Discussie
Hyperkaliëmie als gevolg van acute kaliumoverdosering komt niet vaak voor. Er zijn geen grote series van gevallen van kaliumoverdosering in de medische literatuur. De in dit rapport beschreven patiënt nam ook een ACE-remmer in, wat kan hebben bijgedragen aan de verhoogde kaliumconcentratie. Hoewel niet verdacht in dit geval, zijn andere toxinen die hyperkaliëmie kunnen veroorzaken, via verschillende mechanismen, onder meer angiotensine-receptorblokkers, bèta-adrenerge antagonisten, digoxine, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, spironolacton, en succinylcholine.
ACE-remmers onderdrukken de productie van aldosteron, wat resulteert in verhoogde natriumuitscheiding en verminderde kalium- en waterstofionenuitscheiding. ACE-remmers kunnen ook hypotensie veroorzaken bij overdosering, wat leidt tot verminderde nierperfusie en -functie. Significante toxiciteit als gevolg van overdosering van ACE-remmers is ongebruikelijk.
In het geval dat hier wordt gepresenteerd, ligt de aanvankelijke serumcreatinineconcentratie van 1,3 mg/dL in het hoge normale bereik. Hoewel de glomerulaire filtratiesnelheid niet werd berekend, kan een zekere mate van nierdisfunctie hebben bijgedragen aan het verminderde vermogen van de nieren om kalium en lisinopril uit te scheiden. Lisinopril kan hebben bijgedragen tot verlengde hypotensie, aangezien hyperkaliëmie alleen dit niet kan verklaren. Het lijkt echter onwaarschijnlijk dat de 5-daagse periode van hypotensie uitsluitend veroorzaakt kan zijn door lisinopril. Farmacokinetische gegevens bij overdosering van lisinopril zijn beperkt. In één geval van overdosering was de halfwaardetijd 14,9 uur en de halfwaardetijd is 12 uur bij inname in therapeutische doses. In ons geval kunnen er andere toxines aanwezig zijn geweest die hebben bijgedragen aan hypotensie, waar niet op is getest. Gezien het normale echocardiogram op de spoedeisende hulp is het onwaarschijnlijk dat een acute cardiomyopathie de langdurige hypotensie zou hebben kunnen verklaren.
Er is in de medische literatuur weinig discussie over indicaties voor dialyse na een acute kaliumoverdosis. Kalium is een van de relatief weinige toxines die gemakkelijk gedialyseerd kunnen worden op basis van de oplosbaarheid in water, de geringe grootte en de beperkte eiwitbinding. Kaliumverwijdering verloopt traag met peritoneale dialyse; hemodialyse is de voorkeursmethode voor extracorporale verwijdering.
Bestudering van de medische literatuur laat goede resultaten zien in gevallen die werden gedialyseerd tegenover zowel goede als slechte resultaten in de gevallen die niet werden gedialyseerd. Het meest treffende voorbeeld van een geval waarin geen dialyse werd toegepast, was bij een 6 weken oude zuigeling die een chirurgische reparatie van een truncus arteriosus had ondergaan en een parenteraal antibioticum had gekregen dat per vergissing was bereid met kaliumchloride in plaats van een glucoseoplossing. Ze kreeg een hartstilstand met een “ernstige aritmie” (niet gespecificeerd in het rapport), en er werd een kaliumconcentratie van 17,7 mEq/L vastgesteld. De nierfunctie wordt niet vermeld in het rapport, en dialyse werd niet ondernomen wegens haar kleine gestalte en uitgebreide tromboses in de belangrijkste veneuze vaten. Ze overleefde, en bij follow-up op de leeftijd van 4 jaar, was de patiënte neurologisch intact, behalve voor ernstig iatrogeen gehoorverlies.
Er zijn andere gevallen in de literatuur waarin het kaliumgehalte verhoogd was, met goede resultaten na ondersteunende zorg, maar dialyse werd niet uitgevoerd. Een 36-jarige man nam een overdosis kaliumchloride met langzame afgifte en presenteerde zich met een “non-sine wave” breed QRS-complex ritme, piekende T-golven, korte ventriculaire tachycardie, en een kaliumconcentratie van 8,9 mEq/L, zonder documentatie van de nierfunctie. De behandeling bestond voornamelijk uit intraveneuze glucose, insuline, natriumbicarbonaat en calcium. Inname van een zoutvervanger bij een 8 maanden oude vrouw resulteerde in een “sinusgolf” ritme, met een kaliumconcentratie van 10,9 mEq/L, creatinine 0,6 mg/dL, en een goede uitkomst zonder dialyse . Een 27-jarige vrouw nam een overdosis “sustained-release” kaliumchloride en presenteerde zich met een “non-sine wave” breed complex QRS-ritme, piekende T-golven, een kaliumconcentratie van 9,1 mEq/L, en bloedureumstikstof 9,5 mg/dL . Ook zij herstelde volledig zonder dialyse.
Er worden ook slechte resultaten gemeld met vergelijkbaar verhoogde kaliumconcentraties en medische behandeling zonder dialyse. Een 46-jarige vrouw werd naar de spoedeisende hulp gebracht met een hartstilstand, 1 uur na een overdosis kaliumtabletten met langzame afgifte. Het initiële hartritme omvatte “sinusgolf” en ventrikelfibrillatie, en de kaliumconcentratie was 9,6 mEq/L. De nierfunctie wordt niet vermeld in het rapport. Stabilisatiemaatregelen bestonden uit drie defibrillatiepogingen en intraveneus calcium, glucose, insuline en natriumbicarbonaat. Het sinusritme werd hersteld en de kaliumconcentraties werden weer normaal, maar de patiënt overleed na 14 dagen in een aanhoudende comateuze toestand te zijn gebleven. Vroegtijdige dialyse zou in dit geval niet mogelijk zijn geweest, omdat zij een hartstilstand had.
Een 29-jarige vrouw nam zoutvervanger in en presenteerde zich met een breed complex QRS-ritme (morfologie niet afgebakend) en piekende T-golven, met een kaliumconcentratie van 8,4 mEq/L. De serumcreatinine was 1,2 mg/dL. Op het moment dat de labwaarden terugkwamen, kreeg ze een hartstilstand die werd behandeld met standaard reanimatiemaatregelen, evenals intraveneus calcium, glucose, insuline en natriumbicarbonaat. De normokaliëmie was na 3 uur hersteld en het hartritme was gestabiliseerd. Ze ontwikkelde post-hypoxische encefalopathie en quadriplegie, en werd 24 dagen na de presentatie overgebracht naar zorg in een ander land. Het is onduidelijk wat het resultaat zou zijn geweest indien kaliumverlagende medicatie was toegediend op het ogenblik van de presentatie. Dialyse zou niet mogelijk zijn geweest op het moment van arrestatie, en leek niet gerechtvaardigd na stabilisatie omdat de kaliumconcentratie snel daalde over een periode van 3 uur.
Hemodialyse werd toegepast in een geval van een overdosis kaliumchloride met verlengde afgifte bij een 50-jarige vrouw. De patiënt had een normale nierfunctie (creatinine 0,6 mg/dL), een kaliumconcentratie van 8,2 mEq/L en pieken in de T-golven zonder verbreding van het QRS op het elektrocardiogram. Behandelingen bestonden uit intraveneus calcium, natriumbicarbonaat, glucose en insuline. Voorbijgaande “sinusgolf” ritmewijzigingen reageerden op intraveneuze bolussen calcium en natriumbicarbonaat. De serumkaliumconcentraties waren nog steeds verhoogd tot respectievelijk 7,7 en 9,0 mEq/L na 3 en 7 uur na de presentatie. Vervolgens werd hemodialyse verricht en de patiënte werd na enkele dagen naar huis ontslagen (niet gespecificeerd).
Een ander geval waarin hemodialyse werd verricht, betrof een 54-jarige vrouw die zoutvervangers had ingenomen. Zij meldde zich op de eerste hulp met brede complexe “sinusgolf” zonder elektrische activiteit. Er werd begonnen met reanimatiemaatregelen, waaronder empirische behandeling van hyperkaliëmie met medicijnen. De initiële kaliumconcentratie was 8,2 mEq/L, met een creatinine van 2,1 mg/dL. Sinusritme met een systolische bloeddruk van meer dan 100 mmHg werd hersteld. De patiënt werd gedialyseerd en na een ziekenhuisverblijf van 1 week met minimale geheugenstoornis op korte termijn naar huis ontslagen.
Op basis van deze gevallen is het duidelijk dat een kaliumoverdosis met aanzienlijke hyperkaliëmie en een breed complex QRS-ritme zowel tot goede als slechte uitkomsten kan leiden zonder dialyse. De twee hierboven beschreven gevallen, evenals het geval beschreven in dit rapport, hadden goede uitkomsten met dialyse. Een van de twee gevallen uit de literatuur had nierdisfunctie, en ons geval had een creatinine in het hoge normale bereik. De beslissing om te dialyseren is een oordeel gebaseerd op de mate van hyperkaliëmie, klinische toestand, elektrocardiografische analyse, nierfunctie, en de beschikbaarheid van dialyse zelf. Hemodialyse moet worden overwogen in gevallen van kaliumoverdosering met aanzienlijke hyperkaliëmie en onderliggende nierdisfunctie. Als de nierfunctie normaal is, wordt hemodialyse aanbevolen in geval van cardiovasculaire instabiliteit, tenzij medische therapie resulteert in onmiddellijke verbetering van de klinische toestand en een snelle daling van de serumkaliumconcentraties. Helaas is dialyse moeilijk uit te voeren bij een patiënt met cardiovasculaire instabiliteit, en onmogelijk in het geval van een hartstilstand. Bij stabiele patiënten met een normale nierfunctie zou de kaliumuitscheiding waarschijnlijk snel verlopen.
De patiënt in dit rapport had een vertraagde stijging van de kaliumconcentratie op ziekenhuisdag 3. Dit fenomeen was waarschijnlijk te wijten aan een vertraagde absorptie van het preparaat met verlengde afgifte, hoewel herverdelingseffecten theoretisch mogelijk zijn. Lisinopril kan ook een rol hebben gespeeld, vanwege het effect ervan op de nierperfusie en -functie. Patiënten die een overdosis kaliumpreparaten met verlengde afgifte krijgen, moeten worden gecontroleerd op een vertraagd begin van hyperkaliëmie, en net als de patiënt in dit rapport kan hemodialyse noodzakelijk zijn.
De beperkingen van dit rapport zijn onder meer dat het moeilijk is aanbevelingen te doen op basis van een retrospectieve beoordeling van een geval. Conclusies over de langdurige periode van hypotensie zijn ook moeilijk te maken omdat er niet is getest op lisinopril en andere antihypertensiva.