CHICAGO – Een verkleurde nagel kan zelfs doorgewinterde dermatologen aan het twijfelen brengen: Is de oorzaak exogeen? Schimmel of bacterieel, misschien? Zou het een subunguaal melanoom kunnen zijn? Moet het worden gevolgd, geknipt, of een biopsie ondergaan? Shari Lipner, MD, schetste een rationele aanpak voor de evaluatie van longitudinale melanonychias tijdens een sessie over nagelaandoeningen op de zomerbijeenkomst van de American Academy of Dermatology.

Dr. Shari Lipner

De sessie kwam na een recent landelijk onderzoek uitgevoerd door Dr. Lipner en haar medewerkers die dermatologen in verschillende praktijkstadia vroegen hoeveel vertrouwen ze hadden in de diagnose en het beheer van melanonychia. “Over het algemeen waren ze helemaal niet erg zelfverzekerd”, zei Dr. Lipner, directeur van de nageldivisie aan de Cornell University, New York.

Van de 142 dermatologieassistenten, evenals 58 junior en 199 senior behandelend dermatologen, voerde slechts 18,2% nagelonderzoeken uit bij elk bezoek, en de meesten (58%) keken alleen naar nagels tijdens het totale lichaamshuidonderzoek. Meer dan de helft (62%) van de arts-assistenten gaf aan geen vertrouwen te hebben in de diagnose en behandeling van melanonychia, terwijl dat cijfer daalde tot 8,6% bij de arts-assistenten. Toch hadden de meeste senior artsen (64,3%) slechts “redelijk vertrouwen” in hun melanonychia-vaardigheden (J Am Acad Dermatol. 2017 May;76:994-6).

Tools of the trade

Dermoscopie kan een hulpmiddel van onschatbare waarde zijn om de oorzaak van longitudinale melanonychia (LM) vast te stellen. “Contact dermoscopie is nuttig, dus ik heb altijd echogel beschikbaar,” zei Dr. Lipner. “De gel maakt de nagel meer een plat oppervlak,” wat nauwkeurig kijken makkelijker maakt. Andere nuttige hulpmiddelen zijn onder meer een nagelknipper met dubbele werking, die volgens haar een investering is die de moeite waard is.

Omdat patiënten die zich zorgen maken over een van hun nagels vaak naar hun afspraak komen met nagellak die nog op de andere nagels zit, heeft Dr. Lipner altijd nagellakremover pads beschikbaar in het kantoor. Het is belangrijk om alle nagels te kunnen zien, zei ze, maar zij en haar medewerkers, waaronder eerste auteur Pierre Halteh, MD, die toen een medisch student aan Cornell was, ontdekten uit hun enquête dat “weinig artsen (32/402; 8%) hun patiënten vroegen om nagellak te verwijderen bij elk bezoek.”

Nonmelanocytaire oorzaken van LM

Longitudinale melanonychias kunnen een nietmelanocytaire etiologie hebben, die kan variëren van subunguale hematomen tot pseudomonas en schimmelinfecties tot exogeen pigment.

Over het algemeen zijn subunguale hematomen de meest voorkomende oorzaak van melanonychia, hoewel longitudinale hematomen niet vaak worden gezien. Hoe verder weg het veroorzakende trauma, hoe donkerder de subunguale verkleuring, zei Dr. Lipner. “Dermoscopie is zeer nuttig” voor subunguale hematomen, die meestal een homogeen patroon zullen vertonen, hoewel “je ook perifere fadings, strepen en periunguale bloedingen kunt zien,” voegde ze eraan toe.

Het is belangrijk om deze patiënten te controleren “omdat melanomen kunnen bloeden,” zei ze. In-office fotografie, of zelfs foto’s gemaakt door patiënten, kan worden gebruikt om het hematoom te volgen tot resolutie.

Wanneer we denken aan exogene bronnen van pigment, naast aanwijzingen uit de geschiedenis, kan een tip-off zijn dat de proximale nagelplooi ook verkleurd is, wees Dr. Lipner erop. Een grote verscheidenheid van gewone en minder gewone boosdoeners kunnen opduiken, inclusief teer, tabak, henna en andere haarkleurstoffen, kaliumpermanganaat, en zelfs krantendruk, zei ze. Bij een exogene bron kan uit zorgvuldig klinisch en dermoscopisch onderzoek blijken dat het pigment zich niet helemaal proximaal tot aan de lunula uitstrekt, hoewel het wel de contouren van de proximale nagelplooi kan volgen.

Wanneer schimmel de oorzaak is van LM, is de band proximaal vaak breder en loopt deze distaal taps toe, aldus Dr. Lipner. Hoewel Trichophyton rubrum var. nigricans een bekende boosdoener is, kunnen ook niet-matofyten, zoals Neoscytalidium dimidiatum, een LM veroorzaken die vaak langs de proximale en laterale nagelplooien loopt. “Om de diagnose te stellen, is het nuttig om een knipsel naar de dermatopatholoog te sturen,” zei ze. Hyphae kunnen vaak worden gezien op kleuring en kweek, zei ze. Polymerase kettingreactie “is ook mogelijk en zeer nuttig voor deze niet-matofyten.”

Bacteriële kolonisatie van het nagelbed kan een oorzaak zijn van LM. Ziekteverwekkers zijn onder meer Pseudomonas aeruginosa, die vaak de kenmerkende groenachtige tint vertoont. Klebsiella en Proteus soorten kunnen meer een grijs-zwarte verkleuring geven. Een verleden van nat werk, zoals landbouw en andere landbouw- en zuivelberoepen, alsook huishoudelijk werk, verhoogt het risico op bacteriële kolonisatie.

Gewoonlijk zal een bacteriële etiologie leiden tot een verkleuring die begint aan de laterale nagelplooi of aan het kruispunt van de proximale en laterale nagelplooi. Dermoscopie toont een onregelmatige vervaging van de verkleuring naar het mediale aspect van de nagel toe, en gramkleuring van aangetaste knipsels toont gramnegatieve staafjes.