Geval

Een 32-jarige vrouw zonder noemenswaardige medische voorgeschiedenis wordt geëvalueerd wegens scherpe, linkszijdige pijn op de borst sinds vijf dagen. Haar pijn is intermitterend, erger bij diepe inspiratie en in rugligging. Ze ontkent kortademigheid. Haar temperatuur is 100,8ºF, maar verder zijn haar vitale functies normaal. Het lichamelijk onderzoek en de röntgenfoto van de borst zijn onopvallend, maar een elektrocardiogram vertoont diffuse ST-segmentverhogingen. Het initiële troponine is licht verhoogd met 0,35 ng/ml.

Kan deze patiënte acute pericarditis hebben? Zo ja, hoe moet ze worden behandeld?

Achtergronden

Pericarditis is de meest voorkomende pericardiale aandoening die ziekenhuisartsen tegenkomen. Maar liefst 5% van de gevallen van pijn op de borst die niet toe te schrijven is aan een myocardinfarct (MI) wordt gediagnosticeerd met pericarditis.1 Bij immunocompetente personen is 90% van de acute pericarditisgevallen viraal of idiopathisch van aard.1,2 Humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en tuberculose zijn veel voorkomende boosdoeners in ontwikkelingslanden en immuno-incompetente gastheren.3 Andere specifieke etiologieën van acute pericarditis zijn auto-immuunziekten, neoplasma’s, bestraling van de borstkas, trauma, en metabolische stoornissen (bv. uremie). Een etiologische classificatie van acute pericarditis is te vinden in tabel 2 (p. 16).

klik voor grote versie

Figuur 1. Echocardiografisch bewijs van rechter atrium en rechter ventrikel diastolische collaps als gevolg van grote pericardiale effusie suggestief van tamponadeRA: rechter atrium; RV: rechter ventrikel; LA: linker atrium; LV: linker ventrikel; Eff: pericardiale effusie comprimeren RA en RV.

Pericarditis is in de eerste plaats een klinische diagnose. De meeste patiënten presenteren zich met pijn op de borst.4 Een pericardiale wrijvingswrijving kan al dan niet worden gehoord (gevoeligheid 16% tot 85%), maar is, indien aanwezig, bijna 100% specifiek voor pericarditis.2,5 Diffuse ST-segmentstijging op het elektrocardiogram (EKG) is aanwezig in 60% tot 90% van de gevallen, maar kan moeilijk te onderscheiden zijn van ST-segmentstijgingen bij een acuut MI.4,6

Ongecompliceerde acute pericarditis wordt vaak met succes poliklinisch behandeld.4 Patiënten met hoog-risico kenmerken (zie tabel 1, rechts) moeten echter in het ziekenhuis worden opgenomen voor identificatie en behandeling van de specifieke onderliggende etiologie en voor controle op complicaties, zoals tamponade.7

Onze patiënt heeft kenmerken die consistent zijn met pericarditis. In de volgende paragrafen zullen we de diagnose en behandeling van acute pericarditis bespreken.

klik voor grote versie

Tabel 1. Hoog-risico kenmerken van acute pericarditis en criteria voor ziekenhuisopname

Review of the Data

Hoe wordt acute pericarditis gediagnosticeerd?

Acute pericarditis is een klinische diagnose ondersteund door EKG en echocardiogram. Ten minste twee van de volgende vier criteria moeten aanwezig zijn om de diagnose te kunnen stellen: pleuritische pijn op de borst, wrijving van het pericard, diffuse ST-segmentelevatie op het EKG, en pericardiale effusie.8

Geschiedenis. Patiënten kunnen koorts (46% in een klein onderzoek met 69 patiënten) of een recente infectie van de luchtwegen of het maagdarmkanaal (40%) melden.5 De meeste patiënten melden pleuritische pijn op de borst. Meestal verbetert de pijn wanneer men rechtop gaat zitten en voorover leunt, en verergert ze wanneer men op de rug gaat liggen.4 De pijn kan uitstralen naar de trapeziusspierrug door de gemeenschappelijke innervatie van de nervus phrenicus van het pericard en de trapezius.9 De pijn kan echter minimaal of afwezig zijn bij patiënten met uremische, neoplastische, tuberculeuze of post-irradiatie pericarditis.

klik voor grote versie

Figuur 2. EKG bij acute pericarditis met diffuse ST-segmentverhogingen

Lichamelijk onderzoek. Een pericardiale wrijvingswrijving is bijna 100% specifiek voor de diagnose pericarditis, maar de gevoeligheid kan variëren (16% tot 85%), afhankelijk van de frequentie van auscultatie en de onderliggende etiologie.2,5 Aangenomen wordt dat de wrijving wordt veroorzaakt door wrijving tussen de pariëtale en viscerale lagen van ontstoken pericardium. Een pericardiale wrijving wordt klassiek beschreven als een oppervlakkig, hoog, krassend of piepend geluid dat het best te horen is met het diafragma van de stethoscoop ter hoogte van de onderste linker sternale rand terwijl de patiënt voorover leunt.

Laboratoriumgegevens. Een volledig bloedbeeld, metabool panel, en cardiale enzymen moeten worden gecontroleerd bij alle patiënten met verdenking op acute pericarditis. Troponinewaarden zijn tot bij een derde van de patiënten verhoogd, wat wijst op hartspierbeschadiging of myopericarditis, maar het is niet aangetoond dat ze een nadelige invloed hebben op de verblijfsduur in het ziekenhuis, de heropname of het aantal complicaties.5,10 Ontstekingsmarkers (bv. erytrocytensedimentatiesnelheid of C-reactief proteïne) zijn vaak verhoogd, maar wijzen niet op een specifieke onderliggende etiologie. Routinematige viruskweken en antilichaamtiters zijn niet nuttig.11

De meeste gevallen van pericarditis worden verondersteld idiopathisch (viraal) te zijn; het vinden van een specifieke etiologie moet echter worden overwogen bij patiënten die na een week therapie niet reageren. Anti-nucleaire antilichamen, complementniveaus en reumafactor kunnen dienen als screeningstests voor auto-immuunziekte. Tests op gezuiverd proteïnederivaat of quantiferon en HIV-tests kunnen geïndiceerd zijn bij patiënten met geschikte risicofactoren. Bij verdenking op tuberculose of neoplastische pericarditis kunnen analyse van het pericardvocht en biopsie gerechtvaardigd zijn.

Elektrocardiografie. Het EKG is het nuttigste onderzoek voor de diagnose van acute pericarditis. EKG-veranderingen bij acute pericarditis kunnen in vier stadia verlopen:

• Stadium 1: diffuse ST-elevaties met of zonder PR-depressies, aanvankelijk;
• Stadium 2: normalisatie van ST- en PR-segmenten, typisch na enkele dagen;
• Stadium 3: diffuse T-golfinversies; en
• Stadium 4: normalisatie van T-golven, typisch na weken of maanden.

Hoewel het onwaarschijnlijk is dat alle vier stadia in een bepaald geval aanwezig zijn, zal 80% van de patiënten met pericarditis diffuse ST-segmentverhogingen en PR-segmentdepressie vertonen (zie figuur 2, hierboven).12

Tabel 3 geeft een lijst van EKG-kenmerken die nuttig zijn bij het onderscheiden van acute pericarditis van acuut myocardinfarct.

Radiografie van de borstkas. Omdat pericarditis vaak gepaard gaat met een pericardiale effusie, moet in alle verdachte gevallen een röntgenfoto van de borstkas (CXR) worden gemaakt. De CXR kan een vergroting van het cardiale silhouet laten zien als er meer dan 250 ml pericardvocht aanwezig is.3 Een CXR is ook nuttig om een bijkomende longinfectie, pleurale effusie of mediastinale massa vast te stellen – allemaal bevindingen die kunnen wijzen op een onderliggende specifieke etiologie van pericarditis en/of pericardiale effusie.

Echocardiografie. Bij alle patiënten bij wie pericarditis wordt vermoed, moet een echocardiogram worden gemaakt om effusie, geassocieerde myocardiale of paracardiale aandoeningen op te sporen.13 Het echocardiogram is vaak normaal, maar kan in 60% van de gevallen een effusie en in 5% een tamponade (zie figuur 1, p. 15) aantonen.4

Computatietomografie (CT) en cardiale magnetische resonantiebeeldvorming (CMR).CT of CMR zijn de beeldvormingsmodaliteiten bij uitstek wanneer een echocardiogram geen uitsluitsel geeft of in gevallen van pericarditis die wordt gecompliceerd door een hemorragische of gelokaliseerde effusie, pericardiale verdikking of pericardiale massa.14 Ze helpen ook bij de nauwkeurige beeldvorming van aangrenzende structuren, zoals longen of mediastinum.

Pericardvochtanalyse en pericardbiopsie. In gevallen van refractaire pericarditis met effusie kan analyse van het pericardvocht aanwijzingen geven over de onderliggende etiologie. Routinematige chemie, celtellingen, gram- en zuurvaste kleuring, kweek en cytologie moeten worden opgestuurd. Bovendien moeten bij verdenking op tuberculeuze pericarditis acid-fast bacillus-kleuring en -kweek, adenosine deaminase en interferon-gamma-tests worden besteld. Een pericardiale biopsie kan granulomen of neoplastische cellen aantonen. In ongeveer 20% van de gevallen kan op grond van analyse van pericardvocht en biopsie de diagnose worden gesteld.11

klik voor grote versie

Tabel 2. Specifieke oorzaken van acute pericarditis

Hoe wordt acute pericarditis behandeld?

De meeste gevallen van ongecompliceerde acute pericarditis zijn viraal en reageren goed op behandeling met NSAID plus colchicine.2,4 Als een behandeling met NSAID’s en colchicine niet aanslaat – wat blijkt uit aanhoudende koorts, pijn op de borst, een nieuwe pericardiale effusie of een verergering van de algemene ziekte – moet binnen een week na de behandeling worden gezocht naar een onderliggende systemische ziekte. Indien gevonden, moet de behandeling gericht zijn op de oorzakelijke ziekte.

Bacteriële pericarditis vereist gewoonlijk chirurgische drainage naast behandeling met geschikte antibiotica.11 Tuberculeuze pericarditis wordt behandeld met multidrugtherapie; wanneer onderliggend HIV aanwezig is, moeten patiënten ook zeer actieve anti-retrovirale therapie krijgen. Steroïden en immunosuppressiva moeten worden overwogen naast NSAID’s en colchicine bij auto-immuunpericarditis.10 Neoplastische pericarditis kan verdwijnen met chemotherapie, maar heeft een hoog recidiefpercentage.13 Uremische pericarditis vereist geïntensiveerde dialyse.

Behandelingsopties voor ongecompliceerde idiopathische of virale pericarditis omvatten:

NSAID’s. Het is belangrijk NSAID’s adequaat te doseren bij de behandeling van acute pericarditis. De initiële behandelingsopties omvatten ibuprofen (1600 tot 3200 mg per dag), indomethacine (75 tot 150 mg per dag) of aspirine (2 tot 4 g per dag) gedurende een week.11,15 Aspirine heeft de voorkeur bij patiënten met ischemische hartziekte. Bij patiënten met symptomen die langer dan een week aanhouden, kunnen NSAIDS worden gecontinueerd, maar onderzoek naar een onderliggende etiologie is geïndiceerd. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers moet worden overwogen bij patiënten met een hoog risico op maagzweer om bijwerkingen van de maag te minimaliseren.

Colchicine. Colchicine heeft een gunstig risico-batenprofiel als aanvullende behandeling voor acute en recidiverende pericarditis. Patiënten ervaren een betere verlichting van de symptomen bij behandeling met zowel colchicine als een NSAID, vergeleken met NSAID’s alleen (88% versus 63%). Het recidiefpercentage is lager bij gecombineerde therapie (11% versus 32%).16 Behandeling met colchicine (0,6 mg tweemaal daags na een laaddosis van maximaal 2 mg) wordt aanbevolen gedurende enkele maanden tot meer dan een jaar.13,16,17

Glucocorticoïden. Routinematig gebruik van glucocorticoïden moet worden vermeden bij de behandeling van acute pericarditis, omdat dit in verband is gebracht met een verhoogd risico op recidief (OR 4,3).16,18 Het gebruik van glucocorticoïden moet worden overwogen bij pericarditis die refractair is voor NSAID’s en colchicine, gevallen waarin NSAID’s en/of colchicine gecontra-indiceerd zijn, en bij auto-immuun- of bindweefsel-ziekte-gerelateerde pericarditis. Prednison moet worden gedoseerd tot 1 mg/kg/dag gedurende ten minste een maand, afhankelijk van de oplossing van de symptomen, en vervolgens worden afgebouwd nadat NSAID’s of colchicine zijn gestart.13 Kleinere prednisondoses tot 0,5 mg/kg/dag kunnen even effectief zijn, met als bijkomend voordeel minder bijwerkingen en minder recidieven.19

Invasieve behandeling. Pericardiocentese en/of pericardiectomie moeten worden overwogen wanneer pericarditis wordt gecompliceerd door een grote effusie of tamponade, vernauwende fysiologie, of recidiverende effusie.11 Pericardiocentese is de minst invasieve optie en helpt onmiddellijk verlichting te bieden in gevallen van tamponade of grote symptomatische effusies. Het is de voorkeursmethode voor het verkrijgen van pericardvocht voor diagnostische analyse. Toch kunnen effusies recidiveren en in die gevallen wordt de voorkeur gegeven aan een pericardvenster, omdat het zorgt voor een continue uitstroom van pericardvocht. Pericardiectomie wordt aanbevolen in gevallen van symptomatische constrictieve pericarditis die niet reageert op medische therapie.15

klik voor grote versie

Tabel 3. EKG-veranderingen bij acute pericarditis en myocardinfarct

Terug naar de casus

De presentatie van de patiënt-prodroom gevolgd door koorts en pleuritische pijn op de borst-is kenmerkend voor acute idiopathische pericarditis. Er werd geen pericardiale wrijving gehoord, maar de EKG-bevindingen waren typisch. Troponine I verhoging suggereerde onderliggende myopericarditis. Een echocardiogram was onopvallend. Gezien de waarschijnlijke virale of idiopathische etiologie, werden geen verdere diagnostische tests bevolen om de mogelijkheid van een onderliggende systemische ziekte te onderzoeken.

De patiënte werd gestart met ibuprofen 600 mg om de acht uur. Ze had aanzienlijke verlichting van haar symptomen binnen twee dagen. Een routine koorts onderzoek was negatief. Ze werd de volgende dag ontslagen.

De patiënte werd drie maanden later opnieuw opgenomen met terugkerende pleuritische pijn op de borst, die niet verbeterde na hervatting van de NSAID-therapie. De initiële troponine I was 0,22 ng/ml, het elektrocardiogram was onveranderd, en een echocardiogram toonde een kleine effusie. Ze werd gestart met ibuprofen 800 mg om de acht uur, evenals colchicine 0,6 mg tweemaal daags. Haar symptomen verdwenen de volgende dag en ze werd ontslagen met recepten voor ibuprofen en colchicine. Ze werd geïnstrueerd om binnen een week terug te komen bij een huisarts.

Bij het bezoek aan de kliniek werd ibuprofen afgebouwd, maar colchicine werd nog zes maanden voortgezet. Ze bleef asymptomatisch bij haar zes maanden klinische follow-up.

Bottom Line

Acute pericarditis is een klinische diagnose ondersteund door EKG-bevindingen. De meeste gevallen zijn idiopathisch of viraal, en kunnen succesvol worden behandeld met NSAID’s en colchicine. Voor gevallen die niet reageren op de initiële therapie, of gevallen die zich presenteren met risicovolle kenmerken, moet een specifieke etiologie worden gezocht.

Dr. Southern is hoofd van de afdeling ziekenhuisgeneeskunde van het Montefiore Medical Center in Bronx, N.Y. Dr. Galhorta is instructeur en Drs. Martin, Korcak, en Stehlihova zijn assistent-professoren in de afdeling geneeskunde van Albert Einstein.

1. Lange RA, Hillis LD. Klinische praktijk. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2004;351:2195-2202.
2. Zayas R, Anguita M, Torres F, et al. Incidentie van specifieke etiologie en rol van methoden voor specifieke etiologische diagnose van primaire acute pericarditis. Am J Cardiol. 1995;75:378-382.
3. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericarditis. Lancet. 2004;363:717-727.
4. Imazio M, Demichelis B, Parrini I, et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1042-1046.
5. Bonnefoy E, Godon P, Kirkorian G, et al. Serum cardiaal troponine I en ST-segmentstijging bij patiënten met acute pericarditis. Eur Heart J. 2000;21:832-836.
6. Salisbury AC, Olalla-Gomez C, Rihal CS, et al. Frequentie en voorspellers van dringende coronaire angiografie bij patiënten met acute pericarditis. Mayo Clin Proc. 2009;84(1):11-15.
7. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al. Indicatoren van slechte prognose van acute pericarditis. Circulatie. 2007;115:2739-2744.
8. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Diagnostic issues in the clinical management of pericarditis. Int J Clin Pract. 2010;64(10):1384-1392.
9. Spodick DH. Acute pericarditis: huidige concepten en praktijk. JAMA. 2003;289:1150-1153.
10. Imazio M, Demichelis B, Cecchi E. Cardiac troponin I in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2003;42(12):2144-2148.
11. Sagristà Sauleda J, Permanyer Miralda G, Soler Soler J. Diagnosis and management of pericardial syndromes. Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):830-841.
12. Bruce MA, Spodick DH. Atypical electrocardiogram in acute pericarditis: characteristics and prevalence. J Electrocardiol. 1980;13:61-66.
13. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; the task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25(7):587-610.
14. Verhaert D, Gabriel RS, Johnston D, et al. The role of multimodality imaging in the management of pericardial disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:333-343.
15. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121:916-928.
16. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in aanvulling op conventionele therapie voor acute pericarditis: resultaten van de colchicine voor acute pericarditis (COPE) trial. Circulation. 2005;112(13):2012-2016.
17. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine behandeling voor recidiverende pericarditis: een decennium van ervaring. Circulation. 1998;97:2183-185.
18. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the colchicine for recurrent pericarditis (CORE) trial. Arch Intern Med. 2005;165:1987-1991.
19. Imazio M, Brucato A, Cumetti D, et al. Corticosteroïden voor recidiverende pericarditis: hoge versus lage doses: een niet-gerandomiseerde observatie. Circulation. 2008;118:667-771.