Generaliseerde lymfadenopathie

Generaliseerde lymfadenopathie wordt gedefinieerd als een vergroting van meer dan 2 niet aaneengesloten groepen lymfeklieren. Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn van cruciaal belang bij het stellen van de diagnose. Oorzaken van gegeneraliseerde lymfadenopathie zijn infecties, auto-immuunziekten, maligniteiten, histiocytosen, opslagziekten, goedaardige hyperplasie en medicijnreacties.

Infecties

Gegeneraliseerde lymfadenopathie wordt het vaakst geassocieerd met systemische virale infecties.

Infectieuze mononucleose leidt tot wijdverspreide adenopathie.

Roseola infantum (veroorzaakt door humaan herpesvirus 6), cytomegalovirus (CMV), varicella, en adenovirus veroorzaken allemaal gegeneraliseerde lymfadenopathie.

Humaan immunodeficiëntievirus (HIV) wordt vaak geassocieerd met gegeneraliseerde adenopathie, die het presenterende teken kan zijn. Kinderen met HIV lopen ook een verhoogd risico op tuberculose.

Hoewel zij gewoonlijk gepaard gaan met een plaatselijke vergroting van de knopen, gaan sommige bacteriële infecties gepaard met gegeneraliseerde adenopathie. Voorbeelden hiervan zijn buiktyfus veroorzaakt door Salmonella typhi, syfilis, pest en tuberculose. Minder vaak voorkomende bacteriëmieën, waaronder die veroorzaakt door endocarditis, leiden tot gegeneraliseerde lymfadenopathieën.

In een echografisch onderzoek vonden Bélard et al dat 46 van 102 pediatrische patiënten (45%) met microbiologisch bevestigde of klinisch gediagnosticeerde pulmonale tuberculose abdominale lymfadenopathie hadden die suggereerde voor abdominale tuberculose. Dit wees erop dat abdominale tuberculose bij kinderen een frequente complicatie is van longtuberculose.

Maligne etiologieën

Bezorgdheid over maligne etiologieën drijft vaak verder diagnostisch onderzoek bij kinderen met adenopathie. Maligniteit gaat vaak gepaard met constitutionele verschijnselen, zoals koorts, anorexie, aspecifieke pijnen en pijn, gewichtsverlies en nachtelijk zweten. De acute leukemieën en lymfomen presenteren zich vaak met deze niet-specifieke bevindingen.

Generaliseerde lymfadenopathie is aanwezig bij diagnose bij twee derde van de kinderen met acute lymfoblastische leukemie (ALL) en bij een derde van de kinderen met acute myeloblastische leukemie (AML). Afwijkingen van het perifere bloedbeeld leiden meestal tot de juiste diagnose. De lymfomen presenteren zich vaker met regionale lymfadenopathie, maar gegeneraliseerde lymfadenopathie komt ook voor.

Constitutionele tekenen en symptomen die bij de leukemieën worden waargenomen, zijn minder betrouwbare bevindingen bij de lymfomen. Slechts een derde van de kinderen met de ziekte van Hodgkin en 10% met non-Hodgkin lymfoom vertonen deze. Bij maligniteiten zijn de lymfeklieren meestal steviger en minder beweeglijk of mat; deze bevinding kan echter misleidend zijn. Goedaardige reactieve lymfeklieren kunnen geassocieerd zijn met fibrotische reacties die ze stevig maken.

Ophopingsziekten

Generaliseerde lymfadenopathie is een belangrijke manifestatie van de lipidenopslagziekten. Bij de ziekte van Niemann-Pick stapelen sfingomyeline en andere lipiden zich op in de milt, de lever, de lymfklieren en het CZS. Bij de ziekte van Gaucher leidt de ophoping van glucosylceramide tot verstopping van de milt, de lymfklieren en het beenmerg. Hoewel wijdverspreide lymfadenopathie gebruikelijk is, zijn aanvullende bevindingen, zoals hepatosplenomegalie en ontwikkelingsachterstand bij de ziekte van Niemann-Pick en bloeddyscrasieën bij de ziekte van Gaucher, meestal aanwezig. Deze diagnoses worden vastgesteld door een leukocytenbepaling.

Gewijzelde lymfadenopathie kan het gevolg zijn van medicijnreacties

Gewijzelde lymfadenopathie kan het gevolg zijn van medicijnreacties. Binnen enkele weken na het innemen van fenytoïne ontstaat bij sommige patiënten een syndroom van regionale of gegeneraliseerde lymfekliervergroting, gevolgd door een ernstige maculopapuleuze huiduitslag, koorts, hepatosplenomegalie, geelzucht en anemie. Deze symptomen verdwijnen 2-3 maanden na het staken van het geneesmiddel. Verscheidene andere geneesmiddelen zijn betrokken bij vergelijkbare symptomatologie, waaronder mefenytoïne, pyrimethamine, fenylbutazon, allopurinol en isoniazide.

Andere niet-neoplastische etiologie

Zeldzame niet-neoplastische oorzaken van gegeneraliseerde lymfadenopathie zijn onder meer Langerhans cel histiocytose en Epstein-Barr virus (EBV)-geassocieerde lymfoproliferatieve ziekte. Auto-immuun etiologieën omvatten juveniele reumatoïde artritis, die zich vaak presenteert met adenopathie, vooral tijdens de acute fasen van de ziekte. Sarcoïdose en transplantaat-tegen-hostziekte verdienen ook aandacht.

Regionale lymfadenopathie

Regionale lymfadenopathie houdt een vergroting in van een enkele knoop of van meerdere aangrenzende knopen. Lymfeklieren zijn geclusterd in groepen over het hele lichaam en zijn geconcentreerd in het hoofd en de nek, de oksels, het mediastinum, de buik en langs de vasculaire stammen van de ledematen. Elke groep voert lymfe af uit een bepaald deel van het lichaam. Kennis van het patroon van lymfedrainage helpt bij het bepalen van de etiologie.

Cervicale lymfadenopathie

Cervicale lymfadenopathie is een veel voorkomend probleem bij kinderen. Cervicale knopen draineren de tong, externe oor, parotis klier, en diepere structuren van de nek, met inbegrip van de larynx, schildklier, en de luchtpijp. Ontsteking of directe infectie van deze gebieden veroorzaakt vervolgens verstopping en hyperplasie van hun respectieve groepen knopen. Adenopathie komt het meest voor in de cervicale knopen bij kinderen en houdt gewoonlijk verband met infectieuze etiologie. Lymfadenopathie posterior van het sternocleidomastoideus is typisch een meer onheilspellende bevinding, met een hoger risico op ernstige onderliggende ziekte.

Infectieuze etiologieën omvatten de volgende:

• Cervicale adenopathie is een gemeenschappelijk kenmerk van vele virale infecties. Infectieuze mononucleose manifesteert zich vaak met posterior en anterior cervicale adenopathie. Stevige, gevoelige knopen die niet warm of erythemateus zijn, kenmerken deze lymfekliervergroting. Andere virale oorzaken van cervicale lymfadenopathie zijn adenovirus, herpesvirus, coxsackievirus, en CMV. Bij herpes gingivostomatitis weerspiegelt een indrukwekkende submandibulaire en submentale adenopathie de mate van orale betrokkenheid.

• Bacteriële infecties veroorzaken cervicale adenopathie doordat de drainerende knopen reageren op een lokale infectie of doordat de infectie zich in de knoop zelf lokaliseert als een lymfadenitis. Bacteriële infectie resulteert vaak in vergrote lymfeklieren die warm, erythemateus en gevoelig zijn. Gelokaliseerde cervicale lymfadenitis begint meestal met vergrote, gevoelige en vervolgens schommelende lymfeklieren. De juiste behandeling van een etterende lymfeklier omvat zowel antibiotica als incisie en drainage. Antibiotische therapie moet altijd dekking voor Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes.

• Bij patiënten met cervicale adenopathie, bepaal of de patiënt recente of voortdurende keelpijn of oorpijn heeft gehad. Onderzoek de oropharynx, met speciale aandacht voor de achterste pharynx en het gebit. De klassieke manifestatie van groep A streptokokken faryngitis is keelpijn, koorts, en anterieure cervicale lymfadenopathie. Andere streptokokkeninfecties die cervicale adenopathie veroorzaken zijn otitis media, impetigo, en cellulitis.

• Atypische mycobacteriën veroorzaken subacute cervicale lymfadenitis, met knopen die groot en geïndureerd zijn, maar niet gevoelig. De enige definitieve genezing is verwijdering van de geïnfecteerde knoop.

• Mycobacterium tuberculosis kan zich manifesteren met een etterende lymfeklier identiek aan die van atypische mycobacterium. Intradermale huidtesten kunnen onduidelijk zijn. Een biopsie kan nodig zijn om de diagnose vast te stellen.

• De ziekte van Catcratch, veroorzaakt door Bartonella henselae, presenteert zich met subacute lymfadenopathie vaak in de cervicale regio. De ziekte ontwikkelt zich nadat het besmette huisdier (meestal een kitten) de gastheer heeft geïnoculeerd, meestal door een kras. Ongeveer 30 dagen later ontwikkelen zich koorts, hoofdpijn en malaise, samen met een adenopathie die vaak gevoelig is. Verschillende lymfeknoopketens kunnen betrokken zijn. Suppuratieve adenopathie komt voor bij 10-35% van de patiënten. Het is niet aangetoond dat antibiotische therapie het beloop verkort.

Niet-infectieuze etiologieën omvatten de volgende:

• Maligne tumoren bij kinderen ontwikkelen zich in het hoofd-halsgebied in een kwart van de gevallen. In de eerste 6 levensjaren komen neuroblastoom, leukemie, non-Hodgkin lymfoom, en rhabdomyosarcoom (in volgorde van afnemende frequentie) het meest voor in het hoofd-halsgebied. Bij kinderen ouder dan 6 jaar hebben de ziekte van Hodgkin en het non-Hodgkin lymfoom beide de overhand. Kinderen met de ziekte van Hodgkin presenteren zich met cervicale adenopathie in 80-90% van de gevallen tegenover 40% van die met non-Hodgkin lymfoom.

• De ziekte van Kawasaki is een belangrijke oorzaak van cervicale adenopathie. Deze kinderen hebben minstens 5 dagen koorts, en cervicale lymfadenopathie is één van de 5 diagnostische criteria (waarvan er 4 nodig zijn om de diagnose vast te stellen).

In een literatuuroverzicht door Deosthali et al werd vastgesteld dat een aspecifieke, goedaardige etiologie de meest voorkomende diagnose (67,8%) was voor cervicale lymfadenopathie bij kinderen. De volgende meest voorkomende etiologieën waren Epstein-Barr virus (8,86%), maligniteit (4,69%), en granulomateuze ziekte (4,06%), met non-Hodgkin lymfoom als de meest voorkomende maligne aandoening (46,0%), en tuberculose, de meest voorkomende granulomateuze ziekte (73,4%).

Submaxillaire en submentale lymfadenopathie

Deze knopen draineren de tanden, tong, tandvlees, en buccale mucosa. Hun vergroting is meestal het gevolg van een plaatselijke infectie, zoals faryngitis, herpetische gingivostomatitis, en tandabces.

Occipitale lymfadenopathie

Occipitale knopen draineren de achterste hoofdhuid. Deze knopen zijn palpabel bij 5% van de gezonde kinderen. Veel voorkomende etiologieën van occipitale lymfadenopathie zijn tinea capitis, seborrheic dermatitis, insectenbeten, orbitale cellulitis, en pediculosis. Virale etiologieën zijn onder meer rodehond en roseola infantum. In zeldzame gevallen kan occipitale lymfadenopathie worden waargenomen na enucleatie van het oog voor retinoblastoom.

Preauriculaire lymfadenopathie

Preauriculaire knopen draineren de conjunctivae, de huid van de wang, oogleden, en temporale regio van de hoofdhuid en zijn zelden palpabel bij gezonde kinderen. Het oculoglandulair syndroom bestaat uit ernstige conjunctivitis, ulceratie van het hoornvlies, ooglidoedeem, en ipsilaterale preauriculaire lymfadenopathie. Chlamydia trachomatis en adenovirus kunnen dit syndroom veroorzaken.

Mediastinale lymfadenopathie

Mediastinale knopen draineren de thoracale viscera, met inbegrip van de longen, het hart, de thymus, en de thoracale slokdarm. Omdat deze knopen bij lichamelijk onderzoek niet direct aantoonbaar zijn, moet hun vergroting indirect worden beoordeeld. Supraclaviculaire adenopathie gaat vaak gepaard met mediastinale adenopathie. Mediastinale knopen kunnen hoest, piepende ademhaling, dysfagie, luchtwegerosie met hemoptoë, atelectase en obstructie van de grote vaten veroorzaken, wat het superieure vena cava-syndroom vormt. Compromittering van de luchtwegen kan levensbedreigend zijn.

Mediastinale lymfadenopathie is meestal een teken van ernstige onderliggende ziekte. Meer dan 95% van de mediastinale massa’s worden veroorzaakt door tumoren of cysten. Lymfomen en acute lymfoblastische leukemie zijn de meest voorkomende etiologieën en betreffen meestal het voorste mediastinum. Deze maligniteiten zijn geassocieerd met een hoog risico van superior vena cava syndroom en zijn geassocieerd met verschillende potentieel levensbedreigende complicaties, zoals:

• Het gevaar van sedatie van patiënten, vooral in rugligging voor scans en procedures (De buikligging kan eigenlijk veiliger zijn.)

• Het risico tijdens intubatie van deze patiënten, meestal op het moment van biopsie of plaatsing van een centraal veneuze katheter

• Het risico van cardiovasculaire collaps tijdens algehele anesthesie door compressie van de veneuze terugvoer of door eerder niet gediagnosticeerde pleurale effusies

• Het risico om de mogelijkheid te verliezen om een pathologische diagnose vast te stellen door het gebruik van steroïden of bestralingstherapie

In tegenstelling tot de meeste andere adenopathieën, is mediastinale lymfadenopathie minder vaak een gevolg van infectie. Infecties betreffen vaak de hilarische regio en omvatten histoplasmose, coccidioidomycose, en tuberculose.

Nonlymfoïde mediastinale tumoren kunnen worden verward met adenopathie. Deze omvatten neurogene tumoren (meestal gevonden in het posterieure mediastinum), kiemceltumoren, en teratomen.

Nonoplastische aandoeningen kunnen ook worden verward met mediastinale adenopathie. Deze omvatten de typisch grote thymus van een kind, substernale schildklieren, bronchogene cysten, en afwijkingen van de grote vaten.

Supraclaviculaire lymfadenopathie

Supraclaviculaire knopen draineren het hoofd, de nek, armen, oppervlakkige thorax, longen, mediastinum, en de buik. Links supraclaviculaire knopen weerspiegelen ook intra-abdominale drainage en vergroten in reactie op maligniteiten in die regio. Dit is vooral het geval wanneer adenopathie in deze regio optreedt in afwezigheid van andere cervicale adenopathie.

Rechter supraclaviculaire knopen draineren de longen en het mediastinum en zijn typisch vergroot met intrathoracale laesies.

Erge onderliggende ziekte komt vaak voor bij kinderen met supraclaviculaire adenopathie en verdient altijd verdere evaluatie. De mogelijkheid van maligniteit vereist perifere bloedtellingen, huidonderzoek voor tuberculose, en chemische studies, met inbegrip van urinezuur, lactaat dehydrogenase, calcium (Ca), fosfor (P), en nier-en leverfunctie studies. Röntgenfoto’s van de borst en eventueel CT-scans zijn geïndiceerd.

Er kunnen verschillende belangrijke infecties optreden bij supraclaviculaire adenopathie, waaronder tuberculose, histoplasmose en coccidioidomycose.

Er moet een vroege lymfeklierbiopsie worden overwogen bij kinderen met supraclaviculaire adenopathie.

Axillaire lymfadenopathie

Axillaire knopen draineren de hand, arm, laterale borst, buikwanden, en het laterale deel van de borst.

Een veel voorkomende oorzaak van axillaire lymfadenopathie is de ziekte van catscratch. Lokale axillaire huidinfectie en irritatie worden vaak geassocieerd met lokale adenopathie. Andere etiologieën zijn recente immunisaties in de arm (in het bijzonder met bacille calmette-guerine vaccin), brucellose, juveniele reumatoïde artritis, en non-Hodgkin lymfoom.

Hidradenitis suppurativa is een aandoening van vergrote gevoelige lymfeklieren die typisch voorkomt bij kinderen met obesitas en wordt veroorzaakt door recidiverende abcessen van lymfeklieren in de okselketen. De etiologie is onbekend, en de behandeling kan antibiotica omvatten. Bij veel patiënten is incisie en drainage nodig.

Abdominale lymfadenopathie

Abdominale knopen draineren de onderste extremiteiten, het bekken, en de abdominale organen. Hoewel abdominale adenopathie meestal niet aantoonbaar is bij lichamelijk onderzoek, zijn buikpijn, rugpijn, verhoogde urinefrequentie, constipatie en intestinale obstructie secundair aan intussusception mogelijke presentaties.

Mesenterische adenitis wordt verondersteld viraal te zijn in etiologie en wordt gekenmerkt door buikpijn in het rechter onderkwadrant veroorzaakt door nodale vergroting nabij de ileocecale klep. Het onderscheid tussen mesenteriale adenitis en appendicitis kan moeilijk zijn.

Mesenteriale adenopathie kan worden veroorzaakt door non-Hodgkin lymfoom of de ziekte van Hodgkin.

Tyfuskoorts en colitis ulcerosa zijn andere etiologieën van mesenterische adenopathie.

Iliaca- en inguinale lymfadenopathie

De onderste extremiteiten, perineum, billen, genitaliën, en de onderbuikwand draineren naar deze knopen. Ze zijn typisch palpabel bij gezonde kinderen, hoewel ze meestal niet groter zijn dan 1-1,5 cm in diameter. Regionale lymfadenopathie wordt meestal veroorzaakt door infectie; insectenbeten en luierdermatitis komen echter ook vaak voor. Niet-lymfoïde massa’s die verward kunnen worden met adenopathie zijn hernia’s, ectopische testes, en lipomen.

Outline – Etiologieën van Lymfadenopathie

I. Gegeneraliseerde lymfadenopathie

1. Infecties

   1. Virale

      • Gemeenschappelijke infecties van de bovenste luchtwegen

      • Infectieuze mononucleose

      • CMV

      • Hepatitis A, B, en C

      • Verworven immunodeficiëntiesyndroom

      • Rubella

      • Varicella

      • Besmettelijkheid

   2. Bacterieel

      • Septicemie

      • Tyfuskoorts

      • Tuberculose

      • Syfilis

      • Plaag

   3. Protozoötische – Toxoplasmose

   4. Schimmel – Coccidioidomycose

2. Autoimmuunziekten en overgevoeligheidstoestanden

   1. Jeugdreumatoïde artritis

   2. Systemische lupus erythematosus

   3. Drugsreacties (bijv, fenytoïne, allopurinol)

   4. Serumziekte

3. Storingsziekten

   1. Ziekte van Gaucher

   2. Niemann-Ziekte van Pick

4. Neoplastische en proliferatieve aandoeningen

   1. Acute leukemieën

   2. Lymfomen (Hodgkin, non-Hodgkin)

   3. Neuroblastoom

   4. Histiocytosen

II. Regionale lymfadenopathie

1. Cervicale

   1. Virale infectie van de bovenste luchtwegen

   2. Infectieuze mononucleosis

   3. Rubella

   4. Catscratch disease

   5. Streptococcal pharyngitis

   6. Acute bacteriële lymfadenitis

   7. Toxoplasmose

   8. Tuberculose/atypische mycobacteriële infectie

   9. Acute leukemia

   10. Lymphoma

   11. Neuroblastoma

   12. Rhabdomyosarcoma

   13. De ziekte van Kawasaki

2. Submaxillair en submentaal

   1. Oraale en tandheelkundige infecties

   2. Acute lymfadenitis

3. Occipital

   1. Pediculosis capitis

   2. Tinea capitis

   3. Veroorkomende lokale huidinfectie

   4. Rubella

   5. Roseola

4. Preauriculaire

   1. Lokale huidinfectie

   2. Chronische oogheelkundige infectie

   3. Kattenkrab ziekte

5. Mediastinale

   1. Acute lymfoblastische leukemie

   2. Lymfoom

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Coccidioidomycose

6. Supraclavicular

   1. Lymfoom

   2. Tuberculose

   3. Histoplasmose

   4. Coccidioidomycose

7. Axillaire

   1. Lokale infectie

   2. Kattenkrabziekte

   3. Brucellose

   4. Reacties op immunisaties

   5. Lymfoom

   6. Reumatoïde artritis

8. Abdominaal

   1. Acute mesenterische adenitis

   2. Lymfoom

9. Inguinaal

   1. Lokale infectie

   2. Diaper dermatitis

   3. Insectenbeten

   4. Syfilis

   5. Lymphogranuloma venereum