Risicofactoren voor osteoporose en wervelcompressiefracturen (VCF’s)1

Tabel 3

Gelukkig genoeg wordt slechts bij ongeveer een derde van de VCF’s de diagnose daadwerkelijk gesteld.14-16 Pijnsymptomen als gevolg van OVCF’s kunnen variëren van asymptomatisch,17 tot acute en ondraaglijke pijn.9 Fracturen kunnen ook aan diagnose ontsnappen omdat ze worden afgedaan als spierverrekkingen, artritis of een normaal onderdeel van het ouder worden,1,10 en er kan geen duidelijke gebeurtenis zijn die verband houdt met het ontstaan van de symptomen. Personen met gevorderde osteoporose kunnen een VCF oplopen na niezen of het optillen van een licht voorwerp, terwijl patiënten met milde tot matige osteoporose een grotere kracht nodig hebben om een breuk te veroorzaken, zoals van een stoel vallen, struikelen of een poging om een zwaar voorwerp op te tillen.1 Gezondheidswerkers moeten OVCF overwegen als diagnostisch differentieel bij alle patiënten ouder dan 50 met een acuut begin van rugpijn als een of meer risicofactoren aanwezig zijn.18

Veel patiënten met OVCF’s hebben een relatief goedaardige natuurlijke geschiedenis met voorspelbare pijnverbetering na 6 tot 12 weken.11,12 Deze bronnen erkennen echter ook dat sommige patiënten persisterende pijn en invaliditeit ervaren. Chronische rugpijn bij mensen met osteoporose kan het gevolg zijn van het voortdurend optreden van nieuwe wervelfracturen,18,19 of kan het gevolg zijn van secundaire veranderingen in lichaamsconfiguratie en -houding,20,21 en biomechanische belasting van de posterieure elementen.22,23 Naarmate mensen meer kyfotisch worden, worden hun rugspieren, ligamenten en intervertebrale gewrichten vaak verlengd tot voorbij de normale positie en blootgesteld aan langdurige belasting. Dit kan resulteren in gewrichtsdisfunctie,22,23 spiervermoeidheid2 en verminderde kracht van de strekkers van de wervelkolom.9 De pijn die door deze destructieve cascade wordt veroorzaakt, kan nog lang na genezing van de acute fractuur voortduren.24

De meeste OVCF’s komen voor bij T6-T8, T12-L1, en L4.9,25 Er zijn verschillende klinische verschijnselen die het vermoeden van OVCF kunnen doen rijzen. De vormverandering van het wervellichaam na een fractuur kan resulteren in een zichtbare focale toename van de kyfose of verlies van de lumbale lordose.12,26,27 Meerdere OVCF’s kunnen leiden tot een merkbaar hoogteverlies en een verdere accentuering van de houdingsverandering.9,12 Functionele stoornissen, indien aanwezig, hebben meestal invloed op activiteiten zoals lopen, buigen, transfers, dragen en tillen.9,11,19,28

Lichamelijk onderzoek kan pijnlijkheid bij palpatie of percussie direct boven het breukgebied en spasme van de paraspinale spieren aantonen.18,19,25,27,29 De actieve bewegingsuitslagen van de axiale wervelkolom zullen bij de meeste acute fracturen beperkt zijn.9 In gevallen van stabiele compressiefracturen zal een rechte beenheffing negatief zijn en neurologisch onderzoek zal normaal zijn. Het optreden van neurologische radiculaire symptomen vereist onderzoek om de stabiliteit van het gewonde gebied te evalueren.30 Symptomen van cauda equina duiden op de noodzaak van onmiddellijke verwijzing naar de spoedeisende hulp.

Plain frontale en laterale radiografieën zijn het eerste beeldvormende onderzoek dat wordt verkregen voor een vermoedelijke VCF. Veel voorkomende radiografische bevindingen bij VCF’s zijn een stapdefect, wigvervorming, verstoorde werveleindplaat, lineaire zone van condensatie, paraspinale zwelling en abdominale ileus.31 De stabiliteit na een fractuur is gebaseerd op de classificatie van Denis, waarbij de wervelkolom in drie kolommen wordt verdeeld.32 Volgens dit model is de kans op neurologisch letsel groot wanneer schade optreedt in meer dan één van deze kolommen. Bij VCF’s is alleen de voorste kolom beschadigd. De middenkolom is volledig intact en is kenmerkend voor compressiefracturen. Pathologische fracturen kunnen worden geïdentificeerd door verlies van posterior lichaamshoogte, pedikel of andere structuren, en een paraspinale massa.31 Computertomografie (CT) en magnetische resonantie imaging (MRI) kunnen worden gebruikt in gevallen van vermoede ruggenmergcompressie, progressieve neurologische verslechtering, incongruent neurologisch of skeletletsel, onverklaard neurologisch tekort, of vermoeden van maligniteit.1,33,34

Het is algemeen aanvaard dat stabiele, niet-maligne compressiefracturen conservatief kunnen worden behandeld.1,10,12,35,36 De nadruk op pijncontrole en het maximaliseren van de functionele uitkomst is belangrijk om chroniciteit en de negatieve sequelae van OVCF te voorkomen. Zelfs in acute gevallen moeten langdurige bedrust en inactiviteit worden vermeden.1,12 Onderwijs in activiteiten van het dagelijks leven kan manieren omvatten om de pijn te minimaliseren.10 In dit geval lag de nadruk van de behandeling aanvankelijk op het verbeteren van de houding en de lichaamsmechanica om de drukbelasting op de wervelkolom te verminderen.37 De patiënt werd geadviseerd om voorovergebogen spinale flexie bewegingen te vermijden,37,38 proberen mobiel te blijven, en langdurige inactiviteit te vermijden.

Zambito et al.39 toonden aan dat interferentiële stroom (IFC) effectief was in het verlichten van zowel pijn als invaliditeit bij patiënten met chronische rugpijn als gevolg van eerdere meervoudige wervel osteoporotische fracturen. Bracing is ook bepleit als een strategie voor pijnbestrijding. Bracing wordt verondersteld de genezing te bevorderen door de wervelkolom te stabiliseren,11 neuromusculaire re-educatie te vergemakkelijken, en pijn te verminderen door de posturale flexie te verminderen die een verhoogde belasting van het pijnlijke gebroken periost veroorzaakt.10 Progressief tapen van de thoracolumbale regio in extensiebias werd in dit geval gebruikt als alternatief voor bracing en werd goed verdragen door de patiënt gedurende de eerste vier weken van de behandeling.

Paraspinale spierdruk blijkt sterk verhoogd te zijn in de gebogen staande positie met belasting bij normale controlegroepen en significant hoger bij patiënten met osteoporose, degeneratieve spondylolisthesis en lumbaal compartimentsyndroom.40 Hammer et al.41 toonden vermindering van pijn aan bij een patiënt met lumbaal compartimentsyndroom na gebruik van GT. GT maakt gebruik van roestvrijstalen instrumenten om gecontroleerd microtrauma toe te passen op de aangetaste weke delen.42 Studies suggereren dat dit gecontroleerde microtrauma genezing induceert via fibroblastproliferatie,43 wat noodzakelijk is voor de genezing van weke delen.43,44 Bijkomende studies hebben klinische doeltreffendheid aangetoond door GT te gebruiken voor de behandeling van verschillende aandoeningen met pijnlijke weke delen.42,45-50

Fysieke activiteit speelt een cruciale rol in de revalidatie van osteoporotische patiënten met wervelfracturen.10,51-56 Extensie- of isometrische rug- en buikversterkende oefeningen zijn nuttig en dragen bij aan het voorkomen van andere fracturen,10,38 terwijl flexie-oefeningen nadelig lijken te zijn.38 Van wervelkolomstrekkertraining is aangetoond dat het helpt de pijn te verminderen door de drukbelasting te verminderen en de botmineraaldichtheid te behouden51,53 Proprioceptieve oefeningen lijken ook een rol te spelen bij de revalidatie van OVCF. Wervelfracturen zijn geassocieerd met verminderde evenwichtskenmerken in de osteoporosepopulatie.57 Dit kan het gevolg zijn van verschillende factoren, waaronder pijn, verminderde spiercontrole en angst om te vallen.57 Het toevoegen van dynamische proprioceptieve training kan helpen pijn en valrisico te verminderen bij patiënten met kyfose gerelateerd aan osteoporotische compressiefracturen.55

Hoewel manipulatie of aanpassing van de wervelkolom een routinematige behandelwijze is die wordt toegepast door chiropractoren, werd het in dit geval niet gebruikt. Osteoporose wordt over het algemeen beschouwd als een relatieve of absolute contra-indicatie voor manipulatie van de wervelkolom.58 In een review van vier gevallen gaven Haldeman et al.59 aan dat manipulatie of aanpassing van gebieden die verdacht worden van compressiefracturen kan leiden tot meer pijn en langdurige invaliditeit van de patiënt. Gezien het feit dat occulte compressiefracturen aanwezig kunnen zijn bij elke osteoporotische patiënt, moet speciale zorg worden besteed aan het voorkomen van verergering van de toestand van de patiënt.

Evaluatie en behandeling van osteoporose is een integraal onderdeel van de behandeling van OVCF.59 In dit geval werd dergelijke behandeling uitgesteld aan de huisarts en natuurgeneeskundige arts van de patiënt, volgens het verzoek van de patiënt. Chiropractoren kunnen een rol spelen bij het voorlichten van osteoporotische of risicopatiënten over preventieve leefstijlkeuzes, zoals calcium- en vitamine D-suppletie, het verhogen van gewichtdragende lichamelijke activiteit, en het beperken/vermijden van de consumptie van cafeïne, alcohol en tabak.60-63 Andere behandelingsalternatieven voor een patiënt met OVCF zijn pijnmedicatie en epidurale steroïde injecties.10-12 Chirurgische behandeling wordt gewoonlijk gereserveerd voor personen met neurale compressie en progressieve misvorming met neurologische stoornissen,12 en kan percutane vertebroplastie of kyphoplastie omvatten.10,36,64-66

De natuurlijke geschiedenis van OVCF kan een rol hebben gespeeld bij de gunstige uitkomst van deze casus. De uitvoering van een gestructureerd revalidatieprogramma minimaliseerde echter de waarschijnlijkheid van chroniciteit en belasting geassocieerd met OVCF, en de patiënt vertoonde geen terugkeer van pijn na 12 maanden. Met uitzondering van zijn eerder gediagnosticeerde osteoporose, had deze patiënt geen andere co-morbiditeiten die zijn herstel zouden hebben bemoeilijkt of zijn deelname aan een actief oefenprogramma zouden hebben beperkt. De patiënt deelde ook de overtuiging dat activiteit binnen zijn tolerantie van voordeel zou zijn tijdens het herstel. Voorlichting over houding, advies over aanpassing van activiteiten en pijnstillende maatregelen minimaliseerden langdurige immobilisatie en stelden de patiënt, die al gemotiveerd was om actief te blijven, waarschijnlijk gerust. GT was nuttig bij het verminderen van de paraspinale spasmen en stelde de patiënt in staat deel te nemen aan een progressief revalidatieprogramma bestaande uit training van de strekspieren van de wervelkolom, krachttraining van de buik en het lumboskelet en dynamische proprioceptieve training. De passieve behandelingen die in dit geval werden gebruikt, werden voornamelijk gebruikt om het oefenprogramma te ondersteunen en pijnbestrijding te bieden tijdens het revalidatieproces.