Beschrijving
Het labrum van de heupkom is een rand van kraakbeen rond de kom van het heupgewricht. Beschadiging van het labrum kan verschillende oorzaken hebben, waaronder trauma en degeneratie. Labrumscheuren kunnen pijnlijk zijn, maar kunnen ook incidenteel op beeldvormingsonderzoeken worden aangetroffen. Femoroacetabulair impingement is een klinisch syndroom dat gepaard gaat met labrumscheuren. Dit syndroom wordt gekenmerkt door benige overgroei van ofwel het femur, het bekken of beide (figuur 1). Aangenomen wordt dat deze morfologische afwijkingen een abnormaal contact tussen het proximale femur en het acetabulum tijdens heupflexie en -rotatie veroorzaken (of ten minste weerspiegelen). Er wordt verondersteld dat dit contact zowel het labrum als het gewrichtskraakbeen van het heupgewricht zelf beschadigt.
Structuur en functie
Het labrum is een vezelkartilagineuze structuur die de rand van het acetabulum omgeeft (figuur 2). In doorsnede is het labrum driehoekig met een articulair en capsulair oppervlak. De labrumrand heeft als functie het acetabulum te verdiepen, waardoor het contactoppervlak van het heupgewricht groter wordt en daardoor de druk van het kraakbeencontact vermindert en de stabiliteit van de heup toeneemt.
Trauma is een veel voorkomende oorzaak van labrumscheuren. Meestal gaat het om een mechanisme dat leidt tot een krachtige weerstand van de heupflexie (bv. getackeld tijdens schoppen of rennen).
Heupdysplasie en capsulaire laxiteit worden in verband gebracht met labrumscheuren, waarschijnlijk doordat het labrum aan abnormale krachten wordt blootgesteld.
Femoroacetabulaire impingement anatomie wordt ook in verband gebracht met labrumscheuren. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen “femoroacetabulaire impingement anatomie” -dat wil zeggen de anatomisch morfologische afwijking van normaal- en het klinisch syndroom van femoroacetabulair impingement, dat de combinatie is van de karakteristieke anatomie en klinische symptomen. Veel mensen hebben femoroacetabulair impingement anatomie zonder symptomen.
Femoroacetabulair impingement anatomie wordt in grote lijnen gedefinieerd door benige overgroei van het femur ter hoogte van de femurkop-halsverbinding, aangeduid als “Cam impingement” (figuur 3), of overgroei van de acetabulaire rand, aangeduid als “Pincer impingement” (figuur 4). Zowel nok- als tangimpingement kan tegelijkertijd worden aangetroffen.
Cam impingement wordt gekenmerkt door een niet-sferische femurkop en een verminderde kop-hals-offset. Tijdens heupflexie kan de asferische femurkop contact maken waardoor het acetabulair kraakbeen en het labrum worden afgeschoven. Beschadiging van het labrum treedt bij de Cam-deformiteit meestal anterosuperior op, in de overgangszone waar het labrum overgaat in het hyalien kraakbeen.
Pincer impingement is het gevolg van overgroei van het acetabulum en “overbedekking” van het femur. Abnormaal contact tussen de overgroeide acetabulumrand en de junctie van de femurkop en -hals leidt tot scheuren in de substantie van het labrum. Pincer-geassocieerde labrumscheuren komen ook het vaakst voor in het anterosuperieure kwadrant van het labrum, hoewel een zogenaamde contrecoup-kraakbeenlaesie in het posteroinferieure acetabulum ook kan worden aangetroffen.
presentatie door de patiënt
Patiënten met labrumscheuren kunnen zich presenteren met pijn in de heup en kunnen ook klikken, blokkeren en knallen opmerken. Bij bijna alle patiënten is de pijn gelokaliseerd in de voorste heup of lies.
Patiënten kunnen een “C-teken” maken – waarbij ze de aangedane heup met de hand vastgrijpen om aan te geven dat ze zowel voorste als achterste heuppijn hebben (figuur 5).
Bij lichamelijk onderzoek kunnen flexie, adductie en interne rotatie (afbeelding 6) de symptomen van een anterieur-superieure scheur uitlokken, terwijl abductie en externe rotatie (afbeelding 7) eerder pijn uitlokken bij patiënten met posterieure labrumscheuren.
Deze tests worden uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt en de heup en knie tot 90 graden zijn gebogen.
Het bewegingsbereik van de heup kan beperkt zijn, vooral bij rotatie, maar dit is geen specifieke bevinding.
Objectief bewijs
MRI is de meest gevoelige beeldvormingsmethode en het onderzoek bij uitstek om te evalueren op chondrale of labrale schade (figuur 8).
Niettemin kan MRI klinisch significante bevindingen missen. MRI arthrogram (MRI met contrastmiddel dat in het gewricht wordt geïnjecteerd), is het onderzoek bij uitstek om labrumscheuren vast te stellen.
CT-scans helpen de benige vervormingen bij femoroacetabular impingement beter te karakteriseren en helpen bij de chirurgische planning.
De meeste patiënten met labrumscheuren (85% of meer) hebben een of andere radiografische afwijking. Dat wil zeggen dat labrumscheuren zelden worden aangetroffen in heupen met een normale benige anatomie. Hoewel normaalheid de diagnose dus niet uitsluit, maakt het deze minder waarschijnlijk.
(Merk op dat de bevinding dat de meeste patiënten met labrumscheuren een radiografische afwijking hebben, niet betekent dat deze afwijkingen de scheur veroorzaken. Enerzijds kunnen er veel mensen zijn met deze afwijkingen die geen scheur hebben. De andere mogelijkheid is dat de radiografische afwijking, bv. botovergroei, wordt veroorzaakt door de labrumscheur, en niet omgekeerd.)
Initiële radiografische evaluatie van patiënten met symptomen die wijzen op femoroacetabulair impingement of labrale pathologie moet bestaan uit een anterior posterior bekken en laterale heupfilm. Een kikkerbeen- of kruistafel lateraal kan ook worden gebruikt. Een 45 graden Dunn lateraal (heup gebogen tot 45 graden en abductie 20 graden) geeft echter het duidelijkste beeld van een mogelijke vervorming van het femoroacetabulaire impingement.
Meerdere studies die zich richten op prevalentiegegevens van femoroacetabulaire impingement hebben aangetoond dat 24-50% van asymptomatische patiënten radiografische tekenen van femoroacetabulaire impingement vertonen. Deze gegevens onderstrepen het belang van klinisch correlerende beeldvorming bij de beoordeling van een patiënt die mogelijk femoroacetabulair impingement heeft.
Bij femoroacetabulair impingement is de alphahoek een veelgebruikte kwantitatieve maat voor de vervorming. Deze hoek wordt bepaald door een cirkel over de femurkop te plaatsen met een lijn van het middelpunt van de cirkel naar het middelpunt van de femurhals en een andere lijn van het middelpunt van de cirkel naar het eerste punt van de superieure kop-halsverbinding (figuren 9 en 10).
Hoe groter de hoek tussen deze twee lijnen, hoe groter en ernstiger de noklaesie. Er is echter geen precieze criteriumwaarde voor de alphahoek die pathologische abnormaliteit definieert en (interessant genoeg) werd in het oorspronkelijke artikel in Clinical Orthopaedics and Related Research waarin femoroacetabular impingement werd beschreven, de alphahoek niet vermeld.
Alphahoeken zijn het nauwkeurigst wanneer ze worden verkregen uit speciale MRI-scans die controleren op heuprotatie.
Radiografieën bij impingement van het type Pincer tonen een overdekking van het acetabulum op de platte AP-film van het bekken. Er kan ook sprake zijn van retroversie van de femurhals.
Een klassieke bevinding van Pincer impingement ten gevolge van acetabulaire retroversie is het crossover teken, waarbij de voorste rand van het acetabulum de lijn van het achterste aspect van de rand vóór het laterale aspect van het acetabulum kruist
Center edge angle is een andere meting die wordt gebruikt om te beoordelen of acetabulaire overdekking leidt tot Pincer type impingement.
Epidemiologie
Labrale scheuren komen het meest voor bij patiënten met acetabulaire dysplasie.
Cam impingement anatomie wordt vaker gezien bij jonge mannen. Pincer-laesies worden vaker gezien bij vrouwen van middelbare leeftijd.
Het meest voorkomende subtype van femoroacetabulair impingement is gecombineerd, of een component van zowel nok- als pincerimpingement.
Nodeloos te zeggen dat alle anatomische maten, met inbegrip van de rondheid van het proximale femur en de hoeveelheid anterieure acetabulumbedekking, zich op een continuüm bevinden, zonder dat er een perfect criterium bestaat dat normaal van abnormaal scheidt. Bij een voldoende soepele definitie hebben bijna alle mensen een zekere mate van femoroacetabulaire impingement anatomie.
Differentiële diagnose
Er zijn talrijke pathologieën die tot pijn aan de heup of lies kunnen leiden. Extra-articulaire letsels van spieren en pezen zijn de meest voorkomende bron van heup- en liespijn bij jonge, actieve volwassenen. Er moet dus rekening worden gehouden met spierverrekkingen en tendinopathieën.
Snijdende heup kan symptomen geven die lijken op mechanische heuppijn die wordt gezien bij femoroacetabulaire impingement of labral scheur. Bursitis, met name iliopectineale bursitis, geeft liespijn en verhoogde pijn bij heupflexie.
Neuropathieën moeten ook worden opgenomen in de differentiaal voor heup-/ liespijn. Hoewel obturator- of ilioinguinale zenuwbeknellingen ongemak in de lies kunnen veroorzaken, gaan deze aandoeningen vaak gepaard met paresthesieën of neurologische symptomen.
Stressfracturen van de femurhals en schaambeenribben moeten ook worden overwogen bij patiënten die zich presenteren met heup-/ liespijn, vooral bij dunne langeafstandslopers.
Osteitis pubis (ontsteking van de schaambeen symfyse) en verrekkingen van de liesspieren (ook bekend als atletische pubalgie of “sporthernia”) kunnen heuppijn veroorzaken die vergelijkbaar is met die van labrumscheuren.
Heupartrose kan liespijn veroorzaken, vooral bij oudere patiënten.
Red Flags
Een stressfractuur van de femurhals kan de bron van de presenterende klachten zijn en mag niet worden gemist. Pijn die gerelateerd is aan activiteit en niet verandert door de stand van het heupgewricht moet de verdenking op deze diagnose verhogen, vooral bij patiënten met een risico op stressfracturen.
Behandelingsopties en resultaten
Non-operatieve behandeling, gericht op rust, ontstekingsremmende pijnmedicatie en fysiotherapie, moet de initiële behandeling zijn voor de meeste patiënten met labstrale scheuren. Hoewel er geen universeel fysiotherapieregime is gedefinieerd, hebben revalidatieplannen die gericht zijn op heupkracht en -mobiliteit in combinatie met houding en kernkracht een intuïtieve aantrekkingskracht.
Intra-articulaire heupinjecties kunnen worden overwogen, maar de werkzaamheid ervan is niet bewezen. Een gebrek aan respons op een preoperatieve injectie is voorspellend voor slechte chirurgische resultaten op korte termijn.
Operatieve behandeling van labrumscheuren kan bestaan uit resectie van het labrum, herfixatie of reconstructie van weke delen. Studies hebben echter aangetoond dat refixatie van het labrum betere resultaten en minder kraakbeendegeneratie oplevert dan resectie.
Omdat femoroacetabular impingement morfologie veel voorkomt bij asymptomatische patiënten, is het op zijn best speculatief om te suggereren dat een behandeling moet worden toegepast om het risico van artritis later in het leven te veranderen. Het is wellicht verstandiger om de benige vervormingen van het femoroacetabular impingement aan te pakken wanneer een operatie wordt ondernomen om het labrum te herstellen: er kan worden gekozen voor osteoplastie van de nokmisvorming of resectie van de pincerlaesie.
Risicofactoren en preventie
Dysplasie van de heup is de meest voorkomende oorzaak/risicofactor voor het ontstaan van een labrumscheur.
Volgens het klassieke rapport over femoroacetabulair impingement, “ondervinden patiënten met een verder normale of bijna normale anatomische structuur van de heup impingement als gevolg van het blootstellen van de heup aan excessieve en supraphysiologische ROM.”
Een voorgeschiedenis van een verschoven epifysis kan leiden tot femurhalsretroversie en patiënten een risico geven op impingement van de heup. Evenzo predisponeren acetabulaire protrusie en coxa profunda patiënten voor Pincer impingement.