Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: The Differential Diagnoses

In voorbereiding op borstvoeding, is zwangerschap een tijd van unieke verandering van het borstweefsel. Als gevolg van hogere circulerende hormoonniveaus is er meer ductale en lobulaire groei, toegenomen vasculariteit en een afname van stroma . Dit resulteert meestal in een sterk verhoogde borstdensiteit, wat moeilijkheden kan veroorzaken bij de klinische en radiologische diagnose van zwangerschaps- en lactatiegeassocieerde borstmassa’s .

Een zwangerschapsgerelateerde borstaandoening wordt gedefinieerd als een diagnose die wordt gesteld tijdens de zwangerschap, binnen een jaar post-partum of tijdens de lactatie . De meeste aandoeningen zijn vergelijkbaar met die bij niet-zwangere vrouwen, maar er zijn een aantal aandoeningen die uniek zijn voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Deze aandoeningen presenteren zich bijna altijd als een palpabele massa en zijn vaak een bron van grote ongerustheid voor de vrouw en haar familie. De belangrijkste differentiële diagnoses voor palpabele borstmassa’s bij zwangere of borstvoedende vrouwen zijn: fibroadenoom, lactatie-adenoom, mastitis met of zonder abcesvorming, galactocele en normaal borstweefsel met lactatieverandering.

Een galactocele (Fig. 1) is de meest voorkomende goedaardige massa laesie gediagnosticeerd tijdens lactatie. Het ontstaat vaak na het staken van de borstvoeding, wanneer de melk stagneert. Dit kan leiden tot duct dilatatie en obstructie/ruptuur, met extravasatie van melk in het omliggende stroma. Galactoceles kunnen gepaard gaan met ontsteking en necrose. Klinisch verschijnt een galactocele als een goed omcirkelde gladde massa die vaak beweeglijk is.

Klik voor grote afbeelding

Figuur 1. Complexe cystische massa op echografie. Een fijne naald aspiratie bevestigde een galactocele.

Echografie laat een eenvoudige of gecompliceerde cyste zien, met een goed begrensde, eivormige, anechoïsche of hypoechoïsche massa met akoestische verhoging aan de achterzijde. Het beeld op echografie en mammografie kan variëren, afhankelijk van het aanwezige vet- en eiwitgehalte. Aspiratie van een galactocele is zowel diagnostisch als therapeutisch.

Een fibroadenoma (Fig. 2) is de meest voorkomende goedaardige solide borstlaesie, en ontstaat uit proliferatie van intralobulair stroma . Fibroadenomen zijn hormoongevoelig en zullen daarom naar verwachting groeien tijdens de zwangerschap en de borstvoeding als gevolg van verhoogde hormoonniveaus, waardoor een voorheen onopgemerkt knobbeltje wordt ontdekt .

Klik voor grote afbeelding

Figuur 2. Hypoechoïsche massa met goed begrensde marges. Bevestigd als een fibroadenoom op histopathologie.

Het echografisch uiterlijk is vaak niet anders dan een fibroadenoom bij een niet-zwangere of niet-lacterende vrouw (hypoechoïsche, goed gedefinieerde massa), maar ze kunnen minder opvallend zijn door proliferatie van omliggend isoechoïsch klierweefsel. Soms kan een fibroadenoom als gevolg van snelle groei complexe kenmerken vertonen zoals cysteuze ruimten en verhoogde vasculariteit. Deze laesies kunnen ook spontaan infarcteren. Dit kan resulteren in beeldvormingsbevindingen die meer verdacht zijn, zoals heterogene echotextuur en schaduwvorming op echografie.

Een weefseldiagnose is vereist voor veronderstelde fibroadenomen die solitair en palpabel zijn, of die atypische kenmerken vertonen bij klinisch onderzoek of beeldvorming.

Een lacterend adenoom (Fig. 3) is een goedaardige stromale tumor die zich vaak presenteert als een palpabele mobiele massa met snelle groei tijdens de zwangerschap. Echografie is de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek. Het uiterlijk van een melkgevend adenoom kan bijna identiek zijn aan dat van een fibroadenoom. Op echografie verschijnt het vaak als een hypoechoïde laesie met goed begrensde of zacht gelobuleerde marges, parallel aan de huid (breder dan hoog). Er kunnen echter beeldvormingskenmerken aanwezig zijn die wijzen op maligniteit. In dat geval moet ook een weefselmonster worden genomen om een definitieve diagnose te kunnen stellen.

Klik voor grote afbeelding

Figuur 3. Gelobuleerde hypoechoïsche laesie die hypervasculariteit op kleurendoppler laat zien. Histopathologie bevestigde een melkgevend adenoom.

Puerperal mastitis is een ontsteking (Fig. 4a, b) van de borst die optreedt tijdens de zwangerschap, lactatie of spenen. Het is zeldzaam tijdens de dracht maar komt relatief vaak voor tijdens de lactatie. Een borstabces is een gelokaliseerde verzameling van pus in de borst. Het ontstaat vaak als een complicatie van mastitis, maar men schat dat slechts ongeveer 5-11% van de zogende vrouwen met infectieuze mastitis een borstabces ontwikkelt.

Klik voor grote afbeelding

Figuur 4. (a en b). Deze patiënte was 3 maanden postnataal en presenteerde zich met een ontsteking van de borst. Echografie toont een vloeistofverzameling in de retroareolaire regio met hypervasculiteit van het omliggende weefsel. Beeldvormingsbevindingen bevestigden een retroareolair abces met mastitis van het aangrenzende weefsel.

De klinische presentatie van een borstabces is vergelijkbaar met die van mastitis. Het presenteert zich meestal met koorts en malaise, focale pijnlijke ontsteking van de borst, en met een gevoelige palpabele fluctuerende massa.

De primaire organismen die verantwoordelijk zijn voor de infectie zijn staphylococcus aureus, gevolgd door streptococcus. Deze organismen zijn afkomstig uit de neus/keelholte van het voedende kind en dringen binnen via epitheliale verstoring van de tepel of de omringende tepelhof. De aanwezigheid van stilstaande melk is belangrijk omdat het een kweekmedium voor deze bacteriën vormt.

Ultrasound wordt gebruikt om te onderzoeken of abcesvorming heeft plaatsgevonden, en voor beeldgeleide abcesdrainage. Maligniteit moet worden uitgesloten door weefselmonsters te nemen als de toestand van de patiënt niet verbetert met antibiotische therapie.

Pregnancy-Associated Breast Cancer (PABC) verwijst naar borstkanker die wordt gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap, één jaar na de bevalling of op enig moment tijdens de borstvoeding. Het komt voor bij ongeveer 0,3/1.000 zwangerschappen. De meeste vrouwen bij wie PABC wordt vastgesteld, hebben een palpabele knobbel. Er is vastgesteld dat wanneer leeftijd en stadium van presentatie worden vergeleken met niet-zwangere vrouwen, er geen verschil in prognose is voor vroege ziekte. Zwangere vrouwen met een verder gevorderde ziekte hebben een slechtere prognose in vergelijking met niet-zwangere vrouwen met borstkanker.

Een vertraging in de diagnose kan worden toegeschreven aan de hypertrofie van het borstweefsel tijdens de zwangerschap en de borstvoeding, die symptomen kan maskeren. Mammografie bij zwangere en zogende vrouwen toont vaak dicht borstweefsel. Om deze reden is echografie de meest geschikte eerstelijnsbeeldvormingsmethode voor beoordeling, die geen risico van bestraling van de foetus inhoudt. Hoewel mammografie bij zwangere of borstvoedende vrouwen niet als eerstelijnsonderzoek wordt aanbevolen, heeft het een gerapporteerde sensitiviteit tijdens de zwangerschap en borstvoeding van 78-90% en is het veilig gebleken voor de foetus met een goede afscherming van de buik. Radiologische kenmerken van borstkanker bij zwangerschap (Fig. 5) op echografie zijn vergelijkbaar met die van borstkanker bij niet-zwangerschap en omvatten hypoechogeniciteit, akoestische schaduw, hoekige marges, onderbreking van de normale vlakken van borstweefsel en ‘hoger dan breed’ vorm. Het verkrijgen van een weefselmonster is een essentieel onderdeel van de diagnose en is vereist voor knobbels die tijdens de zwangerschap en de borstvoeding blijven bestaan.

Klik voor grote afbeelding

Figuur 5. Massa laesie met onduidelijke marges. De laesie was een graad 2 invasieve lobulaire kanker op histopathologie.

Een palpabele borstmassa is altijd reden tot bezorgdheid en leidt tot grote ongerustheid bij de zwangere of zogende patiënte. Kennis van de mogelijke differentiële diagnoses en van de juiste wegen voor onderzoek en behandeling zijn daarom essentiële vaardigheden voor artsen die te maken krijgen met een borstmassa bij deze groep vrouwen.

1. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de lasHeras P, Lerma E. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics. 2007;27(Suppl 1):S101-124.
   doi pubmed
2. Robbins J, Jeffries D, Roubidoux M, Helvie M. Nauwkeurigheid van diagnostische mammografie en echografie van de borst tijdens zwangerschap en borstvoeding. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):716-722.
   doi pubmed
3. Taylor D, Lazberger J, Ives A, Wylie E, Saunders C. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J Med Imaging RadiatOncol. 2011;55(1):33-42.
   doi pubmed
4. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Pregnancy-associated breast disease: radiologic features and diagnostic dilemmas. Yonsei Med J. 2006;47(1):34-42.
   doi pubmed
5. Whang IY, Lee J, Kim KT. Galactocele als veranderende axillaire knobbel bij een zwangere vrouw. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(4):379-382.
   doi pubmed
6. Hicks DH, Lester SC. Diagnostische Pathologie: Borst. Deel 9. Salt Lake City: Amirsys, 2012.
   pubmed
7. Oh YJ, Choi SH, Chung SY, Yang I, Woo JY, Lee MJ. Spontaan geïnfarcteerd fibroadenoom dat borstkanker nabootst. J Ultrasound Med. 2009;28(10):1421-1423.
   pubmed
8. Brennan M, Houssami N, French J. Management of benign breast conditions. Deel 2-borst knobbels en laesies. AustFam Physician. 2005;34(4):253-255.
   pubmed
9. Baker TP, Lenert JT, Parker J, Kemp B, Kushwaha A, Evans G, Hunt KK. Lacterend adenoom: een diagnose van uitsluiting. Breast J. 2001;7(5):354-357.
   doi pubmed
10. Dixon JM. Borstabces. In: UpTo Date, Basow DS, UpTo Date, Waltham, MA, 2012.
11. Ayyappan AP, Kulkarni S, Crystal P. Pregnancy-associated breast cancer: spectrum of imaging appearances. Br J Radiol. 2010;83(990):529-534.
    doi pubmed
12. Litton JK, Theriault RL, Gonzalez-Angulo AM. Borstkankerdiagnose tijdens de zwangerschap. Womens Health (LondEngl). 2009;5(3):243-249.
    doi pubmed
13. Barnes DM, Newman LA. Pregnancy-associated breast cancer: a literature review. SurgClin North Am. 2007;87(2):417-430, x.
    doi pubmed

Dit is een artikel met open toegang dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, verspreiding en reproductie in elk medium toestaat, mits het oorspronkelijke werk correct wordt geciteerd.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics wordt uitgegeven door Elmer Press Inc.