OVERZICHT: Wat elke arts moet weten

Weet u zeker dat uw patiënt hyponatriëmie heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze aandoening?

Hyponatriëmie (serumnatriumconcentratie <130 mEq/L) bij kinderen is meestal het gevolg van ernstige dehydratie, natriumdepletie of overmatige toediening van hypotone vloeistoffen (vooral in de kindertijd). Het syndroom van inadequate afgifte van antidiuretisch hormoon (SIADH) komt daarentegen zelden voor bij kinderen.

Bepaal de intravasculaire volumestatus door een zorgvuldige beoordeling van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, veranderingen in gewicht en de vitale functies. De anamnese moet zich richten op het identificeren van recente veranderingen in vochtinname/output, medicatiegebruik, aandoeningen van het centrale zenuwstelsel of de nieren die verband houden met de regulatie van de waterbalans, of aandoeningen die van invloed zijn op de oncotische druk of verschuivingen in intravasculaire vloeistofcompartimenten (bijv, positieve-drukventilatie).

Het lichamelijk onderzoek moet vaststellen of de intravasculaire volumestatus verhoogd of verlaagd is en of er extravasculair vocht aanwezig is.

Het vaststellen van hyper- of hypovolemie staat centraal bij de evaluatie en kan worden ondersteund door laboratoriumonderzoek.

Serum: elektrolyten, bloedureumstikstof, creatinine, urinezuurgehalte en osmolaliteit

Urine: natriumgehalte, soortelijk gewicht, osmolaliteit

Oorzaken van hyponatriëmie

Volumcontractie

Systemische dehydratie (veel voorkomende oorzaak van hyponatriëmie)

Wat de oorzaak ook is, de eerste manifestatie van systemische dehydratie is meestal hypernatriëmie en hyperosmolaliteit, wat leidt tot de juiste stimulatie van vasopressine secretie en verminderde vrije water klaring. De combinatie van voortdurende overmatige inname van vrij water met zoutverlies kan leiden tot hyponatriëmie. Activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem leidt tot natriumretentie met een laag (<10 mEq/L) urine-natriumgehalte (aangenomen dat er geen sprake is van nierziekte of diureticumtherapie).

Verlaagd effectief plasmavolume (verlaagde oncotische druk) (volumecontractie)

Voorwaarden die gepaard gaan met een verlaagde cardiale output, zoals congestief hartfalen, ernstige brandwonden, cirrose, nefrotisch syndroom, bronchopulmonale dysplasie, overdrukventilatie en pulmonale obstructie ten gevolge van cystische fibrose of ernstige astma, resulteren in een verhoogde vasopressine-afgifte die leidt tot hyponatriëmie. Bovendien leiden aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd atriumvolume tot een verhoogde afgifte van atriumnatriuretisch peptide, wat hyponatriëmie verder bevordert door natriurese. Gezien de activering van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, manifesteren deze patiënten echter typisch perifeer oedeem als gevolg van overmatige totale lichaamsophoping van natrium.

Primair zoutverlies (renaal) (niet renaal) (volumecontractie)

Voorwaarden die resulteren in natriumchlorideverlies via de nier (polycysteuze ziekte, interstitiële nefritis, nierinsufficiëntie, obstructieve uropathie en diuretisch gebruik), maagdarmkanaal (gastro-enteritis), of zweetklieren (cystische fibrose) resulteren voornamelijk in hypovolemie met een secundaire toename van de vasopressine secretie die leidt tot hyponatriëmie. Andere oorzaken van natriumverlies zijn hypoaldosteronisme en pseudohypoaldosteronisme (veroorzaakt door erfelijke defecten in het epitheliale natriumkanaal of de mineralocorticoïdreceptor).

Cerebrale zoutverspilling (CSW; volumecontractie)

Deze aandoening wordt meestal geassocieerd met ernstig hersenletsel als gevolg van oorzaken zoals trauma, tumoren, beroerte, of hydrocefalus en urinezoutverlies. In tegenstelling tot SIADH wordt CSW geassocieerd met een hoge urineproductie en een hoog urine-natriumgehalte (>150 mEq/L), volumecontractie, en normale/verhoogde serumurinezuurspiegels. Het mechanisme van deze aandoening is niet bekend en het bestaan ervan wordt door sommigen als controversieel beschouwd. De diagnose berust op het duidelijk aantonen van een verminderde volumestatus en ernstige zoutverspilling in de urine in de setting van acuut hersenletsel. Onderscheid maken tussen CSW en SIADH is essentieel gezien hun verschillende behandelingsstrategieën: CSW vereist vervanging met normale zoutoplossing, terwijl SIADH vloeistofbeperking vereist.

Runner’s hyponatremia (volumecontractie)

Lange afstand marathonlopen verhoogt het risico op hyponatremia bij hypovolemische individuen die overmatig vrij water consumeren, gezien hun juist verhoogde vasopressinespiegel.

Hyperglykemie-geassocieerde hyponatriëmie (volumevermindering)

Onder normale fysiologische omstandigheden is plasmaglucose niet osmotisch actief; onder omstandigheden van insulinetekort worden hoge glucoseniveaus echter osmotisch actief, wat leidt tot uitdroging, stimulatie van vasopressine-afgifte, en waterretentie. De serumnatriumconcentratie daalt met 1,6 mEq/L voor elke 100 mg/dL bloedglucose hoger dan een uitgangswaarde van 100 mg/dL, en wordt klinisch duidelijk bij glucose >500 mg/dl.

Volume-expansie

SIADH (zeldzame oorzaak van hyponatriëmie) (volume-expansie)

De meeste gevallen zijn iatrogeen of houden verband met de behandeling van diabetes insipidus en zijn het gevolg van de overmatige toediening van vrij water in combinatie met vasopressine (of het analoog daarvan DDAVP).

Extra oorzaken zijn encefalitis, tumoren van het centrale zenuwstelsel, hoofdtrauma, longontsteking, psychiatrische ziekte, langdurige misselijkheid, AIDS, tuberculeuze meningitis, en de postictale fase na gegeneraliseerde aanvallen.

Primaire polydipsie (volume-expansie)

Individuen met een normale nierfunctie en het vermogen om hun urine tot 50 mOsm/kg H2O te verdunnen, kunnen tot 10 L/m2 verbruiken om de gemiddelde dagelijkse hoeveelheid van 500 mOsm/kg/d aan opgeloste stoffen uit te scheiden. Inname van meer dan deze hoeveelheid leidt tot watervergiftiging. Zuigelingen zijn echter niet in staat hun urine in deze mate te verdunnen en lopen een verhoogd risico op watervergiftiging en hyponatremische aanvallen na toediening van vrij water.

Verlaagde klaring van vrij water (volume-expansie)

De klaring van vrij water is afhankelijk van een normale bijnier- en schildklierfunctie. Patiënten met onverklaarbare hyponatriëmie moeten worden gescreend op tekorten aan cortisol, aldosteron, en schildklierhormoon. Belangrijk is dat patiënten met zowel bijnierinsufficiëntie als diabetes insipidus geen tekenen van diabetes insipidus vertonen totdat dit wordt ontmaskerd door glucocorticoïden toe te dienen. Bovendien kunnen bepaalde geneesmiddelen ook de klaring van vrij water uit de nieren blokkeren, waaronder carbamazepine, oxcarbazepine, vinblastine, cisplatine en hooggedoseerde cyclofosfamide.

Nefrogeen syndroom van inadequate antidiurese (volume-expansie)

Activerende mutaties in de vasopressine (V2) receptor (op het X-chromosoom) resulteert in hyponatriëmie en ondetecteerbare vasopressinespiegels bij pasgeboren jongens.

Welke andere ziekte/aandoening heeft enkele van deze symptomen gemeen?

Pseudohyponatriëmie

Vóór de ontwikkeling van methoden om elektrolyten rechtstreeks te meten, konden valselijk lage natriumwaarden worden verkregen in het geval van hypertriglyceridemie, die resulteert in de verplaatsing van de waterige fase van een gegeven volume serum.

Fictieve hyponatriëmie

Het per ongeluk afnemen van een veneus bloedmonster op een plaats proximaal aan de infusie van hypotone vloeistof kan resulteren in foutief lage natriumwaarden.

Hyperglykemie-geassocieerde hyponatriëmie (zie boven)

Onder omstandigheden van insulinetekort leidt hyperglykemie tot een verlaging van het natriumgehalte als gevolg van een osmotisch effect op water en de stimulatie van vasopressine-afgifte door systemische dehydratie.

Waardoor is deze ziekte op dit moment ontstaan?

Oorzaken van hyponatriëmie kunnen in twee hoofdcategorieën worden ingedeeld op basis van hun associatie met systemische volumevermindering of volumevergroting. Oorzaken van volumevermindering zijn systemische dehydratie, verlaagd effectief plasmavolume, primair zoutverlies, cerebrale zoutverspilling en hyponatriëmie bij hardlopers. Oorzaken van volume-expansie zijn SIADH, primaire polydipsie, en nefrogeen syndroom van inadequate antidiurese.

(Zie hierboven voor meer details.)

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

Als hyponatriëmie wordt bevestigd, is aanvullend onderzoek van serum- en urinefactoren nodig om de onderliggende diagnose vast te stellen. Bij serumonderzoek moeten de osmolaliteit, elektrolyten, urinezuur, bloedureumstikstof en creatinineconcentraties worden bepaald. Gelijktijdig urineonderzoek moet de osmolaliteit, het soortelijk gewicht en de natriumconcentratie bepalen.

Serum: elektrolyten-, bloedureumstikstof-, creatinine-, en urinezuurconcentraties; osmolaliteit

Urine: natriumgehalte, soortelijk gewicht, osmolaliteit

Bij patiënten met volumecontractie als gevolg van systemische dehydratie is de eerste reactie vaak hypernatriëmie en hyperosmolaliteit, die wordt gevolgd door activering van de vasopressine secretie, wat resulteert in verminderde wateruitscheiding en hyponatriëmie. De volumevermindering komt ook tot uiting in verhoogde serumconcentraties van bloedureumstikstof (BUN), creatinine en urinezuur. Voortdurende hypovolemie leidt ook tot de activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, wat leidt tot verhoogde natriumretentie. Bij analyse van de urine wordt een geconcentreerd monster met een lage natriumconcentratie gevonden.

Bij patiënten met volume-expansie ten gevolge van SIADH wordt hyponatriëmie geassocieerd met verlaagde serumconcentraties van BUN, creatinine en urinezuur. Analyse van de urine zal een geconcentreerd monster met een hoge natriumconcentratie (typisch 40-80 mEq/L) aantonen.

Bevestiging van de diagnose

Tabel I. Parameters ter onderscheiding van oorzaken van hyponatriëmie