Van dry needling tot transcraniële stimulatie, ontdek wat het beste werkt voor de behandeling van myofasciale pijn.

Myofasciale pijn wordt over het algemeen beschreven als een gespannen of harde band in een spier, met gevoeligheid en pijn die lokaal, regionaal of “secundair” aan een andere aandoening aanwezig kan zijn. Myofasciale pijn treft naar schatting ongeveer 44 miljoen Amerikanen.1 Recente studies hebben een myofasciale component van de pijn vastgesteld bij 30% van de patiënten in een interne geneeskunde praktijk, 55% van die in een hoofd- en nekpijnkliniek, en tot 85% à 95% van de gevallen in een pijncentrum.2-5

Hoewel het exacte mechanisme niet volledig wordt begrepen, wordt het myofasciaal pijnsyndroom (MPS) voornamelijk gekenmerkt door de ontwikkeling van triggerpoints. Deze triggerpoints worden gevonden in de spier, fascie, of pezige aanhechtingen en worden routinematig gediagnosticeerd door palpatie.6

Van enig belang is de variatie in myofasciale pijn, en ontsteking in het algemeen, in relatie tot hormonen, in het bijzonder, de menstruele cyclus. In een studie van Dao e.a. hadden vrouwen die orale anticonceptiva gebruikten meer kans om gedurende de gehele menstruatiecyclus pijn te houden, terwijl vrouwen die geen anticonceptiva gebruikten pijnpieken hadden die vaak werden afgewisseld met pijnvrije perioden.7 Het lijkt er dus op dat orale anticonceptiva de frequentie van myofasciale pijn bij vrouwen daadwerkelijk verhogen.

Het verband tussen myofasciale pijn en psychosociale factoren kan complex zijn en niet volledig worden gewaardeerd door clinici, zoals blijkt uit de literatuur. Schwartz e.a. gebruikten bijvoorbeeld Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) profielen om 42 succesvol behandelde myofasciale pijnpatiënten te vergelijken met 42 onsuccesvol behandelde vrouwen met myofasciale dysfunctie.

In beide groepen was de afwijking van normaal diagnostisch voor een “psychofysiologische stoornis gekenmerkt door repressie en somatisatie,” ook al hadden de onsuccesvol behandelde patiënten een significant hogere disfunctie op de MMPI.8 In een afzonderlijke studie hadden personen met een voorgeschiedenis van endometriose een veel hoger aandeel van hypergevoeligheid en myofasciale triggerpoints dan de algemene bevolking.9

Tabel 1 somt een aantal bijdragende factoren op voor de ontwikkeling van myofasciale pijn. Eén factor die bijdraagt tot de oorzaak van myofasciale pijn is roken. In een onderzoek onder 529 patiënten met masticatoire myofasciale pijn was 32% roker en zij hadden een veel hogere pijnintensiteit en een hogere frequentie van slaapstoornissen en psychologische distress dan niet-rokers.10

Differentiële diagnose

Het onderscheiden van myofasciale pijn van andere pijnaandoeningen kan een uitdaging zijn en moet de mogelijke diagnose van fibromyalgie omvatten. Het American College of Rheumatology (ACR) rapporteert dat fibromyalgie tussen 2% en 4% van de mensen treft, voornamelijk vrouwen. Bij het bestuderen van tientallen artikelen over dit onderwerp, blijkt dat zelfs het stellen van de diagnose voor veel artsen een uitdaging is. De kwestie wordt verder vertroebeld door het feit dat de ACR in de loop der jaren de basiscriteria voor de diagnose van fibromyalgie heeft gewijzigd. (Zie Diagnose Fibromyalgie).

In zijn baanbrekende artikel zei Gerwin dat wanneer het myofasciale pijnsyndroom chronisch wordt, het de neiging heeft om meer gegeneraliseerd te worden, maar “niet verandert in fibromyalgie” – wat wordt gekenmerkt door meerdere gevoelige punten in het hele lichaam. 11 Bohr merkte op dat actieve triggerpoints werden gevonden bij slechts 18% van de patiënten met myofasciale pijn, waardoor hij concludeerde dat “verschillende therapeuten niet in staat zijn om betrouwbaar vast te stellen wanneer een triggerpoint aanwezig is bij een patiënt met lage rugpijn. “12

Triggerpoints

Triggerpoints worden meestal gekenmerkt door twee primaire en twee secundaire kenmerken (tabel 2).13,14 Hoewel triggerpoints gewoonlijk worden onderscheiden van tenderpoints, zijn er enkele suggesties dat beide deel uitmaken van één klinisch spectrum. Het belangrijkste gerapporteerde verschil is dat triggerpoints pijn produceren in een verwezen patroon, terwijl tenderpoints pijn genereren op de plaats van palpatie.15 Triggerpoints worden verder geclassificeerd als actief versus latent. Latente triggerpoints geven alleen een pijnlijke sensatie bij toepassing van directe compressie. Actieve triggerpoints wekken zowel spontaan als bij compressie pijn op.16

Het verband tussen – en de verwarring over – myofasciale pijn en fibromyalgie bestaat al lang. In een van de interessantere studies over fibromyalgie en myofasciaal pijnsyndroom lieten de auteurs 4 deskundigen op het gebied van myofasciale pijn en 4 deskundigen op het gebied van fibromyalgie elk 3 groepen patiënten onderzoeken-die met de diagnose fibromyalgie, die met myofasciale pijn, en 8 gezonde personen. Alle artsen waren geblindeerd over de diagnose.

In beide ziektegroepen kwam lokale tederheid vaak voor (65% tot 82%), maar interessant genoeg vonden de myofasciale pijn experts dit vaker – 82%. Actieve triggerpoints werden gevonden in 18% van de onderzoeken van patiënten met fibromyalgie en myofasciale pijn, maar “latente triggerpoints waren zeldzaam in alle groepen”. Wanneer een “meer liberale definitie van triggerpoints” werd gebruikt, was 23% tot 38% van de patiënten met ofwel fibromyalgie ofwel myofasciale pijn positief. Er waren aanzienlijke problemen met de betrouwbaarheid en de auteurs concludeerden dat er bij 23% tot 38% van de patiënten geen sprake is van consistentie onder de deskundigen. Met andere woorden, alle fibromyalgiepatiënten hebben enige myofasciale pijn, maar niet alle myofasciale pijnpatiënten hebben fibromyalgie!17

Myofaciale pijnbehandeling

Dry Needling

De traditionele behandeling van myofasciale pijn, zoals oorspronkelijk aanbevolen door Janet G. Travell, MD, de bedenker van de term myofasciaal pijnsyndroom, is dry needling.18 Hoewel er negatieve artikelen zijn over de effectiviteit van dry needling, zijn er veel meer artikelen die wijzen op een zeer uitgesproken respons, vooral wanneer warmte wordt toegevoegd aan de dry needling.19,20 Bij 41 patiënten met myofasciale pijn in de bovenste trapezius resulteerde dry needling eenmaal per week gedurende 3 weken in een significante afname van de pijn (P < 0,001). Bovendien was de vermindering van pijn geassocieerd met een verbeterde stemming, functie en mate van invaliditeit.21

Meer recent hebben onderzoekers het gebruik van dry needling in combinatie met andere therapeutische modaliteiten bestudeerd. In één studie vergeleken onderzoekers oppervlakkige dry needling in combinatie met actieve stretching met stretching alleen. De onderzoekers vonden dat dry needling plus stretching significant effectiever was (P = 0,043).22 De auteurs schreven: “Dry needling gevolgd door actieve stretching is effectiever dan stretching alleen in het deactiveren van triggerpoints (het verminderen van hun gevoeligheid voor druk), en effectiever dan geen behandeling in het verminderen van subjectieve pijn. Stretching zonder voorafgaande deactivatie kan de triggerpoint gevoeligheid verhogen.”

In een studie van 138 mannen met chronische prostatitis en chronisch bekkenpijnsyndroom werd myofasciale triggerpoint assessment en release therapie minder effectief bevonden dan myofasciale triggerpoint assessment en release therapie gecombineerd met ontspanningstherapie (RT).23 Meer dan de helft van de patiënten behandeld met het myofasciale triggerpoint assessment en release therapie/RT protocol had een 25% of grotere afname in pijn en urinaire symptoom scores, merkten de onderzoekers op. Bij degenen die 50% of meer verbetering vertoonden, daalden de mediane scores met 69% en 80% voor respectievelijk pijn en urinesymptomen.23

In een andere studie van myofasciale pijn van de kaakspieren werd het effect van dry needling in klassiek erkende acupunctuurpunten vergeleken met dry needling in huidgebieden die niet als acupunctuurpunten werden erkend, of zogenaamde sham acupunctuur. Er werd in wezen geen verschil gevonden tussen sham acupunctuur of specifieke acupunctuur dry needling – beide groepen verbeterden.24 De auteurs concludeerden dat “zowel acupunctuur als sham acupunctuur de pijn verminderden die werd opgewekt door mechanische stimulatie van de kauwspieren bij myofasciale pijnpatiënten. Deze vermindering van pijn was echter niet afhankelijk van het feit of de naaldjes werden uitgevoerd in standaard acupunctuurpunten of in andere gebieden van de huid. Deze resultaten suggereren dat pijnvermindering als gevolg van een schadelijke stimulus (d.w.z. needling) mogelijk niet specifiek is voor de locatie van de stimulus, zoals voorspeld door de klassieke acupunctuurliteratuur. “24

Electromedicine

Andere methoden om myofasciale triggerpoints “los te maken” zijn bestudeerd, waaronder therapeutische ultrageluid, lasertherapie en transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS). Therapeutische ultrageluid, met en zonder spier- en myofasciale stretching, is gerapporteerd succesvoller te zijn dan spierstretching alleen.25 Een eerdere studie had gevonden dat 5 opeenvolgende dagen van anodale transcraniële directe stroomstimulatie (tDCS; 1 mA anodaal over M1 gedurende 20 minuten) in combinatie met standaard stretching significant effectiever was dan shamstimulatie voor schouder passieve range of motion.26

In een andere studie werden continue ultrageluid (3 MHz, 1 W/cm), gepulseerd ultrageluid (3 MHz, 1 W/cm, 1:1 ratio), en shambehandelingen vergeleken. Alle drie groepen hadden significante verbeteringen in alle pijnscores, de ernst van spierspasmen, functiebeoordelingen, en bepaalde subparameters van de kwaliteit van leven schaal (P < 0,05). De continue echografie groep had significant grotere verbeteringen in pijn in rust (P < 0,05). Er werden echter geen statistisch significante verschillen waargenomen in de andere parameters (P > 0,05).27

Gur et al vergeleken low-level lasertherapie met placebo, dagelijks gebruikt gedurende 2 weken (behalve in het weekend). De actieve lasergroep vertoonde significant meer verbetering.28 TENS is ook veel gebruikt bij de behandeling van zowel fibromyalgie als myofasciale pijn, met aanzienlijke verlichting van pijn (hoge intensiteit TENS; 100 Hz, 250 msec) en pijnvermindering (lagere intensiteit TENS; 2 Hz, 250 msec) in een studie van Graff-Radford et al.29 De resultaten suggereren dat “hoge-frequentie, hoge-intensiteit TENS effectief is in het verminderen van myofasciale pijn.” Ondanks deze bevindingen “weerspiegelde TENS geen veranderingen in lokale triggerpoint gevoeligheid,” concludeerden de auteurs.

Fysiotherapie en Boodschap

Eén studie evalueerde patiënten die 6 sessies fysiotherapie kregen, waarbij de helft van de groep een combinatie van zelfmassage en thuisoefeningen leerde. De patiënten in de combinatiegroep hadden een significant grotere verbetering van de pijn dan degenen die de zelfmassage en oefeningen thuis niet deden.30

In een review van 10 verschillende studies waarin de effecten van massage op fibromyalgie werden beoordeeld, had myofasciale release significant positieve effecten op pijn en “gemiddelde effecten op angst en depressie in tegenstelling tot placebo.” Myofasciale release verbeterde pijn, stijfheid en kwaliteit van leven. Bindweefselmassage verbeterde depressie en kwaliteit van leven, en manuele lymfatische massage was superieur aan bindweefselmassage. Shiatsu massage verbeterde ook pijn, drukpijndrempel, vermoeidheid, slaap en kwaliteit van leven; Zweedse massage verbeterde echter geen van deze klinische uitkomsten.31

Medische Therapie

Lokale verdovingsmiddelen zijn ook gebruikt in wat soms wet needling wordt genoemd bij zowel fibromyalgie als myofasciale pijn, met studies die verbeteringen in pijnwaarderingen laten zien. In één vergelijkende studie werden patiënten met myofasciale pijn vergeleken met fibromyalgiepatiënten na triggerpointinjecties met een lokaal analgeticum (0,5% xylocaïne).32 In een vergelijking van de twee groepen was de onmiddellijke effectiviteit van de injectie significant minder (P < 0,05) in de fibromyalgiegroep dan in de myofasciale pijngroep op basis van drie klinische eindpunten: pijnintensiteit, pijndrempel, en bereik van beweging. Twee weken na de injectie vertoonden beide groepen een significante verbetering (P < 0,05) in alle drie de parameters in vergelijking met de metingen vóór de injectie. Patiënten met fibromyalgie hadden echter significant meer pijn na de injectie gedurende langere perioden dan degenen met myofasciale pijn.32

In een andere vergelijkende studie werden 29 patiënten met myofasciale pijn willekeurig toegewezen aan een van de drie behandelingsgroepen: lidocaïne-injecties (0,5% lidocaïne), dry needling, of onabotulinumtoxineA (Botox; 10-20 IE in elk triggerpoint) injecties, gevolgd door stretching van de betrokken spiergroepen.33 De patiënten kregen de instructie om hun thuisoefenprogramma’s voort te zetten. De pijndrukdrempels en pijnscores verbeterden significant in alle drie de groepen. In de lidocaïnegroep waren de pijndrukdrempels significant hoger dan in de droge naaldgroep, en de pijnscores waren significant lager dan in zowel de onabotulinumtoxineA- als de droge naaldgroep. In totaal daalden de visuele analoge scores significant in de lidocaïne injectie en onabotulinumtoxinA groepen en veranderden niet significant in de droge naald groep. De auteurs concludeerden dat lidocaïne aanzienlijk effectiever was dan dry needling of onabotulinumtoxinA injecties.33

In één studie van het benzodiazepine clonazepam (Klonopin) bij patiënten met een temporomandibulaire stoornis met myofasciale pijn, bleken patiënten die niet hadden gereageerd op occlusale spalk, gedrag, en fysiotherapie een wat grotere respons te bereiken op clonazepam. Er is echter een belangrijke vraag over de mogelijke bijwerkingen van depressie en leverdisfunctie.34

Complementaire en Alternatieve Therapieën

Het gebruik van muziek is ook onderzocht bij patiënten met fibromyalgie. Een groep van 120 patiënten werd verdeeld in 4 groepen: 1) patiënten luisterden naar muziek van Bach, 2) patiënten werden behandeld met vibrerende stimuli op een combinatie van acupunctuurpunten; 3) patiënten kregen zowel de muziek als de vibrerende sensatie met de toevoeging van binaural beats; en 4) patiënten kregen geen stimulatie. Alle 4 groepen vertoonden een significante verbetering; de grootste vermindering van pijn was echter bij degenen die een combinatie van muziektherapie en vibratie kregen. Het feit dat de onbehandelde groep verbetering vertoonde, suggereert een “placebo-effect. “35

Mindfulness training kan ook nuttig zijn voor patiënten met myofasciale pijn. In een studie werd mindfulness training gedurende 7 weken gegeven aan een groep fibromyalgie patiënten. Deze patiënten rapporteerden een significante afname van woede, angst en depressie ten opzichte van de uitgangswaarde. Deze verbetering in stemming bleef ongeveer 3 maanden aanhouden.36

Bij zowel fibromyalgie als myofasciale pijn komt magnesiumtekort vaak voor en magnesiumvervangingstherapie moet worden overwogen.37

Conclusie

Fibromyalgie is veel moeilijker te diagnosticeren en te behandelen dan myofasciale pijn. In het algemeen lijkt het erop dat het reeds lang bestaande gebruik van dry needling, vooral met toegevoegde warmte, even doeltreffend kan zijn als de meeste nieuwere benaderingen. Lokale injecties van verdovingsmiddelen, laser, en TENS zouden de volgende potentiële benaderingen zijn. Laser kan worden gebruikt als een derde niveau van behandeling.

1. Wheeler AH. Myofasciale pijnstoornissen: theorie tot therapie. Drugs. 2004;64(1):45-62.
2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye Rk. Prevalentie van myofasciale pijn in de algemene interne geneeskunde praktijk. West J Med. 1989;151(2):157-160.
3. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623.
4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Male and female chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria. Pain. 1986;26(2):181-197.
5. Gerwin RD. Een studie van 96 personen die zowel op fibromyalgie als op myofasciale pijn werden onderzocht. J Musculoskeletal Pain. 1995;3(Suppl 1):121.
6. Malanga GA, Cruz Colon EJ. Myofasciale lage rugpijn: een overzicht. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):711-724.
7. Dao TTT, Knight K, Ton-That V. Modulation of myofascial pain by the reproductive hormones: a preliminary report. J Prosthet Dent. 1998;79(6):663-670.
8. Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM. Personality characteristics of patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome unresponsive to conventional therapy. J Dent Res. 1979;58(5):1435-1439.
9. Stratton P, Khachikyan, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Associatie van chronische bekken- en endometriose met tekenen van sensitisatie en myofasciale pijn. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
10. Custodio L, Carlson CR, Upton B, Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. The impact of cigarette smoking on sleep quality of patients with masticatory myofascial pain. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):15-23.
11. Gerwin RD. Classificatie, epidemiologie, en natuurlijke geschiedenis van het myofasciale pijnsyndroom. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.
12. Bohr T. Problemen met myofasciaal pijnsyndroom en fibromyalgiesyndroom. Neurologie. 1996;46:593-597.
13. Bennett R. Myofasciale pijnsyndromen en hun evaluatie. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-445.
14. Gerwin RD. A review of myofascial pain and fibromyalgia-factors that promote their persistence. Acupunct Med. 2005;23(3):121-134.
15. Yap EC. Myofasciale pijn- een overzicht. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(1):43-48.
16. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, et al. Clinical precision of myofascial trigger points location in the trapezius muscle. Pain. 2001;93(3):259-266.
17. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DI, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
18. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
19. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10.
20. Wang G, Gao Q, Hou J, Li J. Effecten van temperatuur op chronisch trapezius myofasciaal pijnsyndroom tijdens dry needling therapie. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;638268.
21. Gerber LH, Shah J, Rosenberger W, et al. Dry needling verandert triggerpoints in de bovenste trapeziusspier en vermindert pijn bij proefpersonen met chronische myofasciale pijn. PM R. 2015 Feb 4. pii: S1934-1482(15)00052-0.
22. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2003;21(3):80-86.
23. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integratie van myofasciale triggerpoint release en paradoxale relaxatie training behandeling van chronische bekkenpijn bij mannen. J Urol. 2005;174(1):155-160.
24. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Acupunctuur en sham acupunctuur verminderen spierpijn bij myofasciale pijnpatiënten. J Orofac Pain. 2002;16(1):71-76.
25. Majlesi J, Unalan H. High-power pain threshold ultrasound technique in the treatment of active myofascial trigger points: a randomized, double-blind, case control study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):833-836.
26. Sakrajai P, Janyacharoen T, Jensen MP, et al. Pain reduction in myofascial pain syndrome by anodal transcranial direct current stimulation combined with standard treatment: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2014;30(12):1076-1083.
27. Ilter L, Dilek B, Batmaz I, et al. Effectiviteit van gepulseerd en continu therapeutisch ultrageluid bij myofasciaal pijnsyndroom: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Am J Phys Med Rehabil. 2014, 8. .
28. Gur A, Sarac AJ, Cevik R, Altindage O, Sarac S. Efficiëntie van 904 nm gallium arsenide low level laser therapie in de behandeling van chronische myofasciale pijn in de nek: een dubbelblind en randomize-controlled trial. Lasers Surg Med. 2004;35(3):229-235.
29. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain. 1989;37(1):1-5.
30. Chan YC, Wang TJ, Chang CC, Chen LC, Chu HY, Lin SP, Chang ST. Korte termijn effecten van zelfmassage gecombineerd met thuisoefening op pijn, dagelijkse activiteit en autonome functie bij patiënten met myofasciaal pijn dysfunctie syndroom. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):217-221.
31. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Effectiviteit van verschillende stijlen van massagetherapie bij fibromyalgie: een systematische review en meta-analyse. Man Ther. 2015;20(2):257-264.
32. Hong CZ, Hsueh TC. Verschil in pijnverlichting na triggerpointinjecties bij myofasciale pijnpatiënten met en zonder fibromyalgie. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1161-1166.
33. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needing to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int. 2005;25(8):604-611.
34. Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Administration of clonazepam in the treatment of TMD and associated myofascial pain: a double-blind pilot study. J Craniomandib Disord. 1991;5(3):179-186.
35. Weber A, Werneck L, Paiva E, Gans P. Effecten van muziek in combinatie met vibratie in acupunctuurpunten bij de behandeling van fibromyalgie. J Altern Complement Med. 2015;21(2):77-82
36. Amutio A, franco C, Perez-Fuentes Mde C, Gazquez JJ, Mercader I. Mindfulness training voor het verminderen van woede, angst en depressie bij fibromyalgie patiënten. Front Psychol. 2015;12;5:1572.
37. Cox RH, Shealy CN, Cady RK, Veehoff DC, Burnetti-Atwell M, Houston R. Significant magnesiumtekort bij depressie. J Neurologic Orthopaedic Med Surg. 1996;17(1):7-9. http://www.oasisadvancedwellness.com/learning/magnesium-deficiency-depression.html. Accessed May 28, 2015.