Patient HISTORY
Een 38-jarige vrouw presenteert zich met een periorale huiduitslag bestaande uit fijne papels en pustels, licht erytheem en focale fijne schilfers, die de vermiljoenrand enkele millimeters ontzien. De uitslag, die licht brandt en “strak” aanvoelt, bestaat al enkele maanden.

In die tijd heeft de patiënte de huid meerdere malen per week ingesmeerd met psoriasiscrème van haar zuster (clobetasol 0,05%). Na elk gebruik voelt en ziet de huiduitslag er beter uit, maar slechts voor een paar uur. Wanneer zij echter probeert te stoppen met het gebruik van de crème, verergeren het branderige gevoel en de trekkerigheid totdat zij toegeeft en de crème opnieuw aanbrengt.

Zij heeft al geprobeerd haar make-up en andere gezichtsverzorgingsproducten te veranderen, zonder succes. Een bezoek aan haar huisarts leverde de diagnose “schimmelinfectie” op, maar de clotrimazolcrème die hij voorschreef, maakte de situatie alleen maar erger.

De patiënte voelt zich gevangen in een vicieuze cirkel, wetende dat de clobetasol niet echt helpt, maar niet in staat om de symptomen te verdragen als ze het niet gebruikt. Een vriendin stelt uiteindelijk voor dat ze naar de dermatoloog gaat, een optie die ze nog niet had overwogen.

DIAGNOSIS/DISCUSSIE
Dit is een typisch geval van periorale dermatitis (POD), een veel voorkomende aandoening die niet-dermologen toch lijkt te verbijsteren. Zoals bij zoveel aandoeningen is de etiologie van POD onbekend.

In de literatuur staat dat minstens 90% van de POD-patiënten vrouwen zijn, maar mijn ervaring is dat dit eerder 98% is. Er zijn zeldzame gevallen gezien bij jonge kinderen van beide geslachten, en om de vijf jaar of zo, bij een volwassen man.

Maar alleen omdat het meestal voorkomt bij vrouwen tussen de 20 en 50 jaar, betekent niet dat het hormonaal van oorsprong is, of gerelateerd is aan make-up of gezichtsverzorging. Zoals dit geval illustreert, heeft vrijwel elke vrouw die ik met POD heb gezien, deze items allang geëlimineerd met vallen en opstaan, voordat ze bij de dermatologie werd gezien.

Het gebruik van steroïdenmedicijnen, zoals in dit geval, komt vaak voor; echter, in ten minste de helft van de gevallen die ik zie, is dat niet het geval. Evenzo zien we vaak patiënten die seborroe of psoriasis in het gezicht behandelden met krachtige topische steroïdencrèmes en een POD-achtige eruptie ontwikkelden in de behandelde gebieden (bijv. perioculaire of pernasilar huid).

Dit geval illustreert ook het fenomeen van “steroïdenverslaving”, waarbij de symptomen verergeren bij een poging tot ontwenning van het steroïdenpreparaat. Hierdoor raakt de patiënt verzeild in een vicieuze cirkel die niet alleen de behandelde huid onherstelbaar verdunt, maar ook de behandeling van POD bemoeilijkt.

Histologisch gezien lijkt POD sterk op rosacea, en het reageert op een aantal van dezelfde medicijnen. Maar klinisch lijkt POD in geen enkel opzicht op rosacea, en het treft niet dezelfde populatie (“flushers en blushers”).

De fijne papulopustuleuze, licht schilferende periorale uitslag die in dit geval wordt gezien, is typisch, evenals de sterke sparing van de vermillionrand. Er zijn verschillende micro-organismen gekweekt uit POD-laesies, maar geen ervan lijkt de oorzaak te zijn.

TREATREGELEN/PROGNOSIS
Topische geneesmiddelen, zoals clindamycine en metronidazol, zijn met bescheiden succes gebruikt voor POD, maar veel POD-patiënten klagen over een toch al gevoelige huid die nog meer geïrriteerd raakt door topische antibiotica. Doeltreffender en beter verdraagbaar zijn de orale antibiotica, zoals tetracycline (250 tot 500 mg per dag) of minocycline (50 tot 100 mg per dag), die gewoonlijk gedurende ten minste een maand en soms langer worden toegediend. Dit resulteert meestal in genezing, hoewel recidieven maanden later niet ongewoon zijn.

In dit en soortgelijke gevallen moet de clobetasol worden gestaakt door over te schakelen op een veel zwakker steroïdenpreparaat, zoals hydrocortison 2,5% of topische pimecrolimus 0,1% zalf, waarbij de steroïden binnen twee tot drie weken worden geëlimineerd. Omdat de ontwenningsverschijnselen in dergelijke gevallen ernstig kunnen zijn, is veel voorlichting van de patiënt en frequente follow-up noodzakelijk. Deze patiënt werd behandeld met orale minocycline (100 mg bid gedurende twee weken, dalend tot 100 QD gedurende drie weken), en zal aan het eind van de behandelingscyclus opnieuw worden geëvalueerd.

Er is een stroming die beweert dat de beste behandeling voor POD is de patiënt van vrijwel elk contactmiddel af te halen, aangezien veel POD-patiënten uit wanhoop meerdere producten op hun gezicht smeren. Geen enkel werkt, en sommige irriteren mogelijk en houden zo het probleem in stand.

De snelle reactie van POD op orale medicatie is zo typisch dat het in feite diagnostisch is. Bij falen van de behandeling zouden andere items in de differentiële diagnose zijn: contactdermatitis, impetigo, psoriasis, seborroe, en neurodermatitis (lichen simplex chronicus).

TAKE-HOME TEACHING POINTS
1. Bij POD is er sprake van een fijne schaarse periorale papulopustuleuze huiduitslag die de bovenste vermillionrand sterk spaart.

2. Minstens 90% van de POD-patiënten is vrouw.

3. Onoordeelkundige en langdurige toepassing van steroïde crèmes (vooral fluorhoudende) zijn betrokken bij een aanzienlijk percentage van de gevallen.