Het onderzoek van de lymfeklieren vormt een essentieel onderdeel van de evaluatie van infectieziekten en kanker. Het lymfestelsel bestaat uit organen waaronder de milt, lymfekanalen en lymfeknopen. De kanalen zijn verantwoordelijk voor het terugvoeren van de uit extracellulaire vloeistof gevormde lymfe naar de veneuze circulatie.
Op zijn weg komt de lymfe meerdere lymfeknopen tegen. Deze knopen bestaan uit sterk geconcentreerde clusters van lymfocyten, die een cruciale rol spelen bij het handhaven van de immuniteit. De meeste lymfekanalen en lymfeknopen bevinden zich diep in het lichaam en zijn te klein om door middel van lichamelijk onderzoek te worden beoordeeld. Oppervlakkige, grotere lymfeklieren, met een doorsnede van bijna een centimeter of meer, die zich vooral bevinden in het hoofd-halsgebied, de oksels en de liesstreek, kunnen echter wel worden gepalpeerd en beoordeeld.
Lymfeklieren in deze gebieden zijn normaal gesproken zachte, gladde, beweeglijke, niet-pijnlijke, boonvormige structuren die zijn ingebed in het onderhuidse weefsel. Soms kunnen de knopen echter vergroot, vast, stevig en/of gevoelig worden, afhankelijk van de aanwezige pathologie. Deze aandoening wordt lymfadenopathie genoemd en duidt meestal op een infectie of, minder vaak voorkomend, op kanker in het lymfedrainagegebied. In deze video wordt de anatomische locatie van de belangrijkste lymfeklieren besproken en worden de procedurele stappen van dit onderzoek gedemonstreerd.
Laten we beginnen met een korte bespreking van de lymfeklieren in het hoofd-halsgebied. De lijst van palpabele knopen in deze regio is uitgebreid met inbegrip van de preauriculaire en posterior auriculaire knopen gelegen voor en achter het oor, respectievelijk, de mastoïdknoop gelegen oppervlakkig aan het mastoïd processus en de occipitale knopen gevonden aan de basis van de schedel. Rond de onderkaak liggen de tonsillaire knopen, de submandibulaire knopen, en de submentale knopen. Een andere groep knopen omgeeft de musculus sternomastoideus. Deze omvatten de oppervlakkige en diepe cervicale knopen. De laatste groep knopen zijn de claviculaire knopen, waaronder de supra- en de infra-claviculaire knopen. De infraclaviculaire nodes zijn ook bekend als de apicale nodes.
Bij binnenkomst in de onderzoeksruimte, stelt u zich voor en legt u kort de manoeuvres uit die u gaat uitvoeren. Voordat u met het onderzoek begint, ontsmet u uw handen met een plaatselijk desinfecterend middel. Begin met de patiënt te vragen zijn nek lichtjes naar voren te buigen en te inspecteren op merkbaar vergrote knopen. Na inspectie palpeert u de preauriculaire knoop die zich voor het oor bevindt. Palpeer tijdens het onderzoek met de kussentjes van uw wijs- en middelvinger om de grootte, vorm, aantal, buigzaamheid, textuur, beweeglijkheid en gevoeligheid van de knopen bilateraal te noteren.
Ga vervolgens naar de achterste oorschelpknoop achter het oor, gevolgd door de mastoïdknoop die zich oppervlakkig aan de processus mastoïd bevindt, en de occipitale knopen die zich posterior aan de schedelbasis bevinden. Ga dan naar de tonsillaire knopen gelegen bij de hoek van de onderkaak, de submandibulaire knopen die midden tussen de hoek en de punt van de onderkaak liggen, en de submentale knopen die enkele centimeters van de punt liggen. Palpeer vervolgens de oppervlakkige cervicale knopen die zich onder en anterieur aan de sternomastoïdspieren bevinden. De diepe cervicale knopen zijn zelden palpabel. Daarna worden de achterste cervicale knopen gepalpeerd, die zich bevinden tussen de voorrand van de trapezius en de achterrand van de sternomastoideusspieren. Palpeer tenslotte de supraclaviculaire knopen, die zich diep in de hoek tussen de musculus sternomastoideus en het sleutelbeen bevinden, en de infraclaviculaire, of apicale knopen, die zich aan de onderkant van het sleutelbeen bevinden.
Na palpatie van de hoofd- en nekknopen, gaat u naar de axillae en de bovenste ledematen. De drie groepen axillaire knopen – lateraal, subscapulair en pectoraal – voeren hun lymfe af naar de centrale axillaire knopen die diep in de axillae liggen. De centrale knopen, op hun beurt, voeren lymfe af naar de apicale en supraclaviculaire knopen. Van de vier okselgroepen zijn gewoonlijk alleen de centrale knopen palpabel. Aangezien de meeste borstkankers hier draineren, moeten de axillaire en claviculaire lymfeklieren bij vrouwen zorgvuldiger worden onderzocht. De meeste delen van de bovenste ledematen draineren min of meer rechtstreeks naar de axillaire lymfeklieren. Een uitzondering hierop is de drainage vanuit de ulnaire aspecten van de hand en de onderarm, die eerst in contact komt met de epitrochleaire knopen boven de elleboog.
Om de linker axillaire knopen te onderzoeken, plaatst u zich voor en links van de zittende patiënt. Pak de linkerpols of -elleboog van de patiënt voorzichtig vast en abduceer de arm lichtjes. Vertel de patiënt dat de volgende manoeuvre enigszins ongemakkelijk kan aanvoelen. Beweeg uw rechterhand hoog in de linker axilla, net achter de pectoralis spier. Druk uw vingers tegen de borstwand van de patiënt met ze naar het midden van het sleutelbeen gericht en schuif ze naar beneden om de centrale knopen te voelen. Vervolgens kunt u de apicale en supraclaviculaire knopen palperen indien deze tijdens het hoofd-hals onderzoek zijn gemist. Terwijl u de linkerarm van de patiënt in dezelfde positie ondersteunt, palpeert u de epitrochleaire knopen van de patiënt, die zich mediaal ongeveer drie centimeter boven de elleboog bevinden. Herhaal het gehele onderzoek aan de rechterzijde van de patiënt met behulp van uw linkerhand.
Als het onderzoek van de axilla en de bovenste ledematen van de patiënt is voltooid, gaat u verder met de onderste ledematen. Dit gebied omvat de oppervlakkige lieslymfeklieren, die hoog in het voorste deel van de dij zijn gelegen en draineren verschillende regio’s van de benen, buik, en perineum. Deze knopen zijn vaak groot genoeg om te palperen, zelfs als ze normaal zijn, en kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: de horizontale groep die zich net onder het liesligament bevindt en de verticale groep die zich net onder de puls van de liesslagader bevindt.
Om deze knopen te palperen, vraagt u de patiënt om op de rug te gaan liggen met de heupen volledig gestrekt of licht gebogen. Zodra de patiënt comfortabel ligt, begint u met het palperen van de horizontale groep knopen net onder het liesligament. Beweeg uw hand over de gehele lengte van het ligament en let op de grootte, vorm en stevigheid van de knopen. Palpeer tenslotte de verticale groep knopen, die zich mediaal ten opzichte van de horizontale groep en net onder de polsslagader van de lies bevindt. Dit is het einde van het lymfeklieronderzoek. Bedank de patiënt voor zijn medewerking.
U hebt zojuist de video van JoVE bekeken waarin de lymfeklieronderzoeken van het hoofd-halsgebied, de oksels, de bovenste extremiteiten en de onderste extremiteiten van patiënten worden gedocumenteerd. U zou nu de systematische opeenvolging van stappen moeten begrijpen die elke arts zou moeten volgen om een effectief lymfeklieronderzoek uit te voeren. Zoals altijd, bedankt voor het kijken!