Een 35-jarige vrouw kwam naar onze kliniek met de zorg over “ingroeiende teennagels”. De patiënte meldde pijn en ontsteking rond de eerste, tweede en derde teennagel van haar rechtervoet, evenals rond de tweede teen van haar linkervoet. Zij rapporteerde dat haar rechter tweede teennagel verschillende keren was afgevallen. De patiënte ontkende een voorgeschiedenis van trauma. Bovendien vertelde ze over verdikking en verkleuring van beide grote teennagels. De behandeling in het verleden omvatte een orale azithromycine kuur voorgeschreven door haar huisarts. De patiënte meldde geen verbetering met orale antibiotische therapie.

Het lichamelijk onderzoek toonde onycholysis van de tweede teennagel met hyperkeratose van het nagelbed. De halluxnagels waren geel, dik en dystrofisch. De tweede nagel aan de linkervoet vertoonde een transversale depressie, die overeenkwam met Beau’s lijnen. Er was periunguaal erytheem, prominente nagelplooi capillairen en vasculaire congestie van de proximale, mediale en laterale nagelplooien van de aangetaste vingers. Er was pijn bij palpatie van alle aangetaste nagelplaten en aangrenzend zacht weefsel. De nagels vertoonden geen ingroeiende nagelranden of tekenen van bacteriële infectie. Naast deze nagelveranderingen had de patiënte donker verkleurde, gevoelige papels op het dorsum van de voet bilateraal.

De medische voorgeschiedenis van de patiënte omvatte systemische lupus erythematosus (SLE) en discoide lupus erythematosus (DLE). Symptomen gerelateerd aan haar systemische lupus erythematosus waren onder andere een malaire gezichtsuitslag, schijfvormige huidlaesies, nefritis, arthralgieën en het fenomeen van Raynaud. Op het moment van de klinische presentatie was de patiënte onder behandeling van een reumatoloog en een dermatoloog, en kreeg een behandeling bestaande uit belimumab en prednison voor de systemische lupus erythematosus en intralesionale triamcinolone injecties voor de discoïde lupus erythematosus.

Wat u moet weten over lupus erythematosus

Systemische lupus erythematosus is een systemische auto-immuunaandoening die het gevolg is van polyklonale B-celactivatie en auto-antilichamenproductie. De aandoening komt het meest voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De aandoening heeft een zeer divers spectrum van klinische presentaties, variërend van beperkte cutane ziekte (cutane lupus erythematosus) tot potentieel dodelijke systemische manifestaties zoals uremie of progressieve betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel.1 De klassieke triade van systemische lupus erythematosus omvat koorts, gewrichtspijn en huiduitslag.1,2

Cutane lupus erythematosus (CLE) tast de huid en de dermale structuren aan, inclusief het haar en de nagels. Cutane lupus erythematosus kan worden onderverdeeld in huidlaesies die histologisch specifiek zijn voor lupus erythematosus en laesies die niet-specifiek zijn. Bovendien kan men cutane lupus erythematosus onderverdelen in acute, subacute en chronische of discoïde lupus erythematosus subtypes. Cutane lupus erythematosus kan geïsoleerd voorkomen of geassocieerd zijn met systemische ziekte. Meestal gaat acute cutane lupus erythematosus gepaard met systemische ziekte, terwijl chronische discoïde lupus optreedt zonder onderliggende orgaanbetrokkenheid. Healy en collega’s melden slechts vijf procent progressie van discoïde lupus erythematosus naar systemische lupus erythematosus.3

Wat de literatuur onthult over nagelafwijkingen bij systemische lupus erythematosus

Naar verluidt komen talrijke afwijkingen van nagel en nagelapparaat voor in associatie met systemische lupus erythematosus. Nagelveranderingen komen voor bij meer dan 25 procent van de patiënten met systemische lupus erythematosus.4,5 Onycholyse en nagelbedhyperkeratose zijn de meest voorkomende nagelaandoeningen geassocieerd met systemische lupus erythematosus.4 Nagelbedhyperkeratose wordt geassocieerd met discoïde lupus erythematosus. Periunguaal erytheem met prominente nagelplooi capillairen, vasculaire infarcten en rode lunulae zijn andere veel voorkomende kenmerken van systemische lupus erythematosus.6-8 Andere minder frequente nagelafwijkingen geassocieerd met systemische lupus erythematosus zijn splinterbloedingen, pincernagel deformiteit, leukonychia en Beau’s lijnen.6,9-11 Systemische lupus erythematosus-geassocieerde nagelafwijkingen komen vaak voor bij patiënten die ook het fenomeen van Raynaud en ulceraties van de slijmvliezen hebben.5

Het fenomeen van Raynaud wordt vaak geassocieerd met systemische lupus erythematosus en kan de vingers aantasten, vooral in koudere klimaten. Het fenomeen van Raynaud kan bijdragen tot periunguale verkleuring en pijn. Vasculopathie is een ander veel voorkomend kenmerk van systemische lupus erythematosus dat de nagel en de nageleenheid kan aantasten. Vasculopathische laesies van de nagel kunnen optreden als gevolg van bloedvatinfarcten en/of cutane bloedingen in de nagelplooi. Deze aandoeningen zijn het gevolg van vasculitis of trombi van bloedplaatjes in de kleine digitale vaten.12
Histopathologische analyse van de nagelplooien aangetast door lupus erythematosus vertonen talrijke veranderingen waaronder hyperkeratose, degeneratie van de basale cellaag, lymfocytair infiltraat van de dermis, oedeem en capillaire verwijding.12 Nagelbedveranderingen omvatten hyperorthokeratose, ontwikkeling van een korrelige cellaag, basaalceloedeem en hyaliene lichaampjes.12 Deze histopathologische veranderingen zijn niet diagnostisch voor lupus erythematosus en nagelbed- en nagelapparaatbiopsie zijn geen routine in de workup van lupus erythematosus. Biopsie kan echter nuttig zijn om door lupus veroorzaakte nagelpathologie te onderscheiden van door geneesmiddelen veroorzaakte of andere veel voorkomende nagelafwijkingen.

Relevante inzichten over behandeling en prognose

De prognose voor systemische lupus erythematosus is zeer variabel. De ernst van de ziekte kan variëren van goedaardig tot snel progressief en potentieel dodelijk. Systemische lupus erythematosus kan perioden van rust en opflakkeringen vertonen gedurende het leven van de patiënt. Geïsoleerde huid- en musculoskeletale betrokkenheid worden geassocieerd met een mildere ziekte en een hogere overlevingskans in vergelijking met personen met betrokkenheid van het nier- en centrale zenuwstelsel.13,14 Huid- en nagelaandoeningen weerspiegelen typisch de onderliggende systemische lupus erythematosus ziekte-activiteit met verergering van huid- en nagelpathologie in meer actieve ziektestaten.12 Splinterbloedingen zijn de nagelveranderingen die het nauwst samenhangen met ziekteactiviteit.15

Behandeling van de onderliggende aandoening is de steunpilaar van de behandeling van cutane aandoeningen die geassocieerd zijn met systemische lupus erythematosus. De standaardtherapie voor systemische lupus erythematosus omvat steroïden en niet-biologische ziektewijzigende anti-reumatische geneesmiddelen (DMARDS) zoals hydroxychloroquine, azathioprine en methotrexaat. Twee biologische DMARD-therapieën, belimumab (Benlysta®, GlaxoSmithKline) en rituximab (Rituxan®, Genentech), zijn doeltreffend gebleken bij de behandeling van lupus erythematosus. Belimumab is een B-lymfocyten stimulator inhibitor die de ziekteactiviteit, flares en het gebruik van steroïden vermindert.16 Rituximab, een chimeer monoklonaal antilichaam tegen CD20 op B-cellen dat celdood induceert, is ook nuttig gebleken bij de behandeling van refractaire gevallen van systemische lupus erythematosus.17

Terwijl er talrijke behandelingsmogelijkheden zijn voor nagelpathologie geassocieerd met systemische lupus erythematosus, is er een tekort aan onderzoek dat de werkzaamheid van deze opties onderzoekt.

Vanhooteghem en collega’s ontdekten dat systemische corticosteroïden, retinoïden en antimalarialen effectief waren in het oplossen van nagelbedhyperkeratose bij een patiënt met systemische lupus erythematosus en discoïde lupus erythematosus.18 Beschermende maatregelen, waaronder het vermijden van koude en stoppen met roken, kunnen helpen bij het fenomeen van Raynaud en vasculopathische huid- en nagelveranderingen. Vasodilatoren en remmers van plaatjesaggregatie zoals aspirine en nifedipine kunnen effectief zijn in het verbeteren van de digitale doorbloeding.12

In conclusie

Het is moeilijk om met zekerheid de etiologie te bepalen van veel nagel- en nagelapparaataandoeningen die geassocieerd zijn met systemische lupus erythematosus. Immunosuppressieve medicatie gebruikt voor de behandeling van systemische lupus erythematosus kan patiënten predisponeren voor bacteriële en fungale infecties van de nagel en omliggende weke delen. Ook andere veel voorkomende, niet-verwante nagelaandoeningen kunnen gelijkaardige kenmerken vertonen. Desondanks kunnen systemische lupus erythematosus-geassocieerde nagel- en nagelapparaataandoeningen belangrijke indicatoren zijn van de ziekte en een weerspiegeling van de onderliggende ziekteactiviteit.

Dr. Hoffman is behandelend arts op de afdeling Orthopedie van het Denver Health Medical Center. Zij is assistent-professor bij de afdeling orthopedie van de University of Colorado School of Medicine. Ze is een behandelend arts voor het Highland/Presbyterian St. Luke’s Medical Center Residency Program.