Jane, 42 jaar, presenteert zich met pijn in haar rechterknie die ze sinds ongeveer zes maanden heeft. Ze ontkent enig trauma. Jane beschrijft de pijn als “vaag en slecht gelokaliseerd”, maar erger bij activiteit. Ze zegt dat ze negen maanden geleden met een wandel/loop-programma is begonnen, toen haar werd verteld dat ze overgewicht had (BMI, 29). Ze is sindsdien 10 pond afgevallen en hoopt nog meer af te vallen door te blijven sporten. Bij nader onderzoek blijkt dat Jane steeds meer pijn heeft bij het op- en aflopen van trappen en dat de pijn ook verergert als ze opstaat na langdurig zitten.

Als Jane uw patiënte zou zijn, wat zou u dan in een lichamelijk onderzoek opnemen, en hoe zou u haar diagnosticeren en behandelen?

kniepijn is een veel voorkomende presentatie in de eerstelijnszorg. Terwijl traumatische kniepijn vaak wordt behandeld in de medische literatuur, is er weinig geschreven over chronische niet-traumatische niet-artritische kniepijn zoals die van Jane. Dus, terwijl lichamelijk onderzoek vaak leidt tot de juiste diagnose voor traumatische kniepijn, is er beperkte informatie over het gebruik van dergelijke tests om de etiologie van chronische kniepijn te bepalen.

Dit overzicht werd ontwikkeld om die leemte op te vullen. De volgende pagina’s bevatten algemene richtlijnen voor de diagnose en behandeling van chronische niet-traumatische kniepijn. De aandoeningen worden anatomisch voorgesteld – anterieur, lateraal, mediaal of posterieur – met gemeenschappelijke etiologieën, bevindingen van de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek, en diagnose- en behandelingsmogelijkheden voor elk (zie tabel op pagina 28).1-31

ANTERIOR KNIEPIJN
Patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS)
De meest voorkomende oorzaak van anterieure kniepijn, PFPS is een complexe entiteit met een etiologie die niet goed beschreven is.2 De quadricepspees, mediale en laterale retinacula, iliotibiale band (ITB), vastus medialis en lateralis, en de insertie van de patellapees op de tuberkel anterior van het tibialis spelen allemaal een rol in een goede geleiding van het patellofemorale gewricht; een onevenwichtigheid in een van deze krachten leidt tot een abnormale geleiding van de patella over de femorale condylen, met pijn als gevolg. PFPS kan ook secundair zijn aan overbelasting van het gewricht, waarbij overmatige fysieke activiteit (bv. rennen, lunges of squats) het patellofemorale gewricht overbelast en pijn veroorzaakt.

Risicofactoren voor PFPS zijn onder meer een onevenwichtige krachtsverdeling in de quadriceps, hamstring en heupspiergroepen, en verhoogde training, zoals het lopen van langere afstanden.4,32 Een recente review toonde geen verband aan tussen een verhoogde quadriceps (Q)-hoek en PFPS, zodat dat niet langer als een belangrijke risicofactor wordt beschouwd.5

Diagnostiek. PFPS is een diagnose van exclusie en wordt voornamelijk gebaseerd op de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek. Pijn in de knie aan de voorzijde die verergert bij langdurig zitten (het “theaterteken”) of bij het afdalen van een trap is een klassieke indicatie van PFPS.1 Patiënten kunnen klagen over stijfheid of “meegeven” van de knie, secundair aan scherpe kniepijn en een gevoel van popping of crepitus in het gewricht. Zwelling is geen vaak voorkomende bevinding.2

Een recente meta-analyse toonde weinig bewijs voor het gebruik van specifieke fysieke onderzoekstesten om PFPS te diagnosticeren. Maar pijn bij het hurken en pijn bij een patellar tilt test waren het meest consistent met een diagnose van PFPS. (De patella kanteltest houdt in dat de laterale rand van de patella superieur wordt opgetild terwijl de patiënt in rugligging ligt met gestrekte knie; pijn bij < 20° optillen suggereert een strak lateraal retinaculum). Omgekeerd helpt de afwezigheid van pijn bij het hurken of de afwezigheid van laterale retinaculaire pijn om het uit te sluiten.2 Een lichamelijk onderzoek van de kruisbanden en collaterale ligamenten moet worden uitgevoerd bij een patiënt met een voorgeschiedenis van instabiliteit. Radiografie is niet nodig voor een diagnose, maar kan worden overwogen als onderzoek een effusie aantoont, de patiënt 50 jaar of ouder is, of er geen verbetering optreedt na acht tot 12 weken behandeling.33

Behandeling. De meest effectieve en sterk ondersteunde behandeling voor PFPS is een zes weken durend fysiotherapeutisch programma gericht op het versterken van de quadriceps en heupspieren en het rekken van de quadriceps, ITB, hamstrings en heupflexoren.4,5 Er is beperkte informatie over het gebruik van NSAID’s, maar deze kunnen worden overwogen voor korte termijn behandeling.2

Patellaire taping en bracing hebben enige belofte laten zien als aanvullende therapieën voor PFPS, hoewel de gegevens voor beide niet overtuigend zijn. Er is een schaarste aan prospectieve gerandomiseerde onderzoeken naar patellabrace, en een Cochrane-review uit 2012 vond beperkt bewijs voor de werkzaamheid ervan.34 Maar een meta-analyse uit 2014 onthulde matig bewijs ter ondersteuning van patellabrace in een vroeg stadium om de pijn te helpen verminderen,6 en een recente review suggereert dat het nuttig kan zijn op zowel de korte als de lange termijn.7

Taping of bracing kan nuttig zijn in combinatie met een op maat gemaakt fysiotherapieprogramma. Het bewijs voor behandelingen zoals biofeedback, chiropractische manipulatie en steunzolen is beperkt, en ze mogen alleen als aanvullende therapie worden gebruikt.4

Wanneer u Jane onderzoekt, vindt u geen zwelling van de aangedane knie. U doet de kanteltest, die pijn uitlokt. Hurken veroorzaakt ook wat pijn. U stelt de diagnose PFPS en geeft een verwijzing voor zes weken fysiotherapie.

Patellofemorale instabiliteit (PFI)
PFI treedt op wanneer de patella volledig loskomt van de trochleaire groef.11 De etiologie van PFI hangt ook samen met de complexiteit van het patellofemorale gewricht. Ook hier wordt de stabiliteit van het gewricht bereikt door een combinatie van zachte weefsels en benige beperkingen. Bij volledige extensie en vroege flexie van de knie zijn de stabiliteitsmechanismen echter beperkt, wat leidt tot verhoogde instabiliteit. Andere geassocieerde factoren zijn Q-hoek, laterale trek van een strak ITB, en tegengestelde krachten van de vastus lateralis en vastus medialis obliquus (VMO).8-10

Risicofactoren voor PFI. De meest voorkomende predisponerende factoren voor PFI zijn trochleaire dysplasie, patella alta, en lateralisatie van de tibiale tuberositeit of patella.10,11 Oudere patiënten, overwegend vrouwen, hebben een verhoogd risico op PFI.9 Patiënten hebben meestal een voorgeschiedenis van patella subluxatie of dislocatie in hun jeugd, waarbij ongeveer 17% van degenen die een eerste dislocatie hadden een recidief ervaren.9 Een familiegeschiedenis van PFI komt ook vaak voor.10

Diagnose. Patiënten met PFI presenteren zich vaak met aspecifieke pijn aan de voorzijde van de knie als gevolg van een recidiverende dislocatie.13 Opmerkelijke onderzoeksbevindingen zijn onder andere
– Een positief J-teken (opgemerkt als de patella plotseling mediaal verschuift tijdens vroege knieflexie of lateraal tijdens volledige extensie)
– Verminderde quadriceps- (specifiek VMO) en hamstringkracht en -flexibiliteit
– Patellaire hypermobiliteit, die bilateraal niet meer dan een kwart tot de helft van de patellaire diameter mag bedragen
– Pijn tijdens een patella kanteltest
– Een positieve patella apprehension-test.10 (Plaats de duimen op de mediale knieschijf en duw lateraal terwijl de patiënt ligt met de knie gebogen tot 20°; de patiënt zal het been strekken met pijn of “apprehension” voorafgaand aan een patellaire dislocatie.)

Röntgenfoto’s moeten in alle gevallen worden besteld om te beoordelen of er sprake is van ossaal trauma/deformiteit en om de chirurgische overwegingen te helpen sturen. MRI kan aanvullende informatie verschaffen wanneer aanzienlijke schade aan de weke delen wordt vermoed of wanneer de patiënt niet verbetert met conservatieve therapie.8,11

Behandeling. Een recente Cochrane-review toonde aan dat conservatieve behandeling (VMO-versterking, bracing en proprioceptieve therapie) toekomstige dislocaties effectiever voorkwam dan chirurgische interventie.11 Operatie is echter geïndiceerd wanneer duidelijk predisponerende anatomische condities (osteochondrale fractuur, intra-articulaire deformiteit, of een grote scheur van een mediale weke delen stabilisator) duidelijk op beeldvorming zijn te zien.8,11

Patellaire tendinopathie
Een overbelastingsblessure die vaak “jumpers knee” wordt genoemd omdat ze geassocieerd wordt met intensieve springsporten (bv. volleybal en basketbal), patellaire tendinopathie is een insertie tendinopathie met pijn die meestal optreedt aan de proximale patellaire pees.10 De pathologie van het letsel, hoewel slecht begrepen, wordt verondersteld het gevolg te zijn van een verminderde genezingsreactie op microtears.12,14

Diagnose. Patiënten met patellapeest tendinopathie presenteren zich meestal met anterieure suprapatellaire pijn die verergert door activiteit. Klassiek kan de pijn in een van de vier fasen optreden12
1. Pijn geïsoleerd na de activiteit
2. Pijn die optreedt tijdens de activiteit maar de activiteit niet belemmert
3. Pijn die zowel tijdens als na de activiteit optreedt en de wedstrijd belemmert
4. Een volledige peesontwrichting.

Bij het onderzoek moet de patellapees worden beoordeeld op plaatselijke verdikking, nodulariteit, crepitus, en focale suprapatellaire gevoeligheid. De spierpeesfunctie moet worden geëvalueerd door de mobiliteit van de knie en de kracht van de quads te beoordelen via straight-leg raise, decline squat of single-leg squats.12 De VISA-vragenlijst (Victorian Institute of Sport Assessment) kan worden gebruikt om de symptomen te kwantificeren en om de vooruitgang van de patiënt tijdens de therapie te volgen.31 Er zijn geen bewezen speciale tests of radiologische onderzoeken om te helpen bij de diagnose van patellapeestendinopathie,14 maar MRI kan worden gebruikt voor verdere evaluatie wanneer de bevindingen niet eenduidig zijn.35

Behandeling. Voor de behandeling van patellapeestendinopathie is een breed scala aan opties beschikbaar, van excentrische training (bv. drie sets van 15 herhalingen tweemaal per dag gedurende 12 weken) en fysiotherapie tot injecties met plaatjesrijk plasma (PRP), scleroserende injecties en chirurgie.13-15 Hoewel geen specifieke gegevens de superioriteit van een bepaalde therapie hebben aangetoond, beveelt de consensus van deskundigen excentrische oefening aan als initiële therapie, uitgevoerd gedurende 12 weken.14,15

Het is ook interessant om op te merken dat een onlangs gepubliceerde studie aantoonde dat drie wekelijkse PRP-injecties 75% van de patiënten hielpen – die allemaal niet reageerden op vier maanden excentrische therapie – om binnen 90 dagen terug te keren naar hun vroegere activiteitsniveau.16 Corticosteroïde injecties mogen niet worden gebruikt om patella tendinopathie te behandelen vanwege het risico op peesruptuur.15 Orthopedische verwijzing voor chirurgische interventie moet worden overwogen voor patiënten die niet reageren na drie tot zes maanden conservatieve therapie.14

Volgende: Pijn in de laterale knie >>