Abstract
Diverticulaire perforatie is een veel voorkomende complicatie van diverticulitis en kan leiden tot het ontstaan van abcessen. De aanwezigheid van dergelijke abcessen op de buikwand is zeldzaam en kan leiden tot misdiagnose. Wij presenteren het geval van een patiënt met buikpijn en de vorming van een groot linker lumbaal abces als gevolg van perforatie van een divertikel van het linker colon en onze chirurgische behandeling van de keuze met gunstige resultaten.
1. Inleiding
Divertikelziekte treft vooral patiënten ouder dan veertig jaar, vooral in de westerse landen, waarbij het linker colon de meest voorkomende plaats van presentatie is. De meeste patiënten blijven asymptomatisch, terwijl 20% van de gevallen symptomen vertoont. Risicofactoren zijn zwaarlijvigheid, roken en een vezelarm dieet, maar de pathofysiologie kan ook een verband omvatten tussen diverticulitis, ontstekingsziekten en prikkelbare darm syndroom. Mogelijke complicaties zijn abcessen, perforatie, stricturen, of de vorming van fistels, alles bij elkaar een percentage van 25% .
In feite kan diverticulum perforatie, meestal, leiden tot abcesvorming vanwege de ontsteking van de nabijgelegen structuren door weefselcontinuïteit. De aanwezigheid van een abces op de buikwand als gevolg van een dergelijke perforatie is echter zeldzaam. Wij presenteren het zeldzame geval van een patiënt met een groot geperforeerd linker lumbaal abces en vage buikpijn die werd gediagnosticeerd als diverticulaire perforatie en operatief werd behandeld, volgens de bestaande richtlijnen.
2. Casusverslag
Een 50-jarige mannelijke patiënt werd opgenomen op de Spoedeisende Hulp van onze kliniek met klachten over milde diffuse buikpijn, zonder specifieke locatie van gevoeligheid. Deze pijn presenteerde zich de vorige dag, samen met koorts tot 38,3°C. Hij vermeldde geen andere symptomen, zoals misselijkheid, verlies van eetlust, of darmstoornissen. Voorafgaand aan ons onderzoek, werd de patiënt doorverwezen naar de Spoedeisende Hulp Afdeling Interne Geneeskunde, waar hij werd ingepland voor een bloedonderzoek en een röntgenonderzoek van de buik (Figuur 2). Zijn laboratoriumwaarden omvatten WBC 8,43 K/μL met 74,5% neutrofielen, Hb 11,2 gr/dL, en Ht 34,3%. Zijn vitale functies waren tussen normale waarden. Uit zijn medische voorgeschiedenis bleek dat hij in de afgelopen vijf jaar twee episoden van acute diverticulitis had doorgemaakt (telkens vijf en drie jaar voor deze opname), waarvoor hij een conservatieve behandeling volgde. Ten tijde van de opname gebruikte hij geen immunosuppressiva of andere medicatie.
Tijdens het klinisch onderzoek werd een milde diffuse gevoeligheid bij palpatie van het linker abdominale gebied waargenomen, zonder specifieke tekenen van buikpijn. Bij inspectie van de patiënt werd echter een abces in het linker lumbale gebied gevonden, dat volgens de patiënt ongeveer drie maanden aanwezig was en de neiging had na defecatie in omvang af te nemen. Het abces leek ongecompliceerd, niet te groot, en beheersbaar door drainage onder plaatselijke verdoving aan het bed. Daarom werd het ingesneden, maar bijna twee liter pusachtige vloeistof werd afgevoerd (figuur 1). Hoewel er geen klinische verdenking was voor het verrichten van een abdominale CT voorafgaand aan de drainage, maakten de hoeveelheid en de kwaliteit van het afgevoerde vocht het noodzakelijk dit onderzoek uit te voeren voor verdere controle. De CT toonde de aanwezigheid van vrije lucht in de lendenwand, in het abcesgebied (maar niet in de buik), alsmede tekenen van ontsteking (figuren 3(a) en 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Omwille van deze beeldvormingsbevindingen in combinatie met de toestand van de patiënt, besloten wij tot een exploratieve laparotomie, waarbij een geperforeerd divertikel van het linker colon werd onthuld. Deze perforatie leidde tot een ontsteking van de achterste buikwand door weefselcontinuïteit en resulteerde in de vorming van het lumbaal abces. Er waren echter geen tekenen van gegeneraliseerde peritonitis, aangezien de fascia niet geïnfecteerd was. Het ontstoken deel van de dikke darm werd weggesneden met gezonde marges en er werd een end-to-end anastomose uitgevoerd (Figuren 4, 5(a), en 5(b)). De postoperatieve periode verliep zonder problemen en de patiënt werd op de zevende dag na de operatie ontslagen met het wandtrauma in goede conditie en met een aanbeveling van antibioticagebruik voor de volgende twee weken.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussie
Diverticulitis wordt geclassificeerd volgens de klassieke Hinchey classificatie als pericolisch abces of flegmon (Hinchey I), bekken-, abdominaal, of retroperitoneaal abces (Hinchey II), gegeneraliseerde purulente peritonitis (Hinchey III), en gegeneraliseerde fecale peritonitis (Hinchey IV). Er zijn ook vele andere classificaties gerapporteerd (Hughes, gemodificeerde Hinchey, Köhler, Hansen/Stock, en Siewert). De gebruikelijke presentatie van een divertikelperforatie is acute abdominale pijn en peritonitis. Het kan echter ook voorkomen met niet-typische verschijnselen, door complicaties zoals chronische abcessen, het ontstaan van fistels, en darmobstructie. Daarom zijn er gevallen gemeld die zich presenteerden met colovesicale en colovaginale fistels , perianale fistels , abcesvorming op de buikwand , het bovenbeen , of de nierfossa tijdens eindstadium nierziekte , subcutaan emfyseem , en een perforatie in een lumbale hernia .
In ons geval, verscheen de perforatie als een linker lumbaal gebiedsabces van drie maanden duur, waarvoor de patiënt niet eerder behandeling had gezocht, omdat hij geen andere symptomen vertoonde. Afgezien van ons geval, zijn slechts twee andere gevallen in de literatuur duidelijk beschreven als een abces in het lumbale gebied na divertikelperforatie (Tabel 1) . Aangenomen wordt dat recidiverende aanvallen van diverticulitis littekenvorming en adhesievorming uitlokken, zodat gelokaliseerde perforaties en abcessen kunnen ontstaan in plaats van gegeneraliseerde peritonitis.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De behandeling van acute diverticulitis omvat vocht- en antibioticumondersteuning, percutane drainage van het abces of resectie, en 1- of 2-fase anastomose, afhankelijk van elk individueel geval . De eerste colonresectie voor de behandeling van een diverticulaire perforatie werd gemeld door Mayo in 1907. Nieuwe strategieën in de behandeling van geperforeerde diverticulaire ziekte suggereren dat, bij patiënten met Hinchey I en Hinchey II geperforeerde diverticulitis, we eerst een laparoscopische lavage moeten uitvoeren en vervolgens colonresectie en anastomose op hetzelfde moment. Bij Hinchey III en Hinchey IV geperforeerde diverticulitis, bevelen de specialisten in colorectale chirurgie ofwel spoedeisende definitieve sigmoïdresectie met primaire anastomose met of zonder beschermende ileostomie vorming of Hartmann’s procedure aan.
Vele studies hebben betere resultaten aangetoond door primaire anastomose, afhankelijk van de ervaring van de chirurg, terwijl anderen het beschouwen als een frequente operatie zonder hogere morbiditeit of mortaliteit in vergelijking met Hartmann’s procedure. In ons geval werden resectie van het beschadigde colon en primaire end-to-end anastomose levensvatbaar geacht en het herstel van de patiënt verliep zonder problemen.
De abdominale CT is het beeldvormend onderzoek bij uitstek, omdat het de definitieve diagnose stelt, de omvang van de abdominale ontsteking laat zien, en andere oorzaken van acute buikpijn uitsluit. In ons geval werd onmiddellijk na de drainage van het lumbaal abces een CT verricht omdat, in combinatie met de buikpijn, de röntgenbevindingen en de medische voorgeschiedenis, een klinische verdenking van diverticulaire perforatie werd gesteld. Een vroege diagnose is van cruciaal belang, omdat een te late diagnose van een dergelijke perforatie geassocieerd is met een hoge mortaliteit. Aangezien deze presentatie van diverticulaire perforatie niet typisch is, moet een chirurg zich altijd bewust zijn van deze mogelijkheid en elke misdiagnose voorkomen.
4. Conclusie
De diagnose van een diverticulaire perforatie, vooral wanneer deze verschijnt met aspecifieke symptomen als een abces in het lumbale gebied, kan moeilijk te stellen zijn en wordt vaak verkeerd geïnterpreteerd. Er moet een gedetailleerde klinische anamnese worden afgenomen en de patiënt moet grondig worden onderzocht. Beeldvormende bevindingen zoals CT kunnen helpen bij de differentiële diagnose en leiden tot de precieze diagnose en tot een vroege chirurgische behandeling.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.