De huidige schattingen suggereren dat maar liefst één op de zes personen in Noord-Amerika een chronische nierziekte heeft,1 een aandoening die in de loop van de tijd kan verergeren en de noodzaak van voortdurende controle aangeeft.Weten welke patiënt met een chronische nierziekte risico loopt op een nierziekte in het eindstadium of overlijden zou ons kunnen vertellen wie intensieve controle of interventie nodig heeft.

De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), de klassieke maat voor de nierfunctie, beschrijft de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt geklaard van een endogene of exogene marker die door de glomeruli wordt gefilterd. Rechtstreekse meting van de endogene klaring is moeilijk, omdat daarvoor urinemonsters moeten worden afgenomen en tegelijkertijd bloedmonsters moeten worden genomen waarin een endogene marker, zoals creatinine, wordt gemeten. Bij de themameting van de klaring van een exogene stof die intraveneus wordt toegediend, moet de stof in bloed- en urinemonsters worden gemeten nadat een steady-statelevel is bereikt, moet een verdwijncurve worden berekend uit seriële bloedmonsters nadat de stof is ingespoten, of moeten de bloed- en infusaatniveaus worden gemeten. De directe meting van de GFR is derhalve tijdrovend, arbeidsintensief en kostbaar.

Als alternatief zijn er verschillende methoden ontwikkeld voor het schatten van de GFR.2-5 Het National Kidney Disease Education Program heeft het gebruik van de geschatte GFR (eGFR) aanbevolen in plaats van het meten van serumcreatinine alleen. Tot voor kort waren de schattingsmethoden gebaseerd op serumcreatinine als graadmeter voor de nierfunctie. Omdat creatinine echter ook wordt beïnvloed door het dieet, de spiermassa of -afbraak en de secretie door de tubuli, is dit niet ideaal en zijn er verschillende schattingsvergelijkingen gebruikt. Onlangs is cystatine C, een niet-glycosyleerd eiwit dat bestaat uit 120 aminozuurresiduen en wordt gecodeerd door CST3, in opkomst als alternatieve marker.6 Cystatine C wordt door vrijwel alle cellen met een celkern gesynthetiseerd en met een vrijwel constante snelheid uitgescheiden. Gezien de grootte van 13 kDa wordt cystatine C vrij gefilterd door de glomeruli. In tegenstelling tot creatinine wordt cystatine C niet in de urine uitgescheiden, maar door de proximale tubulus gemetaboliseerd, zodat geen urinemonsters nodig zijn. Cystatine C is bijzonder nuttig voor het schatten van de nierfunctie wanneer de creatinineproductie variabel of onvoorspelbaar is. Bij sommige patiënten (bijv. patiënten met spieratrofie of chronische ziekte, ouderen, vrouwen of vegetariërs) kan de serumcreatininespiegel laag zijn, maar is de werkelijke GFR verminderd. Bij andere patiënten daarentegen kan de serumcreatininespiegel hoog zijn, maar is de werkelijke GFR normaal (b.v. bij patiënten van Afrikaanse afkomst, met een gespierde lichaamsbouw, of met een eiwitrijk dieet).

Twee belangrijke vorderingen hebben het begrip van cystatine C als biomarker voor nieraandoeningen verbeterd.7 Ten eerste bestaan er nu internationale laboratoriumreferentiestandaarden voor cystatine C, hetgeen van belang is wanneer meerdere laboratoria tests uitvoeren. Ten tweede heeft de Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) nauwkeurige GFR-bepalingsvergelijkingen ontwikkeld, met name de cystatine-C-vergelijking 2012 van de CKD-EPI en de CKD-EPI-creatinine-cystatine-C-vergelijking 2012. De ontwikkeling van deze vergelijkingen betekent een vooruitgang ten opzichte van de 2009 CKD-EPI creatinine vergelijking, die zelf nauwkeuriger is dan de vergelijking gebruikt in de Modification of Diet in Renal Disease studie, vooral bij verhoogde GFRs. Met dergelijke vergelijkingen is het nu mogelijk de classificatie en bruikbaarheid van vergelijkingen te vergelijken met elke methode voor de berekening van de eGFR.

In dit nummer van het Journal beschrijven Shlipak et al.8 een meta-analyse van individuele-patiëntgegevens uit 11 algemene-populatie studies en 5 studies met patiënten met chronische nierziekte om de huidige eGFR-technieken en hun associaties met sterftecijfers, sterfte door cardiovasculaire oorzaken, en nierziekte in het eindstadium te vergelijken. Hun resultaten suggereren dat de op cystatine C gebaseerde berekening van de eGFR enige voordelen biedt door 42% van de deelnemers aan het onderzoek met een op creatinine gebaseerde eGFR van 45 tot 59 ml per minuut per 1,73 m2 te herclassificeren, de meesten van hen in minder zorgwekkende staten van nierziekte. Een dergelijke herclassificatie bood een grotere nauwkeurigheid voor het voorspellen van het resultaat en zou ongetwijfeld de deelnemers geruststellen die werden herclassificeerd als deelnemers met minder ernstige of geen nierziekte. Slechts 14% van de deelnemers met een creatinine-gebaseerde eGFR van60 tot 89 ml per minuut per 1,73 m2 werden geclassificeerd als hebbende een ernstigere ziekte door de meting van cystatine C.

De deelnemers aan de door Shlipak et al. beoordeelde studies waren voornamelijk blank of zwart. De resultaten kunnen dus niet worden toegepast op Aziatische of Latijns-Amerikaanse patiënten, behalve door extrapolatie. Bovendien had slechts 9% van de patiënten in het studiecohort met chronische nierziekte diabetes, een belangrijke beperking van de studie. Bovendien is nog informatie nodig over het gebruik van cystatine C tijdens zwangerschap, na niertransplantatie, en bij pediatrische patiënten.

Om de resultaten van Shlipak et al. in de praktijk te integreren is toegang nodig tot laboratoria die routinematig cystatine C meten (in vergelijking met internationale standaarden) en de berekening van de op cystatine C gebaseerde eGFR met gebruikmaking van de 2012 CKD-EPI cystatine C-vergelijking. Richtlijnen voor de behandeling van chronische nieraandoeningen die zijn opgesteld door de werkgroep van de 2012 Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) van 2012 bevelen het gebruik aan van op cystatine C gebaseerde eGFR bij patiënten met nierfunctiebereiken waarbij de op creatinine gebaseerde eGFR een verminderde nauwkeurigheid heeft.9,10 De richtlijnen stellen de meting van cystatine C voor bij patiënten met een op creatinine gebaseerde eGFR van 45 tot 60 ml per minuut per 1,73m2 lichaamsoppervlakte, maar die geen andere manifestaties van chronische nierziekte hebben, zoals microalbuminurie. Het toegenomen gebruik van cystatine-Cevaluatie bij dergelijke patiënten, en de huidige bevindingen van Shlipak e.a., zullen klinische laboratoria er waarschijnlijk toe aanzetten deze biomarker voor de nieren te gaan gebruiken. Toekomstige studies zullen nodig zijn om de rol van cystatine C te bepalen bij patiënten met een creatinine-gebaseerde eGFR van 60 tot 74 ml per minuut per 1,73 m2 die geen andere manifestaties van chronische nierziekte hebben maar wel coëxistente ziekten, zoals diabetes, congestief hartfalen, of hypertensie.

Waarom is de techniek voor het bepalen van de eGFR van belang? In de studie van Shlipaket al., had 42% van de personen met een creatinine gebaseerde eGFR van 45 tot 59 ml per minuut per 1,73 m2 die een cystatine C gebaseerde eGFR hadden van meer dan 60 ml per minuut per 1,73 m2 een relatieve vermindering van 34% in het risico van overlijden door welke oorzaak dan ook, vergeleken met personen bij wie de eGFR niet werd geherclassificeerd.Dit is belangrijk omdat eerdere prognostische studies die zich richtten op sterfte meestal een groter aantal oudere deelnemers met chronische ziekten omvatten die de op creatinine gebaseerde eGFR minder betrouwbaar maken dan de op cystatine C gebaseerde eGFR.Daarom toont de studie van Shlipak et al. effectief aan dat de op cystatine C gebaseerde eGFR het beste middel biedt voor het voorspellen van sterftecijfers en eindstadium van nierziekten in diverse populaties.