Een 57-jarige Latijns-Amerikaanse vrouw had de afgelopen drie weken af en toe paarse vlekken in haar ogen gezien. Ze wist niet zeker of dit beperkt was tot één oog. Verder verklaarde ze dat haar gezichtsvermogen goed was en dat ze alleen een leesbril droeg.

Haar medische voorgeschiedenis was veelzeggend voor type 2 diabetes en een recente HIV-diagnose. Ze nam medicijnen, maar wist niet hoe ze heetten, noch wist ze haar CD4 aantal of haar virale lading.

Haar best gecorrigeerde gezichtsscherpte was 20/20 OU. Het gezichtsveld was volledig tot het tellen van de vingers. De pupillen waren even rond en reactief; er werd geen afferente pupilafwijking gezien. Het voorste segment was onopvallend in beide ogen. Er waren sporen van cellen in het voorste glasvocht in het rechter oog. Het linker oog was helder. Bij applanatie werd een spanning van 11 mm Hg OU gemeten.

De oogzenuwen leken gezond met kleine kopjes en goede randkleuring en perfusie. We noteerden duidelijke retinale bevindingen in beide ogen (Figuren 1 en 2).

Doe de Retina Quiz

1. Wat stellen de perifere netvliesveranderingen in het rechteroog voor?
a. Netvlies ader occlusie.
b. Actieve chorioretinitis.
c. Actieve retinitis.
d. Inactieve retinitis.

2. Wat stellen de witte vlekken in de achterste pool voor?
a. Wattenvlekjes.
b. Drusen.
c. Exsudaat.
d. Roth vlekken.

3. Wat is de diagnose?
a. Toxoplasmose.
b. Acute necrose van het netvlies.
c. Cytomegalovirus retinitis.
d. Proliferatieve diabetische retinopathie.

Voor antwoorden, zie hieronder.

Figs. 1 en 2. Let op de perifere netvliesveranderingen nasaal in het rechteroog (boven). Kunt u de bevinding in de achterste polen van beide ogen identificeren? Klik op de afbeelding voor een vergroting.

Diagnose

De nasale perifere retinale veranderingen in het rechteroog wijzen op actieve cytomegalovirus (CMV) retinitis. CMV is een van de herpesvirussen die de meeste volwassenen infecteert.1 Bijna ieder van ons is tijdens zijn leven blootgesteld aan CMV, maar zal geen symptomen van infectie hebben omdat ons immuunsysteem sterk genoeg is om het virus onder controle te houden.1 Maar bij mensen met een verzwakt immuunsysteem, zoals onze HIV-patiënt, kan het virus reactiveren en zich verspreiden naar het netvlies, wat kan leiden tot complicaties die het gezichtsvermogen bedreigen.1

CMV-retinitis is de meest voorkomende oculaire complicatie die wordt gezien bij patiënten met HIV.1 CMV-retinitis ontwikkelt zich bij patiënten bij wie het aantal CD4+ lymfocyten-T-cellen (CD4) lager is dan 50 en meestal zelfs veel lager dan dat. Met de komst van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) is CMV vrijwel verdwenen, met een dramatische daling van 55% tot 95% in het aantal gevallen van CMV-retinitis.1

Discussie

CMV-retinitis kan overal in het netvlies voorkomen.1 De laesies aan de achterste pool hebben een karakteristiek wit, hemorragisch uiterlijk met netvliesnecrose en -oedeem, terwijl de laesies aan de periferie indolenter en niethemorragisch zijn.1 De actieve retinitis volgt over het algemeen het traject van de retinale vasculatuur centripetaal.1 In zeldzame gevallen kan CMV zich ook presenteren als een frosted-branch angiitis waarbij er een fulminante retinale vasculitis en periphlebitis is, waardoor de fundus een frosted kwaliteit geeft aan het perivasculaire exsudaat.1

Vitreuze cellen zullen aanwezig zijn bij actieve CMV, maar lang niet in de mate die wordt gezien bij bijvoorbeeld patiënten met actieve toxoplasmose, bij wie de vitritis zo dicht kan zijn dat de actieve retinale laesie moeilijk kan worden waargenomen, waardoor het lijkt op een “koplampen in de mist”.1,2 Patiënten met CMV daarentegen hebben geen robuust immuunsysteem en zijn dus niet in staat om een significante immuunrespons op te bouwen; daarom is de glasvochtontsteking minimaal en kan de retinitis gemakkelijk worden gezien.1

Hoe zit het met de witte laesies in de achterste pool van elk oog; is dat ook CMV retinitis? Gelukkig zijn het geen CMV maar eerder wattenstaafjes (CWS), die gemakkelijk kunnen worden verward met vroege CMV. De CWS zijn kleiner dan CMV laesies en er is geen glasvochtontsteking aanwezig. CWS en zelfs netvliesbloedingen worden vaak gezien bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten met HIV.2 In feite maken CWS en netvliesbloedingen deel uit van het spectrum van HIV-retinopathie.2 Hoewel de etiologie niet volledig wordt begrepen, zeggen onderzoekers dat immuungecompromitteerde patiënten een verhoogde viscositeit van het plasma hebben die resulteert in de afzetting van immuuncomplexen.2 Men denkt dat dit gebeurt door een direct cytopathisch effect van het virus op het vasculaire endotheel.2

Fig. 3. Hier ziet u het netvlies van onze patiënt vijf jaar na de eerste diagnose. Klik op de afbeelding voor een vergroting.

Therapeutische mogelijkheden

De behandeling van CMV-retinitis is tamelijk gestandaardiseerd met de komst van antivirale geneesmiddelen, waaronder ganciclovir, foscarnet, valganciclovir en cidofovir. De behandelingsmethoden omvatten intraveneuze infusie, orale therapie, intravitreuze injectie en ganciclovir intraoculair implantaat.3 De specifieke anti-CMV-behandeling wordt voor elke patiënt individueel bepaald op basis van de plaats en de ernst van de retinitis, de mate van onderliggende immuunsuppressie, gelijktijdige medicatie en het vermogen om zich aan de behandeling te houden.3 Therapie wordt geïnduceerd in hoge doses gedurende twee tot drie weken of totdat de retinitis stabiliseert, gevolgd door een onderhoudsdosis.3 Verbeterde overleving van patiënten met HAART heeft geresulteerd in een paradigmaverschuiving weg van kortdurende ziekteonderdrukking in de eerste dagen van de behandeling naar nu het staken van antivirale therapie zodra immuunherstel is bereikt.3

Het is duidelijk dat onze patiënt ernstig immuungecompromitteerd is. Zij kende haar CD4 niet en was pas onlangs gediagnosticeerd na een longontsteking. Ze kreeg onmiddellijk een intravitreale injectie met ganciclovir en kreeg vervolgens meerdere ganciclovir-implantaten gedurende meerdere jaren. Uiteindelijk herstelde haar immuunsysteem zich zodanig dat zij de antivirale therapie voor CMV kon staken. Ze behield een uitstekend gezichtsvermogen in beide ogen en we blijven haar jaarlijks volgen (figuur 3).

1. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen J, et al. Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol. 2002;133:48-61.

2. Freeman WR, Chen A, Henderly DE, et al. Prevalentie en betekenis van verworven immunodeficiëntiesyndroom-gerelateerde retinale microvasculopathie. Am J Ophthalmol. 1989;107(3):229-35.

3. Stewart MW. Optimal management of cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Clin Ophthalmol. 2010:4;285-99.

Retina Quiz Antwoorden:

1) c; 2) a; 3) c; 4) c.