Timothy C. Hain, MD -Pagina laatst gewijzigd: August 23, 2020

U bent wellicht ook geïnteresseerd in onze vele pagina’s over migraine op deze site

Occipitale neuralgie is meestal het gevolg van trauma aan de achterhoofdszenuw (ON), vaak veroorzaakt door een auto-ongeluk waarbij het hoofd tegen de hoofdsteun stoot. Andere oorzaken zijn spondylose van de bovenste halswervelkolom (C1-C2), of zelden focale neuropathieën ten gevolge van diabetes of tumor (Ehni en Benner, 1984). Chiropractische manipulaties van de nek zijn een andere mogelijke bron.

De occipitale zenuw kan beklemd raken onder de aanhechtingen van de spieren trapezius en semispinalis capitis aan het occipitale bot (Loukas et al, 2006).

Bij occipitale neuralgie zijn er paroxysmen van hevige occipitale pijn, die vaak lijken op ernstige migraine. De pijn kan zo hevig zijn dat de bloeddruk tot extreme hoogten stijgt. Sommige auteurs melden oogpijn door occipitale neuralgie. (Mason et al, 2004), en zelfs pijn in het gebit is gerapporteerd (Sulfaro et al, 1995). Experimentele injecties bij mensen van de grote occipitale zenuw veroorzaken ernstige pijn in de trigeminus distributie (Piovesan et al, 2001).

Sommige patiënten met occipitale neuralgie hebben ook duizeligheid, vermoedelijk als gevolg van een variant van cervicale vertigo. Zie onze pagina over cervicale vertigo voor meer informatie over dit gecompliceerde onderwerp.

Veel patiënten met occipitale neuralgie hebben ook last van typische migraine-symptomen. Dit kan te wijten zijn aan “convergentie” van pijninput die een gemeenschappelijk migrainepad in gang zet. (Cady, 2007)

Er zijn twee takken van de achterhoofdszenuw — de grote en de kleine. Meestal is het letsel aan de grote ON. De ON vindt zijn oorsprong grotendeels in de zenuwwortel C2. Beschadiging van de zenuwwortel C2, en mogelijk ook van het bovenste zenuwstreng, kan occipitale neuralgie veroorzaken.

Een uitgebreid overzicht van occipitale neuralgie is te vinden in een artikel van Vanelderen et al. (2010).

Epidemiologie van occipitale neuralgie.

Occipitale neuralgie komt zeer weinig voor, althans in vergelijking met migraine. In onze praktijk hadden we vanaf eind 2014 30 patiënten gediagnosticeerd met occipitale neuralgie, tegenover bijna 3000 patiënten met migraine. In onze otoneurologiepraktijk is de verhouding tussen ON en migraine dus ongeveer 1:100. Bij onze patiënten hebben vrouwen de overhand (25/30), en de gemiddelde leeftijd is 52 jaar. Dit is een vergelijkbare verdeling als bij onze migraine patiënten.

Er is een grotere prevalentie van rechtszaken bij patiënten met occipitale neuralgie dan bij patiënten met de meeste andere aandoeningen. Dit komt omdat hoofd- of nekletsel het gebruikelijke mechanisme van letsel is bij occipitale neuralgie.

Differentiële diagnose van occipitale neuralgie

Voor een persoon met ernstige gevoeligheid net onder het achterhoofd, omvat een lijst van de meest voorkomende bronnen van pijn onder andere:

• occipitale neuralgie
• cervicale facetpijn (waarbij een van de hogere cervicale facetten betrokken is)
• migraine en varianten (spanning, cluster)
• myofaciaal pijnsyndroom met een triggerpoint in occipitaal gebied
• factitious (d.w.z.d.w.z. beweren pijn te hebben om sterke pijnmedicatie of financiële compensatie te verkrijgen)

minder vaak voorkomende mogelijkheden

• Hoewel men zich zou kunnen voorstellen dat herpes zoster de occipitale zenuwen zou kunnen aantasten, zijn er slechts sporadische case reports (bv. Ipekdal et al, 2013).
• Er is een melding geweest van cervicale myelitis die ON nabootst (Kim et al, 2014).
• Natuurlijk kan chirurgie in het hoge cervicale gebied pijn veroorzaken, en er zijn meldingen van ON na hoge cervicale chirurgie (bijv. Conroy et al, 2010).
• Terwijl ontsteking van de occipitale slagader theoretisch vergelijkbare pijn zou kunnen veroorzaken, enigszins vergelijkbaar met arteritis temporalis, is dit opnieuw een uiterst ongewone situatie.
• Straar genoeg zijn er geen rapporten van ON in Pubmed geassocieerd met chiropractische manipulatie. Er is contact met ons opgenomen over ten minste één geval van het tegendeel. Als men de stelling aanvaardt dat whiplash ON kan veroorzaken, en dat chiropractische “snapping” lijkt op whiplash, dan is het ontbreken van artikelen hierover abnormaal. Misschien ligt het verschil in het feit dat bij whiplash de beweging in het verticale vlak is, terwijl bij chiropractische behandeling de rotaties over het algemeen in het horizontale vlak zijn.
• Terwijl het “Eagles syndroom” nekpijn veroorzaakt, is de pijn meer gelokaliseerd in het tonsillaire gebied.

Welke testen zijn geschikt voor occipitale neuralgie ?

Zoals vele andere veel voorkomende gezondheidsproblemen (b.v. psychiatrische aandoeningen, migraine), wordt occipitale neuralgie uitsluitend gediagnosticeerd op grond van symptomen — er zijn geen bloed- of beeldvormende onderzoeken die kunnen aantonen dat de symptomen na een traumatisch letsel “echt” zijn in tegenstelling tot “verzonnen” in een poging om een uitkering te krijgen, misschien een schadevergoeding voor een auto-ongeluk. Niettemin kan een scherpzinnige arts gewoonlijk een redelijke conclusie trekken – – verlichting van blokkades, en tekenen van ernstige pijn (zoals hoge bloeddruk) tijdens aanvallen maken het vaak mogelijk een redelijke gevolgtrekking te maken.

Een MRI of CT-scan van de schedelbasis is het meest gebruikelijke onderzoek. Een CT-scan van de halswervelkolom is waarschijnlijk het nuttigst, omdat daarmee de cervicale facetgewrichten zichtbaar worden gemaakt. Er kan echter ook redelijkerwijs worden gepleit voor een MRI met beeldvorming van de weke delen van de hals, na een trauma, waarbij wordt gezocht naar objectieve bewijzen van schade.

Vasculaire beeldvorming kan worden gedaan om te zoeken naar carotis- of vertebrale dissectie of vasculaire compressie. Dit is echter uiterst onwaarschijnlijk en wij bevelen vasculaire beeldvorming niet aan als routine-onderzoek.

Hoe wordt occipitale neuralgie behandeld?

Occipitale neuralgie kan zeer pijnlijk zijn, en er zijn verschillende behandelingsmethoden. In het algemeen worden zenuwblokkades gebruikt. Medicijnen helpen meestal niet bij occipitale neuralgie, maar wanneer ON gecombineerd wordt met migraine (wat vaak voorkomt), dan is het zinvol beide te behandelen. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Blokkades zijn injecties met medicijnen die bedoeld zijn om pijnzenuwen tijdelijk uit te schakelen. Ze worden meestal gedaan door anesthesisten in een pijnkliniek, of neurologen in een hoofdpijnkliniek. Hierboven is een voorbeeld gegeven. Voor occipitale neuralgie geldt dat als de plaats van het letsel de zenuw zelf is, zoals wanneer de zenuw gekneusd is op de hoofdsteun van een auto, de zenuwen geblokkeerd moeten worden. De zenuwen hebben een vrij lang verloop en er zijn verschillende papers geschreven over de optimale plaats om te blokkeren (bv. Natsis et al, 2006).

Als de plaats van het letsel een van de bovenste cervicale zenuwwortels is, dan kan een complexere C2 cervicale zenuwblokkade nodig zijn. Hiervoor is over het algemeen röntgencontrole nodig.

Als een blokkade tijdelijk werkt, verdwijnt deze meestal als het verdovende effect ophoudt. Om een langduriger effect te verkrijgen, is een meer permanente ingreep het beschadigen van de zenuw. Hierbij zou gedeeltelijke zenuwbeschadiging de zenuw nog prikkelender kunnen maken, en volledige zenuwvernietiging tot denervatiepijn kunnen leiden.

Als de occipitale zenuwblokkade niet werkt, is het waarschijnlijk dat de pijn ergens anders vandaan komt. We zijn patiënten tegengekomen met cervicale facetziekte die pijn hebben die lijkt op ON. Omdat de cervicale facetzenuw dichter bij het ruggenmerg ligt dan de occipitale zenuw, laat blokkade van de occipitale zenuw de cervicale facetpijn onaangetast. Evenzo zou een letsel aan de achterhoofdszenuwen dicht bij het ruggenmerg voordat ze in de schedel uitmonden, onaangeroerd blijven door een perifere blokkade van de achterhoofdszenuw.

Röntgenfoto waarop de afleidingen voor een occipitale zenuwstimulator te zien zijn.

Duurzame behandelingen van occipitale neuralgie

Als algemene opmerking geldt dat deze allemaal inhouden dat er iets wordt gedaan dat tamelijk langdurig is — meestal wordt de occipitale zenuw beschadigd.

• Radiofrequente ganglio-neurectomie (RFGN) bestaat uit het beschadigen van een zenuw door deze te verhitten met microgolven. Het is minder ingrijpend dan rhizotomie, omdat er alleen een naald nodig is in plaats van een open operatie. Deze procedure wordt meestal uitgevoerd door artsen van pijnklinieken. Volgens Vanelderen (2010) is gepulseerde radiofrequentiebehandeling een veelbelovende behandeling. Het heeft ongeveer een succespercentage van 50%, waarbij het succes gecorreleerd is aan het gebruik van verschillende procedures. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). Een probleem met RFGN is denervatiepijn — die erger kan zijn dan de oorspronkelijke neuralgie.
• Decompressiechirurgie van de achterhoofdszenuw kan op verschillende plaatsen worden gedaan. Ducic et al. (2014) rapporteerden een respons van 86% in een meta-analyse van 14 studies naar decompressie van de zenuw. Dit is een uitstekend resultaat in vergelijking met de andere hier besproken benaderingen. Dr. Jho meldt ook succes met decompressie. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Ondanks deze rapporten van neurochirurgen, is ons geen enkele patiënt bekend die ooit succes heeft gehad met deze operatie door een van deze artsen.
• Rhizotomie-operatie betekent het doorsnijden van zenuwen. Rhizotomie kan worden gebruikt om een neuralgie om te zetten in een gevoelloosheid. Natuurlijk kan rhizotomie ook denervatiepijn veroorzaken. Andrychowski et al. (2009) bespreken chirurgische benaderingen. Dit lijkt ons vergelijkbaar met RFGN, maar minder verfijnd.
• Ganglioneurectomie is een drastischer chirurgische ingreep dan een rhizotomie. Volgens Acar et al. (2008) worden C2 of C3 ganglionectomieën geassocieerd met pijnverlichting op korte termijn (minder dan 3 maanden).
• Occipitale zenuwstimulator (zie boven)– Dit apparaat is zoiets als een geïmplanteerde TENS-unit, alleen dan voor de achterhoofdszenuw. Het heeft veel technische problemen (Mcgreevey et al, 2012). Niettemin zijn er goede duurzame resultaten mee geboekt (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al. (2014) rapporteerden in een meta-analyse dat het succespercentage 68% was, maar dat het percentage ernstige complicaties 31,5% was. Ernstige complicaties zijn onder meer leadmigratie.
• Cryo — Dit is een andere manier om de zenuw te beschadigen. Hoewel het enkele voordelen kan hebben boven RFGN, waaronder een gedeeltelijke beschadiging in plaats van een volledige doorsnijding van de zenuw, zijn de geschikte sondes om ON te behandelen niet beschikbaar in de VS.
• Botox — het idee hier is om de spier rond de achterhoofdszenuw te blokkeren. Wij hebben hier geen ervaring mee, en het is ook een dure ingreep, die meestal niet door de verzekering wordt vergoed. We vinden het een goed idee dat het tijdelijk is.
• Phenol — Nog een denervatie methode, met gevaar voor fantoompijn. Er is enig gevaar van door fenol veroorzaakte necrose van de huid. Dit lijkt ons geen erg redelijk idee.

Op dit moment (2015) lijkt geen van deze methoden helemaal bevredigend, maar decompressiechirurgie en RFGN (heel voorzichtig uitgevoerd) lijken ons op dit moment het meest geschikt. De behandelingen lijken zich in een zeer trage evolutie te bevinden. Het is ons een raadsel dat doorsnijding van de achterhoofdszenuw, via RFGN of gewoon rhizotomie niet vaker wordt gedaan. Aangezien patiënten die een rechtszaak aanspannen vaak symptomen lijken te hebben die ondanks redelijke behandelingen kunnen aanhouden, is het mogelijk dat er een wisselwerking is tussen de vaak litigieuze context van ON en de huidige moeilijkheden met behandelingen. Met andere woorden, het is moeilijker te bewijzen dat een behandeling werkt bij procederende patiëntenpopulaties die resistent zijn om verbetering te melden. Er zijn ook formidabele barrières voor pijnartsen om gecompenseerd te worden voor het behandelen van occipitale neuralgie. Dit draagt waarschijnlijk ook bij aan de moeilijke behandelingssituatie voor ON.

Oraale medicatie tegen zenuwpijn

Aspirine of acetaminophen, niet-steroïdale analgetica zoals torodol, en narcotica worden vaak gebruikt voor neuralgie. Meestal zijn niet-narcotische pijnstillers niet sterk genoeg om de pijn van neuralgie te bestrijden, maar ze zijn toch het proberen waard. Narcotische medicijnen zijn zeer verslavend en meestal wordt geprobeerd eerst andere medicijnen te gebruiken.

Topische medicatie tegen zenuwpijn

In het algemeen is een topische behandeling van zenuwpijn een goed idee. Het voorkomt veel bijwerkingen, en het voorkomt verslaving.

• Zostrix is een crème die over de toonbank verkrijgbaar is. Het wordt gebruikt voor zowel artritis als post-herpetische neuralgie. Het wordt niet gebruikt voor trigeminus neuralgie. Het begint pas te werken na vier dagen aanbrengen. Zostrix werkt door uitputting van substantie P uit zenuwuiteinden.
• Xylocaïnepreparaten, zoals worden gebruikt voor zonnebrand, worden soms ook gebruikt. 5% lidocaïne-gel is onderzocht en bleek goede resultaten te geven zonder bijwerkingen (Rowbotham et al, 1995).
• Aspirine opgelost in chloroform wordt in sommige landen gebruikt voor neuralgie. De techniek bestaat erin aspirinetabletten fijn te maken, op te lossen in chloroform en aan te brengen op de pijnlijke plaats (King, 1993). Volgens Rubin (2001) zijn er tegenstrijdige bewijzen voor Zostrix, en is het bovengenoemde aspirinepreparaat van “twijfelachtige waarde”.
• EMLA-crème is ook gebruikt. EMLA bevat een plaatselijk verdovingsmiddel — het is vergelijkbaar met zonnebrandsprays (b.v. “solarcaine”).
• Een ketaminelotion is effectief gemeld voor postherpetische neuralgie. Sojalecithinekorrels (250 g Spectrum LE 102) werden gemengd met 150 ml isopropylpalmitaat en ten minste 12 uur geroerd. Ketamine (10 ml) werd toegevoegd tot een eindconcentratie van 5mg ketamine/mol gel (Quan et al, 2003). Ketamine is ook nuttig bevonden via andere routes.
• Een lidocaïne patch is door de FDA goedgekeurd voor pijnbestrijding. Wij hebben vastgesteld dat deze methode doeltreffend is voor de meeste vormen van lokale zenuwpijn, maar zij is extreem duur. Wij weten niet waarom een oud geneesmiddel als lidocaïne in een pleister zo veel moet kosten.

Anticonvulsiva gebruikt tegen pijn.

Deze worden vaak gebruikt voor trigeminus neuralgie.Tegretol (carbamazepine), Dilantin (fenytoïne), en Neurontin (gabapentine) zijn de meest gebruikte middelen (Robotham et al, 1998).De auteur van dit overzicht gebruikt vaak Trileptal (oxcarbamazine). Ze worden toegediend in doses die vergelijkbaar zijn met die voor epilepsie, maar de patiënt krijgt meer ruimte om de dosis naar boven of beneden bij te stellen, afhankelijk van de mate van activiteit van de neuralgie. Natrium Valproaat is ook voor dit doel gebruikt.

Wat oxcarbazepine (Trileptal) betreft, hoewel het niet door de FDA is goedgekeurd voor deze indicatie, gedraagt het zich op vergelijkbare wijze als carbamazepine. In deze situatie kunnen aanvullende middelen worden gebruikt. Deze omvatten baclofen en amitryptyline (zie hieronder).

Antidepressiva gebruikt tegen pijn.

Deze worden voornamelijk gebruikt voor post-herpetische neuralgie en niet zozeer voor ON.Amitriptyline is het meest gebruikte middel. Nortryptyline, desipramine en andere kunnen ook worden gebruikt. Deze geneesmiddelen hebben aanzienlijke bijwerkingen (b.v. sedatie, droge mond, gewichtstoename). Sommige auteurs beweren dat met amitriptyline moet worden begonnen binnen 3-6 maanden na het begin van gordelroos om optimale verlichting te krijgen (Bowsher, 1994). Antidepressiva van het SNRI-type, zoals Cymbalta, worden gebruikt voor neuropathische pijn. Er is gesuggereerd dat bij dit gebruik bètablokkers moeten worden vermeden (Yalcin et al, 2009). Een ander SNRI-antidepressivum, venlafaxine, is een zeer goed middel tegen migraine.

Casusvoorbeeld van behandelde occipitale neuralgie:

Een vrouw van middelbare leeftijd had een auto-ongeluk gehad en ontwikkelde daarna ernstige hoofdpijn met pijn achter haar rechteroor, neusbloedingen, en reuk- en smaakverlies. Het gebied achter het rechteroor was gevoelig en pijnlijk bij palpatie. Een voorlopige diagnose van het Eagles syndroom werd voorgesteld, maar röntgenfoto’s bevestigden dit niet. Diagnostische blokkades van de achterhoofdszenuw deden de pijn verdwijnen. Zij onderging vervolgens RF-ganglioneurectomie, met volledige verlichting van de hoofdpijn gedurende 6 maanden.

Hoewel wij hier een succesvol geval hebben gepresenteerd, komt het in de praktijk veel vaker voor dat er geen succes wordt geboekt.