe overtuigend de reden ook is, de arts moet de patiënt voldoende tijd geven om de continuïteit van de zorg te waarborgen en voldoende tijd om elders even gekwalificeerde zorg te krijgen.
Patiëntverlating doet zich voor wanneer een arts een behandelingsrelatie beëindigt zonder de patiënt voldoende tijd te geven om een vervangende behandelaar te vinden. Dit is een vorm van medische wanpraktijken. Patiënten klagen regelmatig artsen aan voor verwondingen die het gevolg zijn van een gebrek aan of vertraging in de zorg.8 Bovendien stelt het in de steek laten van patiënten artsen niet alleen bloot aan claims en aansprakelijkheid, het stelt hen ook bloot aan disciplinaire maatregelen van de medische raad wegens onprofessioneel gedrag.7 Bovendien, aangezien de naleving van professionele en ethische regels gewoonlijk is opgenomen in arbeidsovereenkomsten en andere contracten, kan schending ook contractbreuk en verlies van rechten betekenen.9
Samengevat, zolang artsen voldoende kennisgeving doen, hebben ze geen “goede” reden nodig om een behandelingsrelatie te beëindigen. Er is echter één harde beperking. Artsen mogen een behandelingsrelatie niet beëindigen om een discriminerende reden. Ze mogen een patiënt niet ontslaan vanwege diens ras, huidskleur, godsdienst, nationale herkomst of burgerschapsstatus, geslacht, geslachtsidentiteit of -expressie, zwangerschap, seksuele geaardheid, leeftijd, handicap of militaire status.
Hoe een patiëntrelatie te beëindigen
Als de relatie met een patiënt niet meer te herstellen is, kan de arts overgaan tot het beëindigen van de zorg. Omdat het uiteindelijke doel continuïteit van zorg is, richten alle vereisten zich op timing en overgang. Bijvoorbeeld, de American Medical Association Code of Ethics adviseert: “Wanneer artsen overwegen zich uit een zaak terug te trekken, moeten zij: (a) de patiënt lang genoeg van tevoren op de hoogte stellen om de patiënt in staat te stellen een andere arts te vinden, en (b) indien nodig de overdracht van zorg vergemakkelijken. “10
Voreerst, vertel de patiënt schriftelijk de datum waarop de patiënt niet langer zorg zal ontvangen. Hoewel de voorschriften van staat tot staat verschillen, vereisen de regels en richtsnoeren over het algemeen dat de kennisgeving per aangetekende post met ontvangstbevestiging wordt verzonden. Bewaar een kopie van de kennisgeving en het postbewijs in het medisch dossier van de patiënt.
“Hoewel artsen hun relatie met hun patiënten ethisch en wettelijk kunnen beëindigen, moet eerst worden overwogen of deze kan worden hersteld.”
– Thaddeus Mason Pope, JD, PhDTweet deze quote
Tweede, stel de beëindigingsdatum vast, zodat de patiënt genoeg tijd heeft om alternatieve zorg te regelen. De overgrote meerderheid van staatsbesturen en beroepsverenigingen eisen of suggereren 30 dagen, maar sommige patiënten kunnen meer tijd nodig hebben om een nieuwe arts te vinden. Hoewel bijvoorbeeld 20% van de Amerikaanse bevolking op het platteland woont, woont slechts 3% van de medische oncologen op het platteland,11 waardoor het voor deze patiënten moeilijker is om oncologische zorg te vinden. In elk geval, tenzij er een onmiddellijke overgang is naar een andere arts, blijf de behandeling verstrekken tussen de opzeggingsdatum en de beëindigingsdatum.
Derde, help de patiënt een nieuwe arts te vinden. Dit hoeft geen specifieke verwijzing te zijn. Geef de patiënt in plaats daarvan contactinformatie voor een medische vereniging of een soortgelijke organisatie die een database van aanbieders bijhoudt. Vergemakkelijk vervolgens de overgang, hetzij door aan te bieden om te zorgen voor of door snel de medische dossiers van de patiënt over te dragen.
Voor het beëindigen van een patiëntrelatie, probeer bemiddeling en onderhandeling
Hoewel artsen ethisch en wettelijk hun relatie met hun patiënten kunnen beëindigen, overweeg eerst of deze kan worden hersteld.12 Idealiter heeft de arts een register bijgehouden van problemen, zoals het mishandelen van artsen of personeel, het niet nakomen van afspraken, of het nalaten om aanbevolen zorg te volgen. Bespreek de probleempunten met de patiënt en geef de patiënt de kans om zijn of haar gedrag aan te passen. Soms beseffen patiënten niet wat de gevolgen van hun daden zijn. Kortom, los het op, indien mogelijk. ■
Dr. Pope is directeur van het Instituut voor Gezondheidsrecht en hoogleraar rechten aan de Mitchell Hamline School of Law in Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).
DISCLOSURE: Dr. Pope meldde geen belangenconflicten.
1. Centers for Disease Control and Prevention: Richtlijnen voor het voorschrijven van opioïden bij chronische pijn. Beschikbaar op www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Accessed August 21, 2019.
3. Doyle C: Het grote opioïdendebat: Kankerpijn veilig behandelen. The ASCO Post, 25 december 2018.
4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.
8. Dreschler CT: Aansprakelijkheid van arts die zorg in de steek laat. 57 A.L.R.3d 432, 2018.
11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Challenges of rural cancer care in the United States. Oncology 29:633-640, 2015.
12. Willis DR, Zerr A: Beëindiging van een patiënt: Is het tijd om uit elkaar te gaan? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.
Opmerking van de redacteur: De kolom Recht en ethiek in de oncologie is bedoeld om algemene informatie over juridische onderwerpen te geven, geen juridisch advies. De wet is complex, varieert van staat tot staat, en elke feitelijke situatie is anders. Lezers wordt aangeraden advies in te winnen bij hun eigen advocaat.