Hoewel selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) vaak worden voorgeschreven1 en beter worden verdragen dan oudere antidepressiva, beperken bijwerkingen zoals seksuele disfunctie de acceptatie van deze medicatie door patiënten. DSM-IV-TR categoriseert medicatie-geïnduceerde seksuele disfunctie als een type van substantie-geïnduceerde seksuele disfunctie.2 Deze disfuncties worden gekarakteriseerd door stoornis van verschillende seksuele respons fasen (tabel 1).2,3
Het schatten van de werkelijke incidentie en prevalentie van SSRI-gerelateerde seksuele disfunctie kan moeilijk zijn. Zimmerman et al4 vergeleken de klinische beoordelingen van psychiaters van depressieve patiënten die in behandeling waren met de resultaten van een gestandaardiseerde vragenlijst over bijwerkingen en ontdekten dat hoewel psychiaters regelmatig informeerden naar seksuele bijwerkingen, patiënten op de vragenlijst hogere percentages van bijna alle seksuele disfuncties rapporteerden. De incidentie van SSRI-geïnduceerde seksuele disfuncties kan ook moeilijk vast te stellen zijn omdat sommige seksuele disfuncties vaak gepaard gaan met een primaire psychiatrische stoornis5 of lichamelijke ziekte. Balon6 suggereerde dat de incidentie van SSRI-geassocieerde seksuele disfunctie 30% tot 50% is, hoewel anderen hogere incidenties hebben gerapporteerd.
Weinig kwaliteitsstudies hebben zich gericht op het identificeren van de exacte aard en oorzaken van SSRI-behandeling-emergente seksuele disfunctie. Dit artikel beschrijft mechanismen die mogelijk fundamenteel zijn voor SSRI-geassocieerde seksuele disfunctie.
Tabel 1
Seksuele disfunctie en de seksuele responscyclus
| Fase | Beschrijving | Stoornis |
|---|---|---|
| Verlangen | Gekarakteriseerd door seksuele fantasieën en het verlangen naar seks | Hypoactieve seksuele begeertestoornis |
| Seksuele aversie stoornis | ||
| Hypoactieve seksuele begeertestoornis als gevolg van een algemene medische aandoening | ||
| Substance-geïnduceerde seksuele disfunctie met verminderd verlangen | ||
| Excitement | Subjectief gevoel van seksueel genot en begeleidende fysiologische veranderingen | Seksuele opwindingsstoornis bij vrouwen |
| Erectiestoornis | ||
| Erectiestoornis als gevolg van een algemene medische aandoening | ||
| Dyspareunie als gevolg van een algemene medische aandoening | ||
| Substance-geïnduceerde seksuele disfunctie met verminderde opwinding | ||
| Orgasme | Verlies van seksueel genot met ontlading van seksuele spanning | Vrouwelijke orgasmestoornis |
| Orgasmestoornis bij mannen | ||
| Premature ejaculatie | ||
| Andere seksuele disfunctie als gevolg van een algemene medische aandoening | ||
| Substance-geïnduceerde seksuele disfunctie met verminderd orgasme | ||
| Resolutie | Een gevoel van algehele ontspanning, welzijn en ontspanning van de spieren | Postcoïtale dysforie |
| Postcoïtale hoofdpijn | ||
| Bron: Referenties 2,3 | ||
Niet alleen serotonine
Hoewel SSRI’s relatief selectief zijn voor het serotonerge systeem, hebben ze ook invloed op andere neurotransmittersystemen (tabel 2).7 Zo wordt aangenomen dat paroxetine bij hoge doseringen de heropname van noradrenaline blokkeert, en het heeft een klinisch significant anticholinerge werking. Ook sertraline is een krachtige heropname-remmer van dopamine.8 Daarom zal onze discussie deze neurotransmitters omvatten.
In hun dubbele controle model van mannelijke seksuele respons, bespreken Bancroft et al9 de wisselwerking tussen excitatoire en inhibitoire mechanismen op centraal en perifeer niveau. Zij beschrijven bijvoorbeeld de rol van noradrenaline bemiddeling in het centrale opwindingsysteem via de ontremming van dopaminerge en een mogelijk testosteron mechanisme. Zij wijzen ook op mogelijke remming van centrale seksuele opwinding door neuropeptidergische en serotonerge mechanismen.
Het bewijs dat serotonine in verband brengt met seksuele disfunctie is niet overtuigend omdat er geen uitsluitend serotonerge middelen zijn. Geneesmiddelen die vaak gebruikt worden om deze hypothesen te testen beïnvloeden vaak andere neurotransmitters, wat betekent dat conclusies niet specifiek zijn voor serotonine. Dierstudies naar het effect van serotonine agonist en antagonist middelen op klaarkomen en ejaculatie hebben inconsistente resultaten gerapporteerd.10 Differentiële rol van 5-HT1 en 5-HT2 receptor activatie op seksueel gedrag kan een deel van deze inconsistenties verklaren.8 Echter, één studie vond dat antiserotonerge farmacologische middelen seksuele excitatie versterken bij proefdieren,11 en een aparte studie toonde aan dat het doorsnijden van serotonerge axonen in de mediale voorhersenenbundel bij mannelijke ratten ejaculatie vergemakkelijkte.12
Monteiro et al13 vonden een hoge incidentie van anorgasmie bij voorheen orgasmische patiënten nadat ze clomipramine kregen, wat gedeeltelijk toegeschreven kan worden aan de serotonerge werking van het medicijn. Dit bracht onderzoekers tot de hypothese dat centrale serotonerge tonus seksueel gedrag remt. Echter, gebaseerd op het huidige bewijsmateriaal, zou het het beste zijn om serotonine te beschouwen als een modulerend effect10- in tegenstelling tot een volledig remmend effect op menselijk seksueel gedrag.
Met betrekking tot het parasympatisch systeem, werd lang gedacht dat cholinerge innervaties de penile erectie mediëren. Een meer plausibele hypothese is echter dat parasympathische cholinerge transmissie in het beste geval een modulerend effect heeft wanneer andere neurotransmitters – in de eerste plaats het adrenerge systeem – worden beïnvloed door gelijktijdige farmacologische interventies. Segraves10 stelde voor dat cholinerge potentiëring van adrenerge activiteit primair verantwoordelijk kan zijn voor bethanechol-geïnduceerde omkering van SSRI-geïnduceerde seksuele disfunctie.
Het adrenerge systeem wordt verondersteld een rol te spelen in de penis erectie en ejaculatie.10 Adrenerge vezels doorboren de zaadleiders, de zaadblaasjes, de trigon van de urineblaas en de proximale urinebuis.14 Het contractiele en erectiele weefsel van de penis wordt rijkelijk geïnnerveerd door adrenerge zenuwvezels.10 Ejaculatie wordt gemedieerd door α1-adrenerge receptoren.10
Tabel 2
Neurotransmitters die door SSRI’s worden beïnvloed