Iedereen die betrokken is bij een psychotherapiepraktijk begrijpt het belang van een goed geschreven voortgangsnotitie. Hoewel het documentatieproces vervelend en saai kan blijken te zijn, worden deze aantekeningen de ruggengraat van elk behandelplan. Ze helpen ook om therapeuten te beschermen tegen juridische of ethische tegenwerking en om aan te tonen dat ze voldoen aan de federale, staats- en verzekeringsregels.

Cover the Basics

Een goede psychotherapie voortgangsnotitie moet beginnen met een zeer gedetailleerde schets van “wie, wat en wanneer.” Hier zijn een aantal goede voorbeelden voor elk van deze:

• Wie – Wat is de leeftijd van uw cliënt, ras, geslacht, relatie status en werk geschiedenis? Een gedegen achtergrond kan inzicht verschaffen tijdens de evaluatiefase.
• Wat – Wat is de voornaamste klacht van uw cliënt? Wat zijn de symptomen die zij, of u, associëren met deze klacht? Laat bij het noteren van deze notities de woorden van de cliënt hier de boventoon voeren. U kunt er zeker een efficiënte samenvatting van maken, maar er valt veel te leren van een latere analyse van hun woordkeus. Het kan waardevolle aanwijzingen bevatten.
• Wanneer – Op welk moment is deze klacht begonnen, en wanneer begonnen de verschillende symptomen zich te manifesteren? Als een medicijn werd voorgeschreven om de symptomen aan te pakken, op welk moment werd het medicijn een onderdeel van de behandeling? In dit gedeelte wordt ook een tijdlijn bijgehouden van afspraken met cliënten, aanbevelingen voor therapie in de kliniek en exacte tijdstippen waarop interventie werd aanbevolen. Niet alleen zorgt dit voor een zeer nauwkeurige herinnering voor latere evaluatie, maar het zal dienen om u te beschermen in het geval er juridische problemen ontstaan.

Inclusive the Essentials

In aanvulling op de basis, zorg ervoor dat uw psychotherapie aantekeningen zijn uitgebreid, met betrekking tot alle aspecten van de behandeling. Wat u hier geeft hoeft niet in groot detail te gaan, omdat uw persoonlijke notities het grootste deel van uw gedachten kunnen bevatten, maar ze moeten wel duidelijk genoeg zijn voor iemand anders om de status en de voortgang van de behandeling van uw cliënt gemakkelijk te begrijpen. De belangrijkste punten zijn:

• Alle voorgeschreven medicatie en monitoring
• Resultaten van alle klinische tests
• Typen gebruikte behandeling, evenals de frequentie ervan
• Een samenvatting van uw diagnose, symptomen, prognose, functionele status en vooruitgang in de behandeling

Clarity Is Paramount

Vermijd dubbelzinnigheid of onnodige versluiering van de behandeling is noodzakelijk, vooral als u deze aantekeningen deelt. Noteer de details van de behandeling en uw beoordelingen om u te beschermen door elke beslissing die u neemt over een cliënt te rechtvaardigen. Een goed afgeronde beschrijving van een probleem is veel waardevoller dan het probleem zelf – in plaats van alleen te zeggen dat een cliënt boos is, verduidelijk door te specificeren dat ze vatbaar zijn voor uitbarstingen, huilen of zich hulpeloos voelen als gevolg van een bepaalde situatie.

Ook moet u ervoor zorgen dat u taal vermijdt die als veroordelend zou kunnen worden opgevat. Uw psychotherapie notities moeten niet worden gezien als bevooroordeeld ten opzichte van een cliënt en moet alleen uw professionele, diepgaande analyse van hun zorgen.

Goed notuleren in elke psychotherapie praktijk biedt een middel voor communicatie, een betrouwbare record voor toekomstige referentie en kan dienen als een schild als er juridische zaken ontstaan. Elk van deze is van onschatbare waarde voor het behoud van uw praktijk, dus als het gaat om uw notities, zijn er geen snelkoppelingen.

Creëren van psychotherapie notities met de ICANotes Behavioral Health EHR

Het gebruik van EHR-software kan u helpen moeiteloos en efficiënt psychotherapie notities te schrijven. ICANotes Behavioral Health EHR bevat gedetailleerde inhoudssjablonen zodat clinici deze notities niet meer handmatig hoeven te typen. Bekijk onze pagina met voorbeelden van therapieaantekeningen om voorbeelden te zien van eerste beoordelingen, voortgangsnotities, behandelplannen en ontslagsamenvattingen, of neem contact op met ons team op 866-847-3590 voor meer informatie.