Abstract
Rhabdomyolysis is een zeldzame aandoening die wordt veroorzaakt doordat de eiwitten van beschadigde spiercellen in de bloedbaan terechtkomen en de nieren beschadigen. Veel voorkomende symptomen van rhabdomyolysis zijn spierpijn en vermoeidheid in combinatie met donkere urine; nierbeschadiging is een veel voorkomend symptoom bij deze patiënten. Wij presenteren een geval van een 23-jarige vrouw die myalgie in de bovenste ledematen vertoonde, veroorzaakt door lage-intensiteit en hoge-repetitie training. Ze werd met succes gediagnosticeerd en behandeld voor inspannings rhabdomyolysis. Deze patiënte had geen belangrijke medische voorgeschiedenis die deze aandoening zou kunnen veroorzaken. Wij dringen er bij de spoedeisende hulp op aan om patiënten die klagen over myalgie te observeren en te controleren om er zeker van te zijn dat ze niet lijden aan rhabdomyolysis, zelfs in atypische gevallen.
1. Case Study
Drie dagen voor aankomst op de spoedeisende hulp oefende een fitte 23-jarige vrouwelijke patiënte zich uit door middel van bicep curls met lage intensiteit en hoge herhaling met gewichten van 10-15 lb na een onderbreking van enkele maanden. De patiënte meldde het gebruik van creatinesupplementen in combinatie met haar training. De volgende dag merkte zij veel pijn en spanning in haar bovenste ledematen, met name haar biceps. De patiënte meldde dat zij haar armen niet volledig kon strekken en merkte op dat haar urine zeer donker en “theekleurig” was. Zij ontkende het optreden van dysurie, koorts, koude rillingen, pijn op de borst en buikpijn. De patiënte meldde echter wel een lichte paresthesie in haar armen voorafgaand aan de opname in het ziekenhuis, met verbetering voor het onderzoek.
Bij onmiddellijk lichamelijk onderzoek had de patiënte een verhoogde bloeddruk (142/115). Haar biceps waren prominent en gespannen en hadden een licht verlies in gevoel en haar urine voldeed aan de beschrijving van het zijn “thee kleur.” De informatie uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek deden sterk vermoeden dat de patiënte leed aan rhabdomyolysis.
Naar aanleiding van de werkdiagnose meldde het laboratorium dat het creatinekinasegehalte van de patiënte in het bloed 156.339 U/L bedroeg en de urineanalyse toonde 3+ bloed en 1 RBC. De aanwezigheid van bloed zonder RBC in de urine komt overeen met een diagnose van rhabdomyolysis. De patiënt begon een behandeling voor rhabdomyolysis met agressieve vloeistofresuscitatie en strikte controle van de urine ins en outs. Deze interventies leidden tot een neerwaartse trend van haar creatine kinase niveaus tot 68,4281 U/L. Door agressieve vloeistofresuscitatie plateaureerden de creatinekinasespiegels van de patiënte met een creatinekinasespiegel die het dichtst bij ontslag lag van 16.245 U/L. De patiënte werd 4 dagen na opname ontslagen. Tijdens haar verblijf in het ziekenhuis was ze hemodynamisch stabiel, ondanks de aanvankelijke opname op de ICU.
Op grond van de correlatie tussen de laboratoriumresultaten, de voorgeschiedenis van de patiënt en lichamelijk onderzoek, hebben we aanwijzingen dat we succesvol waren in het identificeren en behandelen van een ernstig geval van exertionele rhabdomyolyse, opgelopen door lage-intensiteit en hoge-repetitie training.
2. Discussie
Rhabdomyolysis is een ziekte die wordt veroorzaakt door de snelle afbraak van spierweefsel dat in de bloedbaan terechtkomt. Myoglobine, een eiwitbestanddeel van skeletspierweefsel, kan in grote hoeveelheden nierfalen veroorzaken doordat het zich in de nieren ophoopt en de goede werking van dat orgaan verhindert. De vernietiging van spierweefsel kan worden veroorzaakt door een groot aantal activiteiten, zoals zware spierbelasting, verpletteringstrauma’s, elektrocutie en drugsgebruik. Patiënten die rhabdomyolysis ontwikkelen, voelen vaak extreme pijn in het gebied waar de spieren afsterven en vertonen donkere en geconcentreerde urine, evenals misselijkheid, concentratieproblemen, en zwakte of vermoeidheid. Indien snel behandeld is het behandelingsresultaat positief.
Rhabdomyolysis werd voor het eerst in verband gebracht met nierfalen in een verslag geschreven door Bywaters en Beall tijdens de Slag om Groot-Brittannië in 1940 . Zij merkten op dat patiënten die verpletterd werden onder vernielde infrastructuur nierfalen kregen, zelfs in gevallen waarbij de nieren van de patiënten niet beschadigd waren. Bij onderzoek ontdekten Bywaters en Beall dat myoglobine, een ijzer- en zuurstofbindend eiwit dat in spiervezels voorkomt, zich in het bloed had opgehoopt tot een hoger niveau dan door de nieren naar behoren kon worden gefilterd. De myoglobine begon zich vervolgens op te hopen, wat resulteerde in acuut nierfalen.
De ziekte is vrij zeldzaam in de algemene bevolking, en kwam tussen 1990 en 1999 voor bij ongeveer 0,0001% (25/25 miljoen) van de patiënten. Vroege studie van rhabdomyolysis werd mogelijk gemaakt door de slachtoffers van natuurrampen en trauma’s te onderzoeken, maar er zijn veel studies voltooid die aantonen dat extreme spierbelasting de ziekte ook kan veroorzaken. In een retrospectieve studie uit 2015, van 2007 tot 2013, bekeken Dr. Imstepf et al. de opnames op de spoedafdeling na trainingen en onderzochten de incidenten van patiënten. Ze ontdekten dat 45% van de opgenomen patiënten van 17 tot 30 jaar oud was, en de hoeveelheid rhabdomyolysis was een klein deel van het totaal aantal opgenomen patiënten. In combinatie met de recente gegevens suggereert deze casestudie dat jonge patiënten een aanzienlijk deel van de blessures oplopen door het sporten en dat er binnen de bevolking patiënten zijn die lijden aan rhabdomyolysis.
Atleten, zowel beroeps- als amateursporters, zijn vatbaar voor rhabdomyolysis na deelname aan extreme trainingsroutines. Door de overmatige spierafbraak als gevolg van intensief gewichtheffen komt myoglobine in de bloedbaan terecht, wat tot ophoping in de nieren kan leiden. Dit risico wordt momenteel binnen de medische gemeenschap aanvaard voor patiënten die hardcore atleten zijn die grote hoeveelheden gewicht heffen. Het geval dat wij hebben gepresenteerd toont echter aan dat ernstige spierbelasting niet hoeft te worden veroorzaakt door zware gewichten om zich te ontwikkelen tot rhabdomyolysis; het tillen van lichte gewichten met veel herhalingen kan voldoende spierafbraak veroorzaken om ook rhabdomyolysis te veroorzaken.
Trainingen met weinig gewicht en veel herhalingen kunnen net zo veel druk op de spiervezels veroorzaken als trainingen met veel gewicht. De hoofdoorzaak van rhabdomyolysis, de extreme afbraak van spiervezels, en het vrijkomen van myoglobine in de bloedbaan kan in feite door vele factoren worden veroorzaakt. Artsen moeten zich bezighouden met het onderzoeken van symptomen en mogen de mogelijke diagnose rhabdomyolysis niet uitsluiten wanneer een atleet toegeeft weinig gewicht te gebruiken in zijn trainingsroutine of het gebruik van zware gewichten ontkent. SEH-artsen moeten de overweging van rhabdomyolysis toevoegen aan hun protocollen wanneer een patiënt zich presenteert met myalgie, vermoeidheid, zwakte en andere symptomen die met deze ziekte worden geassocieerd.
Zoals beschreven bij de 23-jarige vrouwelijke patiënt, kan myalgie veroorzaakt door lage-intensiteitstrainingen leiden tot rhabdomyolysis. Als een patiënt zich presenteert met ernstige myalgie in de ledematen, moet laboratoriumonderzoek worden bevolen om het creatinegehalte in het bloed te controleren om te bepalen of de patiënt mogelijk rhabdomyolysis heeft. Patiënten die aan de criteria voor mogelijke rhabdomyolysis voldoen, moeten intraveneuze vloeistoffen toegediend krijgen en gedurende 24 tot 48 uur gecontroleerd worden.
3. Conclusie
Hoewel exertionele rhabdomyolysis typisch veroorzaakt wordt door trainingen met grote gewichten, kan de ziekte ook veroorzaakt worden door trainingen met lage gewichten, zoals aangetoond in dit geval. Het is de intensiteit van de training, niet de hoeveelheid gebruikt gewicht, die rhabdomyolysis kan veroorzaken. Artsen moeten zich hiervan bewust zijn wanneer zij patiënten onderzoeken die klagen over spierpijn en zwakte die gepaard gaan met rhabdomyolysis. De primaire oorzaak van de ziekte is spiersterfte, die op talloze manieren kan worden veroorzaakt.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.