Lees: Brief(en) aan de redactie

COMMENTARY

“Wat de mens ziet, hangt zowel af van waar hij naar kijkt als van wat zijn eerdere ervaring met visuele waarneming hem heeft geleerd te zien.”
â Thomas S. Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions

Beschouw het volgende casusvignet:

Mevrouw Jones is een 60-jarige, onlangs gescheiden boekhoudster met een geschiedenis van chronische, gegeneraliseerde angsten. Ze is de afgelopen vier maanden steeds depressiever geworden en voldoet aan de volledige ernst- en duurcriteria voor een depressieve stoornis volgens de DSM-5. Sinds haar scheiding zes maanden geleden, beschrijft mevrouw Jones zichzelf als “eenzaam”, “geïsoleerd” en “totaal zonder enige band” met anderen. Twee maanden geleden ontdekte haar internist dat mevrouw Jones een licht onderactieve schildklier heeft (TSH 7,3, normaal =0,45 en 4,12 mIU/L). Haar psychotherapeut van twee jaar heeft opgemerkt dat mevrouw Jones een bepaalde “cognitieve stijl” heeft die ertoe leidt dat ze relatief kleine stressfactoren “catastrofeert”, bijvoorbeeld, ze interpreteerde het slechte humeur van haar baas op een dag als een weerspiegeling van zijn afkeer voor haar, en concludeerde: “Ik sta op het punt ontslagen te worden.”

Als mevrouw Jones naar u zou worden doorverwezen, hoe zou u haar zware depressie dan omschrijven? Zou u zich laten leiden door het “biopsychosociale model” (BPSM), zoals geformuleerd door Dr George Engel? Zo ja, hoe behulpzaam zou het BPSM zijn bij uw behandeling van mevrouw Jones?

Het blijkt dat de antwoorden op deze vragen geenszins eenduidig zijn. Het is inderdaad moeilijk een ander paradigma in de geneeskunde te bedenken dat meer invloed heeft gehad – en meer discussie heeft uitgelokt – dan de BPSM. (Ik kom zo terug op de term “paradigma”, omdat deze op belangrijke punten verschilt van de term “model”). De meeste psychiaters zijn over het algemeen wel bekend met een of andere versie van de BPSM, die voor het eerst werd geïntroduceerd door Dr. George Engel in 1977.1,2 (De psychiaters Dr. Roy Grinker en Dr. John Romano waren ook betrokken bij de ontwikkeling van de BPSM).

Dr. Engel zelf geeft ons de kern van zijn these:

“Om een basis te verschaffen voor het begrijpen van de determinanten van ziekte en te komen tot rationele behandelingen en patronen van gezondheidszorg, moet een medisch model ook rekening houden met de patiënt, de sociale context waarin hij leeft, en het aanvullende systeem dat door de samenleving is bedacht om met de ontwrichtende effecten van ziekte om te gaan, dat wil zeggen, de rol van de arts en het gezondheidszorgsysteem. Dit vereist een biopsychosociaal model.”1

Een volledig overzicht van de aard, beperkingen en toepassingen van het BPSM valt buiten het bestek van dit commentaar, maar ten minste twee generalisaties lijken gerechtvaardigd:

(1) Binnen de academische psychiatrie en de meeste opleidingsprogramma’s voor assistenten is de BPSM – tenminste nominaal – de belangrijkste leidraad geweest voor psychiatrische diagnostiek en behandeling in de afgelopen 30 jaar;3 en

(2) Hoewel veel psychiaters een of andere versie van de BPSM onderschrijven en accepteren, is het concept zelf onder vuur komen te liggen van binnen de psychiatrie zelf.

Hoe verklaren we deze schijnbare paradox? Is de kritiek op het BPSM gerechtvaardigd? Zo ja, kan het “model” dan worden herzien en gered, zodat het kan dienen als een bruikbaar conceptueel en klinisch hulpmiddel in de psychiatrie? Is de term “model” überhaupt wel gerechtvaardigd? Deze vragen staan centraal in het magistrale nieuwe boek, The Biopsychosocial Model of Health and Disease, van filosoof Derek Bolton en ethicus Grant Gillett.4 En hoewel de auteurs niet de doodsklok luiden voor het BPSM, onthult hun kritiek diepe en ernstige problemen ermee.

De critici hebben het voor het zeggen

Kritiek op het BPSM is niets nieuws. Mijn Tufts collega, Dr. S. Nassir Ghaemi, lanceerde een breed bombardement tegen het BPSM in zijn boek uit 2010, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model.5 In essentie betoogde Dr. Ghaemi dat,

“. … het BPS-model nooit een wetenschappelijk model is geweest of zelfs maar een filosofisch coherent model. Het was een slogan waarvan de uiteindelijke basis eclecticisme was. “5

Andere psychiaters, waaronder Dr. Kenneth Kendler en de Australische psychiater, Dr. Niall McLaren, hebben zich ook kritisch uitgelaten over het BPSM.6,7

Voor een groot deel, zoals Bolton en Gillett opmerken, hebben de critici aangevoerd (om het sterk te simplificeren) dat de BPSM een specifieke inhoud mist; te algemeen en vaag is; wetenschappelijke geldigheid mist als “model”; en een filosofische samenhang mist. Dit zijn inderdaad ernstige beschuldigingen. Zoals Bolton en Gillett opmerken,

“Gezien de populariteit van het biopsychosociale model en zijn veronderstelde status als overkoepelend kader voor de geneeskunde en de gezondheidszorg, wijzen dergelijke radicale kritieken op belangrijke onderliggende theoretische problemen. “4(p6)

Een volledige bespreking van deze kritieken zou een boek op zich vergen. Mijn veel beperktere doel in dit artikel is te suggereren dat tenminste een deel van de controverse voortkomt uit het ongelukkige gebruik van de term “model” in Engel’s oorspronkelijke werk, en de daaruit voortvloeiende conceptuele en klinische lasten die op de BPSM worden gelegd. Wanneer het opnieuw wordt opgevat als een paradigma in plaats van een wetenschappelijk model, worden veel van deze lasten weggenomen, en de biopsychosociale benadering komt naar voren als zowel conceptueel samenhangend als klinisch bruikbaar – binnen grenzen – zoals we zullen zien wanneer we terugkeren naar ons openingsvignet.

Wat is een wetenschappelijk model?

De term “model” is gebruikt op een veelheid van manieren, zowel in de wetenschappelijke als in de filosofische context. In de ruimste zin,

“…Modellen zijn vehikels om over de wereld te leren. Belangrijke delen van wetenschappelijk onderzoek worden uitgevoerd op modellen in plaats van op de werkelijkheid zelf, want door een model te bestuderen kunnen wij kenmerken ontdekken van en feiten vaststellen over het systeem waarvoor het model staat… “8

In het algemeen heeft een wetenschappelijk model zowel specificiteit als voorspellende geldigheid, en maakt het experimentele verificatie (of weerlegging) van de verschillende onderdelen ervan mogelijk. Een voorbeeld is het Bohr-model van het atoom:

“Het Bohr-model en al zijn opvolgers beschrijven de eigenschappen van atomaire elektronen in termen van een reeks toegestane (mogelijke) waarden. Atomen absorberen of zenden alleen straling uit wanneer de elektronen abrupt springen tussen toegestane, of stationaire, toestanden. Direct experimenteel bewijs voor het bestaan van dergelijke discrete toestanden werd verkregen (1914) door de in Duitsland geboren natuurkundigen James Franck en Gustav Hertz. “9

Zo ook: “… in de biologie beschrijft het meiose model het proces waarbij allelen segregeren en zich onafhankelijk van elkaar vermenigvuldigen tijdens de vorming van de geslachtscellen. Gegeven dit model … is het mogelijk om de mogelijke allelcombinaties te voorspellen die het resultaat zijn van meiose in een gegeven geslachtscel of klasse van geslachtscellen. “10

Het is eerlijk om te zeggen dat niets in Engel’s formulering van het BPSM dit niveau van precisie en voorspellend nut of geldigheid in de verste verte benadert – en bij mijn weten heeft Engel ook nooit beweerd dat zijn “model” dergelijke ideale eigenschappen bezat. Het BPSM is hoogstens een wetenschappelijk model in de zeer algemene zin dat het een “voertuig is voor het leren over de wereld.”

Wat is een paradigma?

Inderdaad geloof ik dat de biopsychosociale benadering beter begrepen kan worden als een paradigma – de term die beroemd (en alomtegenwoordig) is gemaakt door de historicus en natuurkundige Thomas Kuhn, in zijn klassieke werk, The Structure of Scientific Revolutions.11 Zeker: Kuhn gebruikte de term “paradigma” op verschillende manieren, en niet altijd met grote duidelijkheid. Kuhn zelf vatte “paradigma’s” op als

“…aanvaarde voorbeelden van de feitelijke wetenschappelijke praktijk – voorbeelden die wet, theorie, toepassing en instrumentatie tezamen omvatten – leveren modellen op waaruit bepaalde samenhangende tradities van wetenschappelijk onderzoek voortkomen. Dit zijn de tradities die de historicus beschrijft onder rubrieken als ‘Ptolemeïsche astronomie’ (of ‘Copernicaanse’), ‘Aristotelische dynamica’ (of ‘Newtoniaanse’), ‘corpusculaire optica’ (of ‘golfoptica’), enzovoort. “11(p10)

Zoals ik Kuhn interpreteer, is een paradigma in wezen een wereldbeeld-een manier om dingen te zien-die de praktijken binnen een gegeven discipline stuurt. Paradigma’s genereren (“verschaffen”) vaak zeer specifieke modellen, maar zijn zelf zowel breder als heterogener dan modellen. Wetenschapsschrijver John Horgan12 legt uit dat “. . . Kuhn gebruikte de term om te verwijzen naar een verzameling procedures of ideeën die wetenschappers, impliciet, instrueren wat te geloven en hoe te werken.”

De reikwijdte en grenzen van het BPS-paradigma >

De reikwijdte en grenzen van het BPS-paradigma

Het biopsychosociale (BPS) paradigma, zoals ik dat opvat, stelt eenvoudig gezegd dat de meeste (maar niet noodzakelijkerwijs alle) ernstige psychische stoornissen het best begrepen kunnen worden als hebbende een verscheidenheid aan oorzaken en risicofactoren – inclusief maar niet noodzakelijkerwijs beperkt tot biologische, psychologische en sociale componenten. (Dr. Michael McGee13 heeft ook het belang benadrukt van de spirituele dimensie in het ontstaan en de behandeling van verslavingen en andere psychiatrische aandoeningen, waarbij hij pleit voor een “bio-psychosociale-spirituele” benadering)

Zoals ik het opvat, beweert het BPS paradigma niet dat alle psychiatrische stoornissen, net als het oude Gallië, in drieën zijn gedeeld: een biologische, een psychologische en een sociale component. Noch beweert het paradigma “drievoudige oorzakelijkheid” voor alle of de meeste ziekten, hoewel Engel’s artikel uit 1977 kort zinspeelt op “de rol van psychosociale variabelen in de oorzakelijkheid van ziekten.”Het BPS paradigma moedigt de clinicus echter wel aan, heuristisch, om te onderzoeken of een bepaalde stoornis kan voortkomen uit een of andere combinatie van deze factoren; en zo ja, of de conditie behandeling verdient op alle drie de gebieden – wat waarschijnlijk niet het geval zal zijn voor alle psychiatrische ziekten.

Het BPS paradigma legt geen noodzaak op om het aloude “geest-lichaam” raadsel op te lossen dat de filosofie al millennia bezighoudt (b.v.: “Wat is de geest? Is het te onderscheiden van de hersenen? Hoe werkt de geest samen met de hersenen?) Deze kwesties, hoewel filosofisch belangrijk, bevinden zich op een ander epistemisch niveau dan dat van het BPS paradigma.

Om zeker te zijn, er kunnen problemen ontstaan als het BPS paradigma niet gebonden is aan het beste beschikbare bewijs. De feitelijke behandeling van de patiënt moet altijd op bewijs gebaseerd zijn, en niet promiscuul “eclectisch”.5 Het zou inderdaad een misbruik van het paradigma zijn om “een beetje van dit, en een beetje van dat” op de patiënt te gooien, hopend dat een of andere combinatie van biologische, psychologische en sociale therapieën zal aanslaan. Dat sommige beoefenaars op deze onoverzichtelijke manier te werk gaan is betreurenswaardig, maar is geen aanklacht tegen het BPS paradigma zelf, zoals ik het heb afgebakend.

Het BPS paradigma heeft inderdaad aanzienlijke beperkingen. Het leent zich niet gemakkelijk voor zeer specifieke, kwantitatieve voorspellingen, naar het voorbeeld van het Bohr model van het atoom. Maar het laat wel een aantal brede, kwalitatieve voorspellingen toe, en kan dienen als een heuristische leidraad voor diagnose, behandeling, en medisch onderwijs. Laten we nu terugkeren naar ons openingsvignet en zien hoe dit zou kunnen werken.

Terug naar mevrouw Jones

Eerst is er de kwestie van de hypothyreoïdie van mevrouw Jones-een bekende risicofactor voor depressie die behandeling kan vereisen. Wanneer de TSH-spiegel hoger is dan 10 mIU/L, is men het erover eens dat behandeling met levothyroxine aangewezen is; bij een “borderline lage” schildklierfunctie (TSH 4-10) kan behandeling met schildklierhormoon echter al dan niet nodig zijn, afhankelijk van een aantal factoren.14 In ieder geval stelt het BPS-paradigma ons in staat te voorspellen dat, als de hypothyreoïdie van mevrouw Jones niet wordt gecorrigeerd, zij mogelijk onvoldoende zal reageren op een antidepressivum; en dat een daaropvolgende behandeling van het schildklierprobleem de antidepressivareactie kan verbeteren. (Het is mogelijk dat deze voorspelling niet uitkomt, maar het paradigma stelt ons in staat de hypothese te testen).

Ten tweede, we weten dat mevrouw Jones zich door haar scheiding eenzaam en geïsoleerd voelt. Het BPS paradigma stelt ons in staat te voorspellen dat, tenzij deze “sociale” component adequaat wordt aangepakt, de patiënte misschien geen volledige remissie van haar depressie zal bereiken. (Misschien moet mevrouw Jones ook rouwen om het verlies van haar huwelijk). Ten derde weten we dat de gebruikelijke cognitieve stijl van mevrouw Jones het “catastroferen” van kleine stressfactoren inhoudt, en misschien het verkeerd interpreteren van bepaalde sociale signalen als een slechte weerspiegeling van haarzelf. Hoewel het onduidelijk is welke rol, als die er al is, deze chronische cognitieve vervormingen hebben gespeeld in de huidige aanval van zware depressie, kan het BPS-paradigma ons in de richting sturen van het aanbevelen van cognitieve gedragstherapie voor de patiënte.

Conclusie

In een commentaar op de scherpe kritiek op Engel’s oorspronkelijke biopsychosociale model, merken Bolton en Gillette op dat

“Wat aangeeft is niet het einde van het model – getuige het feit dat het blijft bestaan, om goede redenen die reeds zijn aangegeven – maar de noodzaak om het te heroverwegen en nieuw leven in te blazen. Het antwoord op het inhoudelijke probleem, zo suggereren wij, is dat de inhoud ligt in wetenschappelijke en klinische bijzonderheden, niet in algemeenheden. “4(p8)

Ik heb hier betoogd dat het oorspronkelijke BPSM vaak wordt gehouden aan een standaard die meer past bij een echt “wetenschappelijk model”- zoals het atoom van Bohr – terwijl, in werkelijkheid, wat George Engel beschreef beter gekarakteriseerd kan worden als een paradigma: een wereldbeeld met duidelijke implicaties voor de praktijk. Dat gezegd hebbende, het BPS paradigma moet worden aangescherpt en “verbijzonderd” voor specifieke psychiatrische stoornissen. We moeten de “wetenschappelijke en klinische bijzonderheden” van alle belangrijke psychiatrische stoornissen begrijpen. Als we bijvoorbeeld kijken naar schizofrenie, wat is dan de relatieve bijdrage van “biologie” aan de etiologie van deze ziekte, in tegenstelling tot psychologische en sociale risicofactoren of oorzaken? (Mijn gok: biologie is verreweg de overheersende factor). Hoe zit het met obsessieve-compulsieve stoornis of PTSD? In welke mate ondersteunt het gecontroleerde bewijsmateriaal biologische versus psychosociale behandelingen voor deze en andere psychiatrische aandoeningen? En welke rol speelt combinatiebehandeling?

In de tussentijd zou ik geen crêpe gaan hangen voor Engel’s biopsychosociale “model” – of voor het BPS-paradigma. Het is duidelijk dat veel psychiaters het basisparadigma nog steeds nuttig vinden, ondanks al zijn gebreken. Een recente toespraak van Dr. Anita Clayton illustreert bijvoorbeeld mooi het nut van een BPS benadering van seksuele disfunctie.15 Totdat psychiaters een beter raamwerk hebben ontwikkeld om de ziekten die we behandelen te begrijpen, zal een vorm van het BPS paradigma vrijwel zeker blijven bestaan. Patiënten zoals mevrouw Jones zullen daarvoor zorgen.

Note: Ik wil Dr. Nassir Ghaemi en Dr. Awais Aftab bedanken voor hun doordachte commentaar op dit stuk, dat binnenkort zal volgen.

Dr. Pies is professor emeritus in de psychiatrie en docent bio-ethiek en geesteswetenschappen aan de SUNY Upstate Medical University; klinisch professor in de psychiatrie aan de Tufts University School of Medicine; en hoofdredacteur emeritus van Psychiatric Times (2007-2010).

De standpunten in dit artikel zijn die van de auteur en weerspiegelen niet noodzakelijk de mening van Psychiatric Times. Heeft u iets te zeggen? Neem contact met ons op via [email protected].

Van H. Steven Moffic, MD:

Leuk artikel, Ron. Ik denk dat het belangrijk is om die dimensies in gedachten te houden. We lijken inderdaad meer Sharfstein’s bio-bio-bio te zijn in functie, zo niet gedacht.. Naast “spiritueel,” zou ik ecologisch toevoegen, zoals in een recent artikel dat ik schreef voor Psychiatric Times. Terwijl het spirituele zou kunnen worden ondergebracht onder het psychologische en sociale, zag ik nergens waar de interactie van het milieu en de mens zou passen, vandaar bio-psycho-social-eco.

RESPOND VAN DE AUTEUR
Dank voor je doordachte commentaar. Ja, ik ben het met u eens: helaas is er de laatste decennia te veel nadruk gelegd op het “bio” deel van de BPS, wat, denk ik, grotendeels te wijten is aan kwaadaardige marktkrachten die de psychiatrie willen marginaliseren. (“We hebben u alleen nodig om de verslagen te schrijven, dokter!”)
U hebt gelijk als u ook de “ecologische” dimensie ter sprake brengt, zoals u deed in uw eigen artikel op deze website. Het wordt natuurlijk ingewikkeld en omslachtig, naarmate we meer en meer achtervoegsels toevoegen aan het model of paradigma; b.v. “bio-psycho-sociaal-spiritueel-eco-ethnocultureel-economisch,” enz. En toch kunnen al deze aspecten zeer belangrijk zijn om in overweging te nemen, in tenminste een grote subset van patiënten.
Dat wil niet zeggen dat de behandeling, in alle gevallen, elk van deze componenten moet behandelen. Hier moeten we ons laten leiden door het beste beschikbare onderzoeksbewijs, zoals ik in mijn artikel bespreek.
Dan is er nog de complexere, filosofische vraag of al deze componenten werkelijk worden bemiddeld door zuiver biologische mechanismen – d.w.z. in de hersenen – ongeacht waar ze “vandaan komen”. Bijvoorbeeld, is “klimaatgerelateerde angst” niet meer dan het menselijk brein dat de klimaatverandering op een disfunctionele manier verwerkt? Of is dit werkelijk een cognitief probleem, dat onder de noemer “psychologisch” valt? Deze vragen worden vaak gesteld door critici van het BPS model/paradigma, die terecht waarschuwen tegen ongebreideld “eclecticisme”. (Zie Dr. Ghaemi’s stuk als reactie op het mijne).
Maar het komt er op neer, ja: ik denk dat ecologische factoren een plaats moeten krijgen in ons beoordelingsschema, samen met de andere BPS-componenten. Nogmaals bedankt voor je commentaar, Steve.
Met vriendelijke groet,
Ron

Van Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP

Ron,
Een briljant stuk, goed beredeneerd, verhelderend en interessant. Net als op het gebied van onze andere interesse, zelfmoord met hulp van een arts en euthanasie, is er hier een poging om de taal te “bezitten”. Wij, opgeleid in Johns Hopkins, hebben onze eigen taal die niet de termen “model” of “paradigma” gebruikt. In plaats daarvan gebruiken wij de term “perspectieven”, gebaseerd op McHugh en Slavney’s baanbrekende boek The Perspectives of Psychiatry. Dit is de heuristiek waarmee alle Hopkins coassistenten en medische studenten worden opgeleid. Naar mijn mening is het eigenlijk een amalgaam van het beste van de twee concepten “model” en “paradigma”, omdat het vraagt om verschillende visies op een patiënt, elk “perspectief” met zijn eigen sterke en zwakke punten, en benaderingen voor het verwerven van nieuwe kennis en bewijsmateriaal. Ter herinnering, die perspectieven zijn: Ziekte, Dimensies, Gemotiveerd Gedrag, en Levensverhaal.

RESPOND VAN DE AUTEUR

Beste Mark,
Veel dank voor het vriendelijke commentaar, en voor het ons allen herinneren aan het klassieke (1983) werk van Drs. Paul McHugh en Phillip Slavney. Ik geloof dat hun viervoudig raamwerk (ziekte, dimensies, gedrag, en levensverhaal) een aanvulling is – en verenigbaar met – Engel’s Biopsychosociale Model (of paradigma, zoals ik het zou herformuleren).
Enigszins verrassend, wordt de term “biopsychosociaal” slechts eenmaal genoemd in het McHugh-Slavney boek (op p. 140, in mijn uitgave van 1986), en het wordt niet besproken in relatie tot Engel, wiens baanbrekende werk verscheen in 1977-80. Uit Dr. McHugh’s recente interview met Dr. Awais Aftab blijkt duidelijk dat hij (McHugh) geen fan is van Engel’s BPS. Dr. McHugh stelt dat,
“U hebt zeker gelijk in het opmerken van de algemene aanvaarding van het biopsychosociale model dat George Engel beschreef (en ontleende aan Adolf Meyer) juist rond de tijd dat wij Perspectives aan het samenstellen waren. Wij denken dat het biopsychosociale model overleeft omdat het kan fungeren als een slogan die elke praktijk rechtvaardigt. Het faalt omdat het noch weerlegbaar, noch heuristisch is. Door plechtig te wijzen op de voor de hand liggende fundamenten van het menselijk leven, maar geen manier te bieden om psychische problemen en stoornissen daaruit af te leiden – in wezen ingrediënten aan te bieden zonder recepten – is het een drogredenering.” https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Met alle respect, ik ben het slechts gedeeltelijk eens met Dr. McHugh’s karakterisering van het BPS-paradigma, wat betreft de problemen en beperkingen ervan die ik in mijn artikel beschrijf. In het bijzonder, als het BPS paradigma nauw verbonden is met de beste evidence-based praktijken, geloof ik dat het niet “elke praktijk” rechtvaardigt en heilzame heuristische gevolgen kan hebben.
Een zeer goede kritische bespreking van de BPS wordt gegeven door psycholoog Dr. David Pilgrim. Schrijvend vanuit het perspectief
van “kritisch realisme,” concludeert Dr. Pilgrim, hoewel hij nogal kritisch is over verschillende aspecten van Engel’s BPS raamwerk, niettemin dat, “Het biopsychosociale model van aanzienlijk nut is geweest voor hen die onderzoek doen naar gezondheid en ziekte.”
Binnen de grenzen die ik in mijn artikel beschrijf, geloof ik dat het BPS paradigma ook klinisch bruikbaar is, mits goed begrepen en geïmplementeerd. Ik ben Dr McHugh en Slavney erkentelijk voor het bevorderen van het concept van het “levensverhaal” van de patiënt, dat de arts in staat stelt de individualiteit van de patiënt te begrijpen en te waarderen op een empathische en humane manier.

1. Engel GL. De behoefte aan een nieuw medisch model: een uitdaging voor de biogeneeskunde. Science. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. De klinische toepassing van het biopsychosociale model. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.

3. Pies RW. Commentaar op “cyclische schommelingen” van professor Hannah Decker: Het ondergewaardeerde “solide centrum” van de psychiatrie. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. The Biopsychosocial Model of Health and Disease . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.

7. McLaren NA. Kritische beoordeling van het biopsychosociale model. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.

8. Modellen in de wetenschap: Section 2.4 Descriptions. Stanford Encyclopedia of Philosophy. 27 februari 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Geraadpleegd op 19 januari 2020.

9. Bohr Model. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Geraadpleegd op 19 januari 2020.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. The Nature and Structure of Scientific Models. The National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science. Januari 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Geraadpleegd op 19 januari 2020.

11. Kuhn T. The Structure of Scientific Revolutions. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. What Thomas Kuhn Really Thought about Scientific “Truth.” Scientific American. May 23, 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Geraadpleegd op 19 januari 2020.

13. McGee MD. Ontwaken en Herstel. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. Voor borderline onderactieve schildklier is medicamenteuze therapie niet altijd nodig. Harvard Health Publishing. 9 oktober 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Accessed January 19, 2020.

15. Clayton AH. Het Biopsychosociale Model van Seksuele Reactie. Consultant 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Accessed January 19, 2020.