De NuvaRing werd in 2001 door TIME Magazine uitgeroepen tot een van de beste uitvindingen op het gebied van gezondheidszorg van het jaar. Het was een nieuwe anticonceptiemogelijkheid waarmee vrouwen konden voorkomen dat ze dagelijks pillen moesten slikken, injecties moesten krijgen of een hormonaal implantaat moesten inbrengen. De NuvaRing is de eerste vaginale anticonceptiering (CVR) die in de VS is goedgekeurd. Het is een flexibele, zelf toe te dienen, doorzichtige ring die progestine (etonogestrel) en oestrogeen (ethinyl-oestradiol) bevat. Deze hormonen worden continu vrijgegeven (gemiddeld 0,12 mg/dag etonogestrel en 0,015 mg/dag ethinyl-oestradiol) wanneer ze in de vagina worden ingebracht. NuvaRing is vandaag de dag nog steeds een populaire hormonale anticonceptiemethode.
Na bijna 2 decennia op de markt te zijn geweest, is het gebruik van de vaginale ring toegenomen en kan het gebruik worden afgestemd op de behoeften van patiënten, zoals het overslaan van de maandelijkse onttrekkingsbloeding. Volgens de voorschrijfinformatie van de fabrikant wordt maximale effectiviteit bereikt wanneer de ring gedurende 3 weken continu in de vagina wordt ingebracht en vervolgens gedurende een week wordt verwijderd om een maandelijkse onttrekkingsbloeding mogelijk te maken – waarmee de natuurlijke menstruatiecyclus wordt nagebootst. Voorschrijvers kunnen echter recepten uitschrijven met verschillende gebruiksaanwijzingen. Regimes voor continu gebruik kunnen worden voorgeschreven om elke 3 of 4 weken een nieuwe vaginale ring in te brengen zonder een ringvrije week. Patiënten die een continu-gebruiksregime volgen (zonder ringvrije week) zullen waarschijnlijk geen onttrekkingsbloeding ervaren. Doorbraakbloedingen of ongeplande bloedingen kunnen echter wel voorkomen bij een continu gebruik.
Wat is het bewijs achter het gebruik van de vaginale ring gedurende vier weken in plaats van de gebruikelijke drie weken?
De fabrikant stelt dat de NuvaRing nog steeds een effectieve hormonale anticonceptie is als deze 4 weken wordt ingebracht (in plaats van de gebruikelijke drie weken), maar de fabrikant raadt aan om de ring een ringvrije week te verwijderen voordat een nieuwe ring wordt ingebracht voor maximale anticonceptieve effectiviteit. De ovulatieremming ter voorkoming van zwangerschap wordt bij het inbrengen van de CVR tot 4 weken gehandhaafd. De fabrikant raadt echter aan om bij plaatsingen langer dan 4 weken zwangerschap uit te sluiten voordat een nieuwe ring wordt ingebracht.
Sommige systemische bijwerkingen van de CVR zijn vergelijkbaar met orale anticonceptiva met een vergelijkbare incidentie van hoofdpijn en gewichtstoename. CVR’s hebben echter een verhoogd risico op lokale vaginale bijwerkingen zoals vaginitis (12,2% bij CVR versus 6,8% bij orale anticonceptiemiddelen) en vaginale afscheiding (4,8% bij CVR versus 1,6% bij orale anticonceptiemiddelen). Patiënten die CVR gebruiken, rapporteren minder misselijkheid en borstpijn in vergelijking met patiënten die orale anticonceptiemiddelen gebruiken. Bijwerkingen kunnen verband houden met de verschillen in serumniveau tussen CVR’s en orale anticonceptiemiddelen. De biologische beschikbaarheid van ethinyloestradiol is vergelijkbaar tussen CVR en orale anticonceptiemiddelen: respectievelijk 55,6% en 43% tot 55%. De biologische beschikbaarheid van progestageen in CVR’s is echter bijna dubbel zo hoog als 100%, vergeleken met 64% in orale anticonceptiemiddelen. De bijsluiter van de NuvaRing bevat voorzorgsmaatregelen voor effecten op de koolhydraat- en vetstofwisseling, hoge bloeddruk, hoofdpijn, baarmoederbloedingen, vasculaire risico’s, leveraandoeningen en toxisch shocksyndroom.
Toxisch shocksyndroom is weliswaar een potentieel risico, maar is zelden gemeld bij gebruik van CVR’s. In de onderstaande tabel wordt een samenvatting gegeven van het bewijs dat is gevonden in klinische studies naar uitgebreid gebruik van CVR’s.
Tabel 1. Summary of clinical studies of extended regimens of the contraceptive vaginal ring (CVR).
| Titel
(PubMed ID, Jaar) |
Doel | Ontwerp (Onderzoeksgrootte) | Resultaten | Conclusie |
| Extended regimens van de gecombineerde contraceptieve vaginale ring die etonogestrel en ethinyl estradiol bevat: effects on lipid metabolism
21757057 (2011) |
Om lipidenveranderingen te evalueren bij continu gebruik van de CVR gedurende één jaar | Prospectief cohort (n=75) van continu gebruik gedurende 3 maanden, gevolgd door één ringvrije week | Significante toename van totale triglyceriden | Extensief CVR-gebruik kan lipidenveranderingen veroorzaken, maar deze bijwerking is vergelijkbaar met oraal of parenteraal oestrogeengebruik |
| Extensieve regimes van de gecombineerde contraceptieve vaginale ring: evaluation of clinical aspects
20159178 (2010) |
Om symptomen, lichaamsgewicht en bloeddrukveranderingen te evalueren bij continu gebruik van de CVR gedurende één jaar | Prospectief cohort (n=75) van continu gebruik gedurende 3 maanden, gevolgd door één ringvrije week | Minder prikkelbaarheid, minder dysmenorroe, toegenomen lichaamsgewicht (binnen een verwacht bereik), geen veranderingen in bloeddruk | Extensief CVR-gebruik wordt goed verdragen met enkele niet-contraceptieve voordelen (humeur, minder pijnlijke menstruatie) |
| Extensieve regimes van de gecombineerde contraceptieve vaginale ring: cycle control
19835716 (2009) |
Vergelijking van menstruatiepatronen van vrouwen die verlengde CVR of orale anticonceptie gebruiken | Prospectief cohort (n=75 op CVR, 75 op orale) van continu gebruik gedurende 3 maanden, gevolgd door één anticonceptievrije week | Significante afname in totaal aantal dagen bloeden en spotting voor beide methoden, iets lager bij orale methode | Continu oraal gebruik kan resulteren in minder menstruatie, maar CVR biedt meer voorspelbare menstruatiecycluscontrole met minder ongeplande bloedingen |
| Frequentie en beheer van doorbraakbloedingen bij continu gebruik van de transvaginale anticonceptiering: a randomized controlled trial
18757653 (2008) |
Bloedingspatronen evalueren met continue CVR | Prospectief cohort (n=74) op CVR voor continue 6 maanden. Groep 1 had geen ringvrije dagen. Groep 2 geïnstrueerd om CVR gedurende 4 dagen te verwijderen indien bloeding optreedt, en dezelfde ring opnieuw te plaatsen | Groep 2 had minder bloedingsdagen in vergelijking met groep 1 | Een ringvrije periode van 4 dagen hielp doorbraakbloedingen beter op te lossen in vergelijking met continu ringgebruik zonder ringvrije periodes |
- Agile Therapeutics. Women’s Health Specialty Pharmaceutical Company. Jefferies; 2016. Available from: Link
- Barreiros FA, Guazzelli CAF, Barbosa R, Torloni MR, Barbieri M, Araujo FF. Verlengde regimes van de gecombineerde anticonceptieve vaginale ring met etonogestrel en ethinyl estradiol: effecten op het lipidenmetabolisme. Anticonceptie. 2011;84(2):155-9.
- Barreiros FA, Guazzelli CAF, Barbosa R, Assis FD, Araújo FFD. Extended regimens of the contraceptive vaginal ring: evaluation of clinical aspects. Anticonceptie. 2010;81(3):223-5.
- Beste uitvindingen van 2001 . Time. Time Inc; 2001. Available from: Link.
- Guazzelli CAF, Barreiros FA, Barbosa R, Araújo FFD, Moron AF. Extended regimens of the vaginal contraceptive ring: cycle control. Anticonceptie. 2009;80(5):430-5.
- Kerns J, Darney P. Contraceptieve vaginale ring. In: Schreiber C, editor. UpToDate. .: UpToDate; 2017. Beschikbaar via Link.
- Merck & Co. NuvaRing: Hoogtepunten van de voorschrijfinformatie. 2018. Beschikbaar via: Link.
- NuvaRing. DrugDex Evaluaties. In: Micromedex 2.0 . Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics. c2018. Available from Link
- Sulak PJ, Smith V, Coffee A, Witt I, Kuehl AL, Kuehl TJ. Frequency and Management of Breakthrough Bleeding With Continuous Use of the Transvaginal Contraceptive Ring. Obstetrics & Gynecology. 2008;112(3):563-71.
Over de auteur:
Christine Yu is vierdejaars student farmacie aan de University of California San Francisco School of Pharmacy in San Francisco, Californië.