De definitie, incidentie, diagnose en behandeling van het thoracic outlet syndroom (TOS) zijn enigszins controversieel. Oorspronkelijk bedacht in 1956, duidde de term TOS op een “compressie van de neurovasculaire structuren in de interscalene driehoek die overeenkomt met de mogelijke etiologie van de symptomen. “1 De controverse spitst zich toe op het feit dat TOS verwijst naar de anatomie of de locatie van het probleem zonder de oorzaak aan te geven – vasculair of neurogeen.

Daarom wordt TOS in het algemeen gedefinieerd als een groep aandoeningen veroorzaakt door compressie van de plexus brachialis, de arteria subclavicus, of de ader subclavicus in de thoracale uitmonding, het gebied tussen het sleutelbeen (clavicula) aan de basis van de nek en de eerste rib, met inbegrip van de voorkant van de schouders en de borst. TOS is een progressieve aandoening die wordt gekenmerkt door de beknelling van de zenuwen en bloedvaten die de thoracale uitgang voeden. Compressie van de musculus subclavicus, waarvan bekend is dat deze de arteria subclavicus samendrukt, vermindert de bloedstroom naar de halsslagaders en de vertebrale slagaders. Dit kan leiden tot hardnekkige migraine, een van de eerste symptomen van TOS.

Neurogene TOS (NTOS), de meest voorkomende vorm van TOC, kan het gevolg zijn van onvoldoende ruimte veroorzaakt door scalene hypertrofie, fibrose, of aangeboren afwijkingen, zoals het optreden van een cervicale rib. Andere oorzaken zijn repetitieve bewegingen die het weefsel in of bij de thoracale uitgang kunnen vergroten of veranderen (vergelijkbaar met het carpel tunnel syndroom). Deze repetitieve activiteiten omvatten lopendebandwerk, typen en andere bewegingen; hyperextensie-flexieblessures; nekletsels als gevolg van auto-ongelukken (whiplash); en sportgerelateerde blessures, met name bij zwemmen, honkbal (werpen), gewichtheffen en volleybal.

Veel voorkomende symptomen van NTOS zijn gevoelloosheid; tintelingen in de vingers; pijn in de nek, schouder of arm; spierkrampen rond het schouderblad; hoofdpijn; en zwakte in de bovenste ledematen (tabel 1).2

Pathofysiologie

Bij veel patiënten is de etiologie van NTOS een combinatie van een “dubbelslag” van een aangeboren aanleg en een letsel in het gebied dat de uitmonding in gevaar brengt. De vernauwde ruimte beïnvloedt de scalenusspieren, de plexus brachialis, de lange thoracale en suprascapulaire zenuwen, en het ganglion stellate (figuur 1).

Hoewel de notie van NTOS als een complexe spectrumstoornis enige controverse uitlokt in het veld, staat de impact op patiënten buiten kijf. Uit gegevens blijkt dat de kwaliteit van leven van een patiënt met onbehandelde TOS even slecht is als die van iemand met chronisch hartfalen.3

TOS is onderverdeeld in 3 vormen:

• Neurogene TOS (plexus brachialis compressie)

1. Techt neurogene TOS
2. Gemeenschappelijke neurogene TOS

• Arterieel (subclavian artery compression)
• Veneus (subclavian vein compression)

Zoals opgemerkt, zijn bijna alle gevallen van TOS (95%) neurogeen van oorsprong. NTOS is een ondergewaardeerde en vaak over het hoofd geziene oorzaak van schouder- en nekpijn en gevoelloosheid. Net als patiënten met andere chronische pijnaandoeningen ervaren patiënten met onbehandelde neurogene TOS een verminderde kwaliteit van leven, verminderd financieel welzijn, functionele beperkingen, en een verhoogd risico op depressie en angst.4-6

Techte NTOS, die wordt bevestigd door objectieve bevindingen, maakt slechts 1% van de gevallen uit, terwijl gewone NTOS, die symptomen heeft die wijzen op een brachiale plexuscompromis maar geen objectieve bevindingen heeft, 99% van de neurogene gevallen van TOS uitmaakt.7,8 De resterende gevallen van TOS zijn arterieel (1%) en veneus (3%-5%).1

Neurogene TOS komt naar schatting bij 3 tot 80 per 1.000 personen voor, waarbij het grote bereik het gebrek aan bevestiging weerspiegelt bij veel patiënten met tekenen en symptomen die op de aandoening duiden. Het aantal vrouwen met NTOS is 3 tot 4 maal zo groot als het aantal mannen. Het syndroom komt vooral voor bij mensen die repeterende taken uitvoeren met hun bovenste ledematen, zoals violisten, gegevensinvoerders en werknemers aan lopende banden. Atleten met repetitieve bovenarmbewegingen, zoals volleyballers, zwemmers, honkbalpitchers en gewichtheffers, lopen ook een verhoogd risico, net als mensen die een nektrauma hebben opgelopen.9

Histologische studies suggereren dat letsel aan ofwel de voorste scalenusspier (ASM) ofwel de middelste scalenusspier de belangrijkste oorzakelijke factoren van NTOS zijn. Spierfibrose is een primaire bevinding bij onderzoek van geëxcideerde scalene spieren, waarbij NTOS patiënten 3 keer zoveel littekenweefsel hebben als niet-getroffen personen.8-10

De ASM komt voort uit de transversale processen van de C3-C6 wervels. De spier, die aan de eerste rib vastzit, dient als hulpspier van de ademhaling, en roteert ook de nek licht. Spasme van de ASM zet tractie op de plexus brachialis en veroorzaakt oedeem van de spier en de zenuwen, wat op zijn beurt de ruimte van de uitmonding beperkt. De ontwikkeling van littekenweefsel en fibrose van de ASM verergeren de neurale aantasting en bestendigen de pijn.8,11

Gerichte behandeling om spanning en spasme van de ASM te verlichten kan de keten van gebeurtenissen die tot NTOS leiden, onderbreken.

Diagnose

Er is niet één standaard voor de diagnose van TOS. De diagnose van NTOS kan moeilijk zijn omdat het vaak een aspecifieke klinische presentatie heeft. In een klassiek geval zal de patiënt klagen over pijn die zijn oorsprong vindt in het gebied van de schouder en uitstraalt langs de binnenzijde van de arm. Andere veel voorkomende symptomen zijn pijn in de nek, de monnikskapspier, het mastoïd en de voorste borstwandspieren – allemaal door compressie van de bovenste plexus (C5-C7). Lichamelijk onderzoek zal gevoeligheid in de scalenusspieren, trapezius, en borstwand onthullen. Patiënten kunnen een positief Tinel-teken over de plexus brachialis in de nek hebben, een verminderd gevoel in de vingers bij lichte aanraking, en positieve provocatieve manoeuvres.9

De differentiële diagnose wordt echter gecompliceerd door het feit dat vaak de hele arm betrokken is zonder dermatomische voorkeur. De clinicus moet cervicale radiculopathie onderscheiden van schijfherniatie of stenose en carpaal tunnel syndroom uitsluiten.

Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de sleutel tot een accurate diagnose van NTOS. Testen op NTOS zijn onbetrouwbaar. Aanvullende testen zijn onvoldoende sensitief en specifiek. Ook provocatief onderzoek, waaronder de Adson-manoeuvre,12 heeft een onbekende betrouwbaarheid en specificiteit. Vooral de Adson-manoeuvre levert veel fout-positieve resultaten op en wordt niet langer als nuttig beschouwd voor het identificeren van patiënten met NTOS.13

Provocatieve manoeuvres, zenuwspanningstests en duimdruk over de plexus brachialis kunnen helpen bij het vaststellen van NTOS, maar de verhoogde armstresstest, of Roos-stresstest, is misschien wel de meest betrouwbare indicator.13 Een andere mogelijk nuttige diagnostische test is de Spurling-test om cervicale schijfziekte vast te stellen.8,14,15

Imaging Studies

Patiënten met NTOS hebben vaak normale resultaten op elektromyelografie (EMG) en zenuwgeleidingstests. Deze onderzoeken kunnen echter worden gebruikt om andere oorzaken van neuropathische symptomen uit te sluiten, zoals radiculopathie, carpaal tunnelsyndroom, cubitaal tunnelsyndroom en polyneuropathie.

Een röntgenfoto van de borstkas kan gerechtvaardigd zijn om gevallen van cervicale rib vast te stellen. Magnetische resonantiebeeldvorming en computertomografie (CT) kunnen ook helpen om aandoeningen uit te sluiten die NTOS nabootsen.

Enig bewijs suggereert dat een mediale antebrachiale cutane zenuwgeleidingsstudie mildere gevallen van NTOS kan detecteren. Deze test meet de sensorische functie van de onderste romp van de plexus brachialis en levert vaak positieve resultaten op bij patiënten met negatieve bevindingen op een EMG of zenuwgeleidingstests. Aanvullende studies zijn echter nodig om de bruikbaarheid van de test te valideren.9,16

Anterior Scalene Block

Voor het eerst beschreven in 1939, is het anterior scalene block (ASB) een intramusculaire bevestigingstest voor NTOS. Het blok verlamt de verkrampte spier, waardoor de eerste rib kan dalen en de thoracale uitgang wordt gedecompresseerd.17 Een positieve respons op een ASB-test correleert goed met goede chirurgische resultaten, terwijl tijdelijke spierontspanning het voordeel van decompressie helpt voorspellen. In één studie zorgde EMG-geleide blokkade voor verlichting bij 94% van de patiënten die een operatie ondergingen.18

Een verscheidenheid aan beeldvormingstechnieken kan het succes van ASB verbeteren. Met name CT-geleiding voor scalene-injecties bleek het teken van Horner, dysfonie, plexus brachialisblokkade en dysfagie te minimaliseren.17

Behandeling

Conservatieve

Conservatieve behandeling voor NTOS omvat stappen om de druk op de plexus brachialis te minimaliseren, de spierbalans in de nek te herstellen en de neurale mobiliteit te verbeteren. Het corrigeren van ergonomische problemen en een slechte houding kan helpen, evenals zenuwglijders, rek- en strekoefeningen en biofeedback. Een 14 maanden durende kuur van houdingscorrectie en versterking van de schoudergordel leidde in één onderzoek tot aanzienlijke vermindering van pijn en grote tevredenheid bij de patiënt.19

Fysiotherapie

Enkele gegevens ondersteunen het gebruik van warmtepakkingen, oefenprogramma’s en cervicale tractie voor de behandeling van NTOS.20,21 Een kuur van intramurale revalidatie, gevolgd door een oefenprogramma voor thuis, blijkt een hoge mate van tevredenheid te hebben bij patiënten die deze kuur hebben ondergaan. De gegevens suggereren echter dat in het algemeen geen enkele benadering van fysiotherapie op zichzelf voldoende is. Sterker nog, zonder andere interventies kan fysiotherapie leiden tot slechtere resultaten voor sommige patiënten. In één onderzoek werden 42 patiënten (37 vrouwen, 5 mannen) met de diagnose NTOS geselecteerd die ten minste 6 maanden voor het onderzoek hadden deelgenomen aan fysiotherapie.22 Aan het eind van de follow-up periode meldden 25 patiënten symptomatische verbetering, 10 patiënten meldden dat ze gelijk waren gebleven, en 7 patiënten hadden slechtere symptomen. Het slechte algemene resultaat was gerelateerd aan obesitas (P<0,04), werknemerscompensatieclaims (P<0,04), en geassocieerd carpaal of cubitaal tunnelsyndroom (P<0,04). Nek- en schoudersymptomen werden verbeterd bij 38 patiënten. Verbetering in hand- en armpijn was significant beter bij degenen zonder bijkomende distale zenuwcompressie (P<0,06).22

Cognitieve gedragstherapie is een belangrijke aanvulling op de behandeling, die patiënten helpt hun perceptie van pijn te wijzigen, hun ervaring in positieve termen te herkaderen, en catastrofering over hun toestand te minimaliseren.

Pharmacologische benaderingen

Een verscheidenheid aan farmacologische middelen kan verlichting van de symptomen geven, zo niet verbetering van de fysiologische onderliggende factoren van NTOS. Deze omvatten niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (bv. ibuprofen ), spierverslappers (bv. tizanidine ), tricyclische antidepressiva (bv. nortriptyline ), serotonine-noradrenalineheropnameremmers (bv. duloxetine ), en membraanstabilisatoren (bv. gabapentine ). Als de levenskwaliteit van de patiënt verslechtert tijdens farmacologische behandeling en andere therapieën falen, zijn opioïden met verlengde afgifte een optie.9

Chemodenervatie

Injectie van onobotulinum toxine type A (Botox) is een relatief nieuwe en veelbelovende benadering voor de behandeling van NTOS.23 Onderzoeken wijzen uit dat onobotulinum toxine veilig en effectief is voor een toenemend aantal neuromusculaire aandoeningen. Goedgekeurde indicaties voor injecties met onobotulinumtoxine zijn onder meer hemifaciale spasmen, blepharospasmen, strabismus en chronische migraine. Succesvol off-label gebruik is ook beschreven voor lumbosacrale myofasciale pijn, piriformis syndroom, en laterale epicondylitis.

Toediening van onobotulinum toxine voor NTOS omvat een enkele, lage-dosis injectie (20 eenheden) in het ASM onder CT-geleiding. In één studie ervoeren 27 patiënten met NTOS aanzienlijke pijnverlichting tot 3 maanden na laaggedoseerde injecties met onobotulinum toxine onder CT-geleiding.23 Het primaire resultaat was pijn en gevoel op een visuele analoge schaal (VAS) op 1, 2 en 3 maanden na de behandeling. Short Form McGill Pain Questionnaire scores werden geëvalueerd vóór de behandeling en op 1, 2, en 3 maanden na de therapie. Patiënten meldden aanzienlijke verlichting van de behandeling op zowel 1 als 2 maanden, en statistisch en klinisch significante verlichting in zowel sensorische als VAS-scores op 3 maanden (respectievelijk 29% en 15%).23

Onobotulinum toxine vermindert de overactiviteit van de spieren in het gebied van de injectie door de afgifte van acetylcholine te blokkeren, waardoor de spier gedurende 3 tot 4 maanden wordt verzwakt. Het toxine kan ook pijn en ontsteking verminderen bij sommige patiënten, misschien door het remmen van de afgifte van neuropeptiden, in het bijzonder substantie P en glutamaat, die betrokken zijn bij nociceptieve overdracht en centrale sensitisatie.24,25 Er zijn aanwijzingen dat onobotulinum toxine de wondgenezing kan verbeteren en littekenvorming in gewonde spieren kan verminderen.5,26

Injecties van onobotulinum toxine vertegenwoordigen een minimaal invasieve benadering voor patiënten die een operatie hopen te vermijden, of een overbrugging naar een operatie voor degenen die de procedure willen uitstellen. Succesvolle injecties kunnen de noodzaak van een operatie – en de mogelijke complicaties van een operatie – voorkomen en de tijd die patiënten vrij moeten nemen van hun werk, huishoudelijke taken en andere activiteiten van het dagelijks leven beperken. Dit voordeel kan aanzienlijk zijn omdat het gebruikelijke verloop voor chirurgische patiënten 8 weken fysiotherapie inhoudt vanaf 2 weken na de procedure, waardoor 2 tot 3 maanden verlof van het werk nodig is, evenals geen zwaar tillen (>10 pond) gedurende 6 maanden.5

Hoewel chemodenervatie kan worden uitgevoerd met behulp van meerdere beeldvormingsmodaliteiten, is het bewijs voor CT-geleiding sterk (tabel 2). Met CT kunnen clinici de anatomie in de buurt visualiseren (in real-time in het geval van CT-fluoroscopie) en, in tegenstelling tot echografie, is het niet gevoelig voor vertroebeling door adipositas of osseuze structuren. CT-beeldvorming is snel, nauwkeurig, betrouwbaar en veilig, en leidt tot een hoger percentage succesvolle anesthetische blokkades in vergelijking met andere modaliteiten: 82% tegen 38% voor echografie, 18% voor EMG + fluoroscopie en 72% voor EMG alleen.17,27,28 Dit voordeel wordt bevestigd door het hoge percentage van verbetering na chirurgie dat in verband wordt gebracht met CT-geleide blokken (70%) om echte gevallen van neurogene TOS te bevestigen.5,23

Het beperken van de belichtingstijd tot 60 seconden of minder beperkt de hoeveelheid ioniserende straling die patiënten ontvangen.

chirurgische decompressie

Er zijn meerdere benaderingen van chirurgische decompressie voor NTOS beschikbaar, hoewel er geen vergelijkende gegevens over de doeltreffendheid van de technieken bestaan. Studies suggereren dat de initiële succespercentages hoog zijn, in de buurt van 90%; complicaties treden echter op bij meer dan 30% van de patiënten en longitudinale gegevens tonen een 60% terugkeer van de symptomen binnen het eerste jaar na de operatie en 80% binnen het tweede jaar. Bovendien meldt 60% van de patiënten aanhoudende invaliditeit binnen het eerste jaar na de operatie.29

Conclusie

Neurologische TOS is de meest voorkomende vorm van TOS, evenals de vaakst over het hoofd geziene en verkeerd gediagnosticeerde vorm van de aandoening. Het veroorzaakt aanhoudende pijn, verminderde functie, en emotioneel leed. Indien onbehandeld, wordt de levenskwaliteit van patiënten met NTOS ernstig aangetast. Er is steeds meer bewijs voor minimaal invasieve chemodenervatie van de cervicothoracale musculatuur met onobotulinum toxine. Artsen en patiënten zouden deze benadering moeten overwegen alvorens chirurgische decompressie te proberen.

1. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Deel 1: anatomie, en klinisch onderzoek/diagnose. J Man Manip Ther. 2010;18(2):74-83.
2. Christo PJ, McGreevy K. Updated perspectives on neurogenic thoracic outlet syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2011;15 (1):14-21.
3. Chang, DC, Rotellina-Coltvet LA, Mukherjee D, De Leon R, Freischlag JA. Surgical intervention for thoracic outlet syndrome improves patient’s quality of life. J Vasc Surg. 2009;49(3):630-635.
4. Institute of Medicine (US) Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education. Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education and research. Washington, DC: National Academies Press (VS); 2011.
5. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA. 2003;290(18):2443-2454.
6. Leong IY, Farrell MJ, Helme RD, Gibson SJ. The relationship between medical comorbidity and self-rated pain, mood disturbance, and function in older people with chronic pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(5):550-555.
7. Atasoy, E. Thoracic outlet compression
   syndroom. Orthop Clin North Am. 1996;27(2):265-303.
8. Brantigan CO, Roos DB. Etiology of
   neurogenic thoracic outlet syndrome. Hand Clin. 2004;20(1);17-22.
9. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM.
   Thoracic outlet syndrome: a review. Neurologist. 2008;14(6):365-373.
10. Machleder HI, Moll F, Verity MA. The anterior scalene muscle in thoracic outlet compression syndrome. Histochemische en morfometrische studies. Arch Surg. 1986;121(10):1141-1144.
11. Atasoy E. Thoracic outlet syndrome: anatomy. Hand Clin. 2004;20(1);7-14.
12. Demirbag D, Unlu E, Ozdemir F, et al. The relationship between magnetic resonance imaging findings and postural maneuver and physical examination tests in patients with thoracic outlet syndrome: results of a double-blind, controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(7):
    844-851.
13. Physiopedia. Roos stresstest. http://www.physio-pedia.com/Roos_Stress_Test. Accessed August 17, 2014.
14. Roos, DB. Nieuwe concepten van TOS die etiologie, symptomen, diagnose en behandeling verklaren. Vasc Surg. 1979;13:313-21
15. Rayan GM, Jensen C. Thoracic outlet syndrome: provocative examination manoeuvres in a typical population. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(2):113-117.
16. Foley JM, Finlayson H, Travlos A. A review of thoracic outlet syndrome and the possible role of botulinum toxin in the treatment of this syndrome. Toxinen. 2012;4(11):1223-1235.
17. Mashayekh A, Christo PJ, Yousem DM, Pillai JJ. CT-geleide injectie van de voorste en middelste scalenusspieren: techniek en complicaties. Am J Neuroradiol. 2011;32(3):495-500.
18. Jordan SE, Machleder HI. Diagnosis of thoracic outlet syndrome using electrophysiologically guided anterior scalene blocks. Ann Vasc Surg. 1998:12(3):260-264.
19. Crosby CA, Wehbe MA. Conservative treatment for thoracic outlet syndrome. Hand Clin. 2004;20(1): 43-49.
20. Taskaynatan MA, Balaban B, Yasar E, et al. Cerivcal traction in conservative management of thoracic outlet syndrome. J Musculoskeletal Pain. 2007;15 (1): 89-94.
21. Gulbahar S, Akalin E, Baydar M, et al. Regelmatige oefening verbetert uitkomst bij droopy shoulder syndrome: een subgroep van thoracic outlet
    syndroom. J Musculoskeletal Pain. 2005;13(4):21-26.
22. Novak CB, Collins ED, Mackinnon SE. Outcome following conservative management of thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Am. 1995;20(4): 542-548.
23. Christo PJ, Christo DK, Carinici AJ, Freischlag FA. Single CT-guided chemodenervation of the anterior scalene muscle with botulinum toxin for neurogenic thoracic outlet syndrome. Pain Med. 2010;11(4): 504-511.
24. Aoki K. Review of proposed mechanism for the antinociceptive action of botulinum toxin type A. Neurotoxicology. 2005;26(5):785-793.
25. Sheean G. Botulinum toxin for the treatment of musculoskeletal pain and spasm. Curr Pain Headache Rep. 2002;6(6):460-469.
26. Childers MK, Wilson DJ, et al. Treatment of painful muscle syndromes with botulinum toxin: A review. J Musculoskel Rehab. 1998;10:89-96.
27. Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botulinum toxine injection in neurogenic thoracic outlet syndrome: results and experience using an ultrasound-guided approach. Skelet Radiol. 2010;39(10):973-980.
28. Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Combining ultrasonography and electromyography for botulinum chemodenervation treatment of thoracic outlet syndrome: comparison with fluoroscopy and electromyography guidance. Pain Physician. 2007;10(4):541-546.
29. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C, Smith-Weller T. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washington state worker’s compensation. Neurology. 2000;54(6):1252-1257.