7 Modified McBride’s Bunionectomy

John Campbell

Abstract

Modified McBride’s bunionectomy is een nuttige procedure voor de correctie van hallux valgus (bunion). Hoewel het oorspronkelijk werd beschreven als een geïsoleerde techniek, wordt het in de hedendaagse praktijk veel vaker uitgevoerd in combinatie met proximale metatarsale osteotomie of tarsometatarsale artrodese. Een belangrijk doel van de procedure blijft correctie van de abnormale anatomie en mechanica terwijl het metatarsofalangeale gewricht gespaard blijft en de beweging behouden blijft. De principes van de procedure omvatten distale correctie van de weke delen en het in evenwicht brengen van het hallux metatarsofalangeale gewricht samen met resectie van de mediale eminentie. Dit vereist het losmaken van de samengetrokken laterale weefsels, waaronder de adductor hallucis pees, het intermetatarsale ligament en het laterale gewrichtskapsel. De mediale eminentie wordt verwijderd, en een mediale capsulaire imbricatie verwijdert overtollig weefsel en helpt het gewricht uit te lijnen. Een zorgvuldige operatietechniek is noodzakelijk voor een goed resultaat. Dit omvat het zorgvuldig uitbalanceren van de zachte weefsels, het vermijden van overmatige verwijdering van de mediale eminentie om iatrogene hallux varus te voorkomen, en het minimaliseren van capsulaire stripping om osteonecrose te voorkomen. Goede klinische resultaten kunnen worden verwacht in gevallen van flexibele hallux valgus met lichte tot matige vervorming.

Sleutelwoorden: bunion, hallux valgus, bunionectomie, McBride’s procedure, distale zacht-weefselcorrectie

7.1 Indicaties

– Een verfijning van Silver’s oorspronkelijke bunionectomieprocedure uit 1923,1 later gewijzigd door McBride.2-4

– De hedendaagse techniek gaat terug op Mann en Coughlin,5 die de methode van McBride en DuVries met twee incisies hebben gemoderniseerd.

– Vertrouwt op correctie van abnormale anatomie en mechanica zonder gewrichtsvernietiging/ablatie.1

– Kan afzonderlijk worden gebruikt voor milde tot matige hallux valgus en flexibele vervorming.

– Kan worden gebruikt voor matige tot ernstige hallux valgus met flexibele vervorming in combinatie met proximale eerste metatarsale osteotomie of eerste tarsometatarsale (TMT) arthrodese5-7 (hoofdstukken 9, 11 en 20).

7.1.1 Klinische evaluatie

– Bepaal de plaats van de gevoeligheid.

– Beoordeel het bewegingsbereik van het hallux metatarsofalangeale (MTP) gewricht.

– Bepaal de flexibiliteit/reduceerbaarheid van het hallux MTP-gewricht.4

– Hypermobiliteit van het eerste TMT-gewricht vaststellen.

– De misvormingen van de kleine teen beoordelen.

– Bevestigen dat de polsslag en de sensorische functie van de voet intact zijn.

7.1.2 Radiografische evaluatie

– Gewichtdragende röntgenfoto’s van de aangetaste voet, inclusief anteroposterieure, schuine en laterale aanzichten.

– Vaststelling van de mate van vervorming van de hallux valgus, met inbegrip van

Congruente versus incongruente (subluxe) vervorming (fig. 7.1).

Meting van de hallux valgus hoek (HVA), eerste/tweede intermetatarsale hoek (IMA), en distale metatarsale articulaire hoek (DMAA).

Aanwezigheid van hallux MTP artritis.

Beoordeling van de misvormingen van de kleine teen.

7.1.3 Niet-operatieve opties

– Schoenen met lage hakken en brede tenen.

– Schuim of siliconen gel spacers of pads.

Fig. 7.1 (a) Congruente hallux valgus en (b) incongruente hallux valgus, met subluxatie van het gewricht.

– Op maat gemaakte steunzolen.

– Niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie.

– Vermijden van activiteiten of schoenen die de symptomen verergeren.

7.1.4 Contra-indicaties

– Actieve infectie van de voet.

– Ernstige perifere vaatziekte.

– Psychiatrische ziekte, patiënt die zich niet aan de regels houdt.

– Congruente hallux valgus deformiteit (zou subluxatie of incongruentie van gewricht veroorzaken).

– Ernstige hallux valgus deformiteit: IMA > 14 tot 15 graden; HVA > 30 tot 40 graden.5-7

– Stijve vervorming of eindstadium artritis van MTP-gewricht (beter te behandelen met artrodese).2

– Onderliggende inflammatoire artritiden of neurologische aandoeningen met grote kans op recidiverende vervorming, bijv, reumatoïde artritis, jicht, cerebrale parese, spasticiteit (beter te behandelen met artrodese).

7.2 Doelstellingen van de chirurgische ingreep

– Vrijmaken van gecontracteerde laterale structuren-adductor hallucis pees, transversaal metatarsaal ligament, en lateraal kapsel (Fig. 7.2).

– Verwijdering van mediale eminentie.

– Imbricatie van mediale weke delen.

– Reductie van HVA en IMA.

– Verbeterde congruentie van MTP-gewricht.

Fig. 7.2 Verkrampte laterale structuren die bijdragen tot de vervorming van de hallux valgus; laterale slip van de flexor hallucis brevis die inspeelt op het fibulare (laterale) sesamoid; transversaal metatarsaal ligament tussen eerste en tweede MTP-capsule; schuine en transversale slips van de m. adductor hallucis die inspeelt op het fibulare sesamoid en laterale MTP-capsule.

7.3 Voordelen van de chirurgische ingreep

– Belangrijke techniek in het arsenaal van de voetchirurg.

– Technisch gemakkelijk en gemakkelijk aan te leren.

– Kan alleen worden uitgevoerd of in combinatie met proximale benige ingrepen, afhankelijk van de ernst van de misvorming.5,7

7.4 Belangrijkste principes

7.4.1 Dorsale eerste webruimte-incisie

– Losmaken van adductor hallucis (conjoined) pees.1-7

– Maak intermetatarsale ligamenten los.

– Incisie suspensoir (metatarsosesamoid) ligament.

– Steekincisies lateraal kapsel.4

– Hecht adductorpeesstomp in lateraal kapsel/periost op metatarsaalkopje,2-7kan ook hechtingen plaatsen tussen eerste en tweede MTP-kapsels om IMA af te sluiten.5,7

– McBride’s oorspronkelijke techniek van fibula sesamoidectomie en agressieve release van de laterale slip van de flexor hallucis brevis pees2-4 wordt niet meer uitgevoerd om iatrogene hallux varus te vermijden.8

7.4.2 Mediale Midline Incisie5,7

– Mediale bursectomie en capsulotomie.1-5,7

– Resectie van de mediale eminentie.1-5,7

– Reductie en capsulair herstel.1-5,7

7.5 Preoperatieve voorbereiding en positionering van de patiënt

– Gebruik van algehele anesthesie of regionale blokkade met intraveneuze sedatie. Er worden profylactische antibiotica toegediend.

– De patiënt wordt in rugligging op de operatietafel gelegd met gebruik van een tourniquet voor dijbeen, kuit of enkel. Het geopereerde lidmaat moet vrij beweeglijk zijn om toegang te krijgen tot de dorsale en mediale aspecten van de voet.

7.6 Operatietechniek (Door de auteur geprefereerde methode)

– De dorsale webruimte tussen het eerste en tweede middenvoetsbeentje wordt in eerste instantie benaderd. De huidincisie wordt centraal in de webruimte gemaakt en wordt gevolgd door het spreiden van de subcutane weefsels met een schaar. Voorzichtigheid is geboden om verwonding van de terminale takken van de diepe peroneuszenuw naar de hallux en de tweede teen te voorkomen. Dik bursaal weefsel kan worden aangetroffen tussen de eerste en tweede metatarsale koppen en moet bot worden ontleed. Een laminaire spreider is nuttig om de eerste en tweede middenvoetsbeentjes af te leiden om een goede visualisatie van de diepe structuren van de webruimte te verzekeren.

– De adductor hallucis pees wordt gevisualiseerd inserterend op het laterale aspect van het eerste MTP gewrichtskapsel en het fibulae sesamoid. De pees heeft een schuine slip naast een transversale component. Een puntig #11 scalpelmesje is nuttig om de peesinsertie op het kapsel nauwgezet los te maken zonder overdreven schade aan de dieper gelegen structuren (Fig. 7.3). Zodra de peesaanhechting is vrijgemaakt, kan een schaar in proximale richting worden gebruikt om volledige vrijlating van de tubulaire pees te verzekeren. Aan het einde van de procedure wordt de stomp van de vrijgemaakte adductor hallucis pees gehecht aan het laterale kapsel en periost van de kop van het middenvoetsbeentje met één of twee 2-0 resorbeerbare hechtingen om de varus van het eerste middenvoetsbeentje te helpen corrigeren.

– Vervolgens wordt een schaar gebruikt om zowel boven als diep in het transversale metatarsale ligament tussen de kop van het eerste en het tweede middenvoetsbeentje vrij te maken. Er wordt op gelet dat de dieper gelegen neurovasculaire structuren niet worden beschadigd. Het ligament wordt dan met een schaar in de lengterichting ingesneden, zodat het volledig vrijkomt (Fig. 7.3). Het mesje van de scalpel nr. 11 kan worden gebruikt om een longitudinale incisie te maken door het ligamentum suspensaris, dat het MTP-kapsel verbindt met het sesambeen fibula. Er wordt voor gezorgd dat het chondrale oppervlak van het sesambeen niet wordt beschadigd. Door een Freer elevator te gebruiken om het sesambeentje voorzichtig open te wrikken, kan het worden blootgelegd en zowel proximaal als distaal volledig worden losgemaakt met de scalpel.

– Vervolgens wordt het samengetrokken laterale kapsel met de scalpel losgemaakt. In de meeste gevallen kunnen meerdere verticale incisies met messteken worden gemaakt op een “taartkorst”-manier om het kapsel los te maken. Voorzichtige manipulatie van de teen in varus kan de laterale kapselvezels oprekken. Het is nuttig om te proberen ten minste 10 tot 15 graden varus van de teen te verkrijgen om een goede release te verzekeren. In gevallen met ernstige laterale contractuur kan een meer formele verticale laterale kapselincisie nodig zijn om het risico van herhaling te minimaliseren.

– Er wordt een mediale longitudinale incisie in de middellijn gemaakt boven het hallux MTP-gewricht. De dorsale en plantaire flappen worden voorzichtig opgetild om volledige toegang tot en blootstelling aan het kapsel mogelijk te maken, waarbij ervoor moet worden gezorgd dat de dorsale cutane zenuw naar de hallux niet wordt beschadigd. Verwijdering van de mediale slijmbeurs wordt uitgevoerd met een schaar. Er zijn verschillende incisies voor capsulotomie beschreven (Fig. 7.4). De auteur geeft de voorkeur aan een L-vormige capsulotomie met het verticale deel ter hoogte van de gewrichtslijn en het horizontale deel langs de dorsale rand van het metatarsale hoofd (Fig. 7.4a). Hierdoor blijven de proximale kapselvezels bij de hals en schacht van het eerste middenvoetsbeentje zitten. Deze flap wordt voorzichtig over de gehele dikte van de mediale eminentie opgetild. Het is belangrijk om het verticale lidmaat plantair te verlengen tot aan het tibiale sesamoid om te zorgen voor een adequate release en daaropvolgende correctie, terwijl letsel aan de plantaire zenuw naar de hallux in de plantaire flap wordt vermeden.

Een alternatieve capsulaire incisie omvat een mediale longitudinale capsulotomie in de middellijn (Fig. 7.4b). De dorsale en plantaire flappen worden voorzichtig van de mediale eminentie opgetild; aan het einde van de procedure kan een klein wigvormig of V-vormig deel van het kapsel uit de plantaire flap worden verwijderd, waardoor zijwaartse sluiting mogelijk wordt. Een ander alternatief is een V-, Y- of chevronvormige kapselinsnijding (fig. 7.4c), die het mogelijk maakt om bij het sluiten de teen op te schuiven en te imbriceren om de stand van de teen te corrigeren.

– De resectie van de mediale eminentie kan worden uitgevoerd met een motorzaag of een beitel, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Dit wordt meestal uitgevoerd na een proximale metatarsale osteotomie of een eerste TMT-artrodese. De resectie van de mediale eminentie wordt evenwijdig aan de mediale grens van de voet uitgevoerd. Om overmatige botresectie en een mogelijke iatrogene hallux varus te voorkomen, geeft de auteur er de voorkeur aan om de zaag- of beitelsnede 1 mm mediaal van de sagittale groef op de kop van het middenvoetsbeentje te laten beginnen met het uittredepunt op de hals van het middenvoetsbeentje gelijk met het diafyseale bot (Fig. 7.5). Het botoppervlak kan van scherpe randen worden ontdaan met een synoviale rongeur of een kleine botrasp.

– De hallux kan worden teruggebracht tot een congruente positie op de kop van het middenvoetsbeen en onder fluoroscopie worden gecontroleerd. Overtollig mediaal kapselweefsel kan scherp worden weggesneden met een scalpelmes. De capsulotomie wordt dan gesloten in zij-aan-zij mode met meervoudige achtvormige hechtingen met 2-0 resorbeerbare hechtdraad om de zachte weefsels in evenwicht te brengen en de reductie van het gewricht te behouden (Fig. 7.6).