Acute pilonidal abscess

Een pilonidal abces wordt behandeld door incisie, drainage en curettage van de abcesholte om haarnesten en huidresten te verwijderen. Dit kan worden uitgevoerd in de chirurgische praktijk of op de spoedeisende hulp, met behulp van lokale anesthesie.

Indien mogelijk, moet de drainage incisie lateraal worden gemaakt, weg van de middellijn. Wonden genezen slecht in de diepe, intergluteale natale spleet, om twee redenen. De eerste is de wrijvingsbeweging van de diepe spleet, die voortdurende irritatie van de genezende wond veroorzaakt; de tweede is het midline-karakter van de wond, die een product is van voortdurende laterale tractie tijdens het zitten.

De wond moet dagelijks worden gereinigd onder de douche of met een sitz-bad. Veel aandacht voor de hygiëne en het scheren van het omliggende gebied is belangrijk om te voorkomen dat haar het genezende litteken binnendringt en verdere pilonidal sinussen veroorzaakt.

Deze zorgvuldige behandeling van het zieke gebied moet worden voortgezet gedurende ongeveer 3 maanden, zelfs nadat de wond volledig is genezen. In meer dan 90% van de gevallen geneest de wond volledig in ongeveer 1 maand. Bij ongeveer 60% van de patiënten leidt incisie en drainage zonder curettage tot wondgenezing binnen 10 weken. Van deze patiënten ontwikkelt 40% een recidief pilonidal sinus die verdere behandeling vereist.

Wanneer incisie en drainage van een abces wordt uitgevoerd voor pilonidal disease, moet de patiënt worden geïnformeerd dat dit geen curatieve procedure is. Sommige studies hebben aangetoond dat tot 85% van de patiënten verdere chirurgische behandeling nodig heeft.

Excisie van de pilonidal put op het moment van abcesdrainage reduceert het recidiefpercentage tot 15%. De moeilijkheid hierbij is dat de pilonidal put aanvankelijk niet kan worden geïdentificeerd tijdens de eerste drainage procedure van het abces, vanwege de acute ontstekingsreactie rondom het abces. Ongeveer 5 dagen later, wanneer het oedeem is verminderd, kan de put worden geïdentificeerd.

Chronic pilonidal disease

Chronic pilonidal disease is de term die wordt gebruikt wanneer patiënten ten minste één drainageprocedure van een pilonidaal abces hebben ondergaan en nog steeds een holte voor de sinus pilonidalis hebben. De term verwijst ook naar een sinus pilonidalus die gepaard gaat met een chronische afscheiding zonder een acuut abces. Chirurgische opties voor het beheer van een niet-gecompliceerde chronische sinus pilonidalus omvatten de volgende:

• Excisie en openleggen van het sinuskanaal
• Excisie met primaire sluiting
• Brede en diepe excisie tot aan het sacrum
• Incisie en marsupialisatie
• Bascom procedure
• Asymmetrische incisies

Excisie en openleggen van sinuskanaal

Een optie is beschreven waarbij de pilonidal sinus wordt geëxcisieerd en het kanaal wordt opengelegd om genezing door secundaire intentie mogelijk te maken; Deze techniek, die een adequate drainage van de holte beoogt, vermijdt de wondinfecties die na primaire sluiting kunnen worden waargenomen. Deze techniek kan zowel de primaire behandelingsoptie zijn als een secundaire optie die wordt gekozen met het oog op wondspanning. In gevallen waarin de primaire sluiting niet spanningsvrij is, kan men de wond laten genezen door de tractus open te leggen.

Zelfs nadat de sinus pilonidal is geëxcideerd tot op gezonde presacrale fascia, wordt de wond nog steeds als besmet beschouwd. In 50-70% van de wonden worden aërobe en anaërobe organismen aangetroffen.

De nadelen van het openleggen van het kanaal zijn het ongemak voor de patiënt, met frequente verbandwisselingen, en de noodzaak van nauwkeurige observatie van de wond om een goede wondgenezing te verzekeren en voortijdige sluiting van de huidranden te voorkomen. De gemiddelde tijd voor wondgenezing is ongeveer 6 weken. Het openleggen van het tractus is altijd aangewezen wanneer een cellulitis de sinus pilonidal omgeeft. Niet zelden hebben wonden 4-6 maanden nodig om te genezen, maar de gemiddelde genezingstijd is ongeveer 2 maanden.

Het recidiefpercentage ligt in het bereik van 8-21%. Aangenomen wordt dat het lagere recidiefpercentage te danken is aan het bredere, afgevlakte en haarloze litteken dat door secundaire intentie ontstaat. Dit voorkomt wrijving van de billen, haarpenetratie en haarfollikelinfectie. Hoewel er voordelen zijn, moet rekening worden gehouden met de nadelen van deze open wonden (d.w.z. agressief beheer in de vorm van frequente verbandwisselingen en nauwlettende observatie door de patiënt en de chirurg).

Omwille van de slechte levenskwaliteit als gevolg van open excisie en packing bij de chirurgische behandeling van pilonidal disease, hebben Spyridakis et al geëvalueerd of van bloedplaatjes afgeleide groeifactoren (PDGFs) het wondgenezingsproces zouden kunnen versnellen. De resultaten van een gecontroleerde studie met 52 patiënten gaven aan dat postoperatieve behandeling met plaatselijke infusie van groeifactoren het herstel bespoedigt.

In deze studie konden de patiënten die PDGFs hadden gekregen hun normale activiteiten ongeveer 17 dagen na de operatie hervatten, toen het gemiddelde wondvolume ongeveer 10 cm3 bedroeg, terwijl de patiënten uit de controlegroep hun normale activiteiten rond de postoperatieve dag 25 hervatten. Chirurgische wonden in de plaatjesgroep genazen volledig in 24 dagen; wonden in de controlegroep hadden meer dan 30 dagen nodig om te genezen. De auteurs concludeerden dat PDGFs het genezingsproces verbeteren, waardoor de hersteltijd van de patiënt wordt verkort.

Excisie met primaire sluiting

Excisie van een sinus pilonidal omvat excisie van de midline pits en laterale openingen tot aan de presacrale fascia, met verwijdering van minimale omliggende huid. In het algemeen is het niet nodig om meer dan 0,5 cm huid rond de sinusopening te verwijderen. Curetting van de wond om haar, granulatieweefsel en huidresten te verwijderen is essentieel voor het bevorderen van een adequate wondgenezing. Hoewel deze procedure kan worden uitgevoerd met alleen plaatselijke verdoving, maakt de toevoeging van lichte sedatie aan de plaatselijke verdoving een meer volledige excisie en een meer comfortabele patiënt mogelijk.

Primaire wondsluiting en wondgenezing door secundaire intentie zijn de twee belangrijkste chirurgische opties voor een chronische sinus pilonidalis. Er blijven enkele verschillen tussen deze twee benaderingen met betrekking tot wondgenezing en recidief. Hoewel primaire sluiting de mogelijkheid biedt tot snellere wondgenezing als er geen infectie optreedt, vereist het wel dat de patiënt veel activiteiten beperkt tot de wondgenezing volledig is.

De incidentie van mislukte primaire genezing is ongeveer 16%. Dit komt omdat een primaire sluiting zelden volledig spanningsvrij is en omdat de wond ondanks excisie en debridement als gecontamineerd wordt beschouwd. De recidiefpercentages na primaire sluiting kunnen oplopen tot 38%. Hoewel de techniek waarbij de pilonidale aandoening wordt geëxcideerd en de patiënt door middel van secundaire intentie kan genezen een langere genezingstijd vereist, wordt deze geassocieerd met een lager recidiefpercentage.

In een studie die 242 patiënten met symptomatische pilonidale aandoening omvatte, vergeleken Khodakaram et al de conventionele brede excisie (n=129) met een gemodificeerde Lord-Millar (mLM) benadering bestaande uit minimale excisie van de pilonidale sinussen met primaire hechting (n=113). De mLM-operatie werd geassocieerd met een frequenter gebruik van lokale anesthesie, een lagere frequentie van ziekenhuisopname, minder postoperatieve bezoeken aan de gezondheidszorg (2,4 vs 14,6), en een korter gemiddeld ziekteverzuim (1,0 vs 34,7 dagen). De geschatte 5-jaars recidiefpercentages waren vergelijkbaar (32 vs 23%). De kosten per geopereerde patiënt en het gebruik van ziekenhuismiddelen waren ook lager voor de mLM-groep.

Incisie en marsupialisatie

Marsupialisatie als behandelingsoptie van een sinus pilonidal werd voor het eerst geïntroduceerd in 1937. Het is een compromis tussen primaire wondsluiting en wondgenezing door secundaire intentie. Het doel is om wondinfectie en dehiscentie na primaire sluiting te voorkomen, evenals frequente packing van de open wond.

Bij marsupialisatie wordt de wond open gehecht. Na excisie van de sinus pilonidalis, de holte en de laterale tractus, wordt de holte geschrobd en gecuretteerd om haar en granulatieweefsel te verwijderen. De huidranden van de wond worden vervolgens gehecht aan de fascia presacralis. Ten slotte wordt de wond losjes ingepakt; dagelijkse verbandwisseling is vereist.

Marsupialisatie geeft de patiënt een kleinere wond in vergelijking met wonden die open worden gelaten om te granuleren. Door de wond open te hechten wordt wondinfectie voorkomen en wordt het subcutane weefsel afgedekt, wat resulteert in een kortere genezingstijd. De genezing is gewoonlijk na 6 weken voltooid, en het recidiefpercentage bedraagt 4-8%.

Vele auteurs beschouwen marsupialisatie als de voorkeursmethode voor de behandeling van chronische pilonidale aandoeningen, omdat het sluiten van een gecontamineerde wond wordt vermeden en een kortere genezingstijd combineert met een lager recidiefpercentage. De patiënt moet nog steeds zorgvuldige aandacht besteden aan persoonlijke hygiëne, met dagelijkse wondreiniging en frequent scheren en verwijderen van haar.

Bascom procedure

Bascom en Edwards beschreven een procedure waarbij pilonidal disease werd behandeld met alleen verwijdering van het haar en de follikels. Het recidiefpercentage in deze eerste rapporten was 8%, en alle patiënten genazen binnen 3 weken na de procedure. Sinds de eerste rapporten zijn er verschillende studies geweest die vergelijkbare resultaten lieten zien.

De Bascom procedure richt zich op het vermijden van de midline incisie en het uitvoeren van een minimale hoeveelheid weefselverwijdering. De benadering wordt beschreven als bestaande uit een laterale incisie, verwijdering van het haar, en excisie van het sinuskanaal met kleine incisies boven elke sinus. De laterale incisie wordt in mediale richting naar de basis van het sinuskanaal getunneld, en dit gebied kan worden uitgehold om de basis van de sinus te verwijderen.

De holte wordt gereinigd en ofwel primair gesloten of open verpakt, afhankelijk van de voorkeur van de operateur. De voordelen van een primaire sluiting zijn kleine wonden, een kortere genezingstijd (gewoonlijk ≤ 3 weken), minimale wondverzorging, vroegere terugkeer naar het werk, en geen noodzaak voor dagelijkse geplande verbandwissels. De duidelijke nadelen zijn wondinfectie en wonddehiscentie.

Asymmetrische incisies

In plaats van hoofdzakelijk een verticale middellijn- of laterale incisie te sluiten, pleiten sommige artsen voor het gebruik van asymmetrische of schuine elliptische incisies in een poging om de incisies uit de natale spleet te houden. Op deze manier kan de procedure worden uitgevoerd in een verticale middellijnoriëntatie, waarbij de uiteindelijke incisie lateraal van de bilspleet ligt.

Deze operatie, die vaak de Karydakis-procedure wordt genoemd, begint met excisie van de wond en en-blocverwijdering van de sinussen met een ellipsvormig specimen van de bovenliggende huid. De incisie wordt buiten de middellijn gemaakt. Zodra de wond is geëxcideerd, wordt aan de tegenoverliggende zijde van de halfzijdige incisie een flap over de volle dikte gemaakt; hierdoor kan de tegenoverliggende zijde worden gemobiliseerd voor de primaire wondsluiting, waardoor een middellijnwond wordt vermeden. De wond wordt gesloten in meerdere lagen over een gesloten afzuigdrain.

Deze techniek is gebruikt als een primaire procedure voor chirurgische behandeling of voor gecompliceerde ziekte. Het nadeel is dat de dissectie te uitgebreid is voor een poliklinische setting. Het recidiefpercentage wordt gerapporteerd op 1,3%. Hoewel het gebruik van een incisie die de verticale gluteale plooi kruist om de pilonidal holte te excideren een verticale hechtlijn binnen de gluteale plooi elimineert, kan de genezingstijd aanzienlijk blijven.

Huidflappen zijn ook beschreven om een sacraal defect te bedekken na een brede excisie. Ook dit houdt het litteken van de middellijn en maakt de natale spleet vlakker. De mogelijke complicaties zijn verlies van huidgevoel in de flap, wat wordt waargenomen bij meer dan 50% van de patiënten, en necrose van de flapranden. Ook hier wordt in 90% van de gevallen primaire genezing bereikt.

Complexe of recidiverende pilonidal disease

Zie Complicaties voor informatie over chirurgische therapie bij complexe of recidiverende pilonidal disease.