Behandeling

De algemene principes van de behandeling van eetstoornissen zijn een interdisciplinaire aanpak. Idealiter zou het behandelteam moeten bestaan uit een arts, een psychiater, een diëtist en een therapeut. Educatie en betrokkenheid van het gezin en andere ondersteunende netwerken is van cruciaal belang. Consistentie in het behandelplan en het belonen van gedragsveranderingen is ook effectief gebleken. Cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en gezinstherapie zijn alle uitgeprobeerd en blijken effectief te zijn. Voor cognitieve gedragstherapie is echter het meeste bewijsmateriaal beschikbaar.1,2

Hier zullen we proberen om vooral het bewijsmateriaal voor farmacotherapie bij de behandeling van eetstoornissen te bespreken.

Anorexia nervosa. Ondanks de aanvankelijke belofte is van geen van de beschikbare geneesmiddelen aangetoond dat zij op zichzelf zeer effectief zijn bij de behandeling van anorexia nervosa. De APA-richtlijnen stellen dat psychotrope medicatie niet mag worden gebruikt als enige of primaire behandeling voor anorexia nervosa, maar ze kunnen worden overwogen voor het voorkomen van terugval bij patiënten met gewichtsherstel of voor de behandeling van depressie of obsessieve compulsieve stoornis.5

Er zijn weinig gecontroleerde trials, en de meeste hebben alleen werkzaamheid aangetoond voor de behandeling van comorbide stoornissen zoals depressie en obsessieve compulsieve stoornis.16 Er zijn beperkte aanwijzingen dat antidepressiva kunnen helpen om gewichtstoename te behouden bij succesvol behandelde patiënten.17 Anxiolytische medicatie kan nuttig zijn voor de maaltijd voor de anorexia patiënt die angst heeft voor het eten. Er zijn verschillende rapporten gepubliceerd waarin olanzapine (Zyprexa®, Eli Lilly) met succes werd gebruikt bij patiënten met ernstige anorexia nervosa voor het stimuleren van eetlust en gewichtstoename.

Bulimia nervosa. Boulimia nervosa heeft meer bewijs voor het gebruik van medicatie. Een aantal studies heeft de werkzaamheid van verschillende medicamenten bevestigd.

Fluoxetine. Het bewijs voor het gebruik van fluoxetine (Prozac®, Eli Lilly) bij de behandeling van boulimia nervosa komt in de vorm van verschillende case reports, systematische studies, en dubbelblinde, gerandomiseerde placebo gecontroleerde onderzoeken. In een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek van Halmi e.a. werden 382 patiënten willekeurig toegewezen aan fluoxetine of placebo in een dosis van 20 of 60 mg per dag gedurende acht weken.9,10 Behandeling met de lagere dosis fluoxetine leidde tot een afname van eetbuien en braken in vergelijking met placebo (respectievelijk 45 versus 33% en 29 versus 5%). Bij degenen die 60 mg fluoxetine kregen, was de verbetering zelfs nog groter, met een vermindering van 67% bij eetbuien en een vermindering van 56% bij braken.

Andere klassen van geneesmiddelen. Tricyclische antidepressiva, zoals desipramine (Norpramin®, Aventis), imipramine (Tofranil®, Ciba Geigy), en amitriptyline (Elavil®, Merck & Co.) blijken ook effectief te zijn.11-14 Monoamine oxidase remmers bleken ook effectiever dan placebo bij het verminderen van eetbuien en braken bij patiënten met boulimia nervosa. Ook buspiron (Buspar®, Bristol Myers Squibb) was effectief bij het verminderen van eetbuien en braken bij patiënten met boulimia nervosa. In studies met lithium werd echter geen effectiviteit gevonden bij de behandeling van boulimia nervosa.15,16

Het anticonvulsivum topiramaat (Topomax®, Ortho-McNeil Pharmaceutical), toegediend in een dosis van 25 tot 600 mg per dag in een gerandomiseerd onderzoek bij 61 patiënten (53 vrouwen, 8 mannen) met een eetbuienstoornis (geen boulimia nervosa) verminderde de eetbuienstfrequentie en het gewicht aanzienlijk in vergelijking met placebo (94 vs. 46% vermindering, 5,9 kg versus 1,2 kg gewichtsverlies, respectievelijk). Een groot percentage van de patiënten in zowel de topiramaat- als de placebogroep voltooide echter niet de volledige 14 weken behandeling.17

Ondansetron (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24mg/dag), een anti-emetisch geneesmiddel, zou ook eetbuien en zelfgeïnduceerd braken verminderen in een kleine placebogecontroleerde studie bij 29 patiënten met boulimia nervosa.18

Binge eating disorders. Verschillende soorten geneesmiddelen zijn effectief gebleken bij de behandeling van eetbuienstoornissen. Hiertoe behoren SSRI’s,19 anti-epileptica,17 en eetlustremmers.20 Van al deze medicijnen is topiramaat het meest veelbelovend.

Opname voor eetstoornissen. De Society for Adolescent Medicine heeft richtlijnen gepubliceerd voor opname in een ziekenhuis. Volgens hun richtlijnen rechtvaardigen een of meer van de volgende criteria een ziekenhuisopname:21

1. Zeer ernstige ondervoeding (gewicht minder dan 75 procent van het gemiddelde lichaamsgewicht voor leeftijd, geslacht en lengte)

2. Dehydratie

3. Electrolytstoornissen (hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypofosfatemie)

4. Cardiale hartritmestoornissen

5. Physiologische instabiliteit (ernstige bradycardie , hypotensie , hypothermie , orthostatische veranderingen in polsslag of bloeddruk )

6. Geremde groei en ontwikkeling

7. Falen van ambulante behandeling

8. Acute voedselweigering

9. Oncontroleerbare eetbuien en purgeren

10. Acute medische complicatie van ondervoeding (bijv.g., syncope, toevallen, hartfalen, pancreatitis, enz.)

11. Acute psychiatrische noodsituaties (bijv. suïcidale ideatie, acute psychose)

12. Comorbide diagnose die interfereert met de behandeling van eetstoornissen (bijv, ernstige depressie, obsessieve compulsieve stoornis, ernstige familiedisfunctie).

De door de APA gepubliceerde richtlijnen zijn vergelijkbaar, maar leggen de nadruk op psychiatrische en gedragsfactoren naast medische factoren.22

De keuze tussen medische of psychiatrische opname is gebaseerd op de beschikbare middelen, de medische toestand en de leeftijd van de patiënt. Of het nu een psychiatrische of een medische afdeling is, de ziekenhuisafdeling moet ervaring hebben met het behandelen van deze speciale populatie en moet richtlijnen en protocollen hebben opgesteld. Een zorgzaam en ervaren team bestaande uit een arts, een psychiater, verpleegkundigen, een diëtist en een therapeut zijn van groot belang voor een succesvolle behandeling van patiënten met een eetstoornis. De patiënt moet in het ziekenhuis blijven totdat zijn of haar lichamelijke toestand is gestabiliseerd, de geestelijke toestand is verbeterd en er een zorgplan is opgesteld. Helaas staat het zorgstelsel dit niet altijd toe. In één onderzoek werden de resultaten na opname in het ziekenhuis onderzocht en werd vastgesteld dat patiënten met een eetstoornis die in het ziekenhuis bleven totdat ze weer voldoende gewicht hadden (90-92% van het ideale lichaamsgewicht) een beter resultaat hadden in vergelijking met degenen die niet weer voldoende gewicht hadden.23 Deze bevindingen ondersteunen het argument voor een voldoende lange verblijfsduur in het ziekenhuis voor een succesvolle behandeling van eetstoornissen.